要重視高尿酸血癥對(duì)腎臟的損害

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院 那開憲

高尿酸血癥（HUA）指由于嘌呤代謝紊亂和尿酸代謝障礙導(dǎo)致血液尿酸水平升高，男性血尿酸濃度＞417μmol/L(7.0mg/dl)，女性血尿酸濃度＞357μmol/L(6.0mg/dl)，稱為高尿酸血癥。目前我國約有HUA患者1.2億(約占總?cè)丝诘?0%)，男性高發(fā)年齡為50～59歲，女性于絕經(jīng)后。國內(nèi)外大量流行病學(xué)和臨床研究顯示，HUA與高血壓、冠心病、動(dòng)脈粥樣硬化、心力衰竭、心肌梗死、腦中風(fēng)等眾多心血管疾病密切相關(guān)，甚至是獨(dú)立的危險(xiǎn)因素。近些年來研究表明，HUA對(duì)腎臟的危害不可忽視，可導(dǎo)致尿酸性腎病，腎結(jié)石甚至腎功能衰竭。因此認(rèn)為血尿酸是腎功能異常的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，其風(fēng)險(xiǎn)甚至高于尿蛋白量。

病例

秦某，42歲，某私企公關(guān)經(jīng)理，平素沒有高血壓、糖尿病、腎臟病史，也無心腦血管疾病及腎臟病家族史，身體一直很好。秦某平時(shí)工作十分忙碌，由于公關(guān)應(yīng)酬多，他幾乎不在家里吃飯，為了讓客戶們吃得滿意，高膽固醇、高尿酸飲食及煙酒是必不可少的。由于秦某近期感到十分乏力、困乏、沒有精神，也沒有什么食欲，因此來門診找筆者看病。筆者給他做檢查后，除貧血，面容、面部及下肢稍有浮腫外沒有特殊發(fā)現(xiàn)。于是筆者又給他做尿、血、便常規(guī)，生化檢測(cè)及腹部超聲檢查。尿常規(guī)示尿蛋白3加號(hào)，血紅蛋白低示中度貧血，血尿酸720μmol/L，血肌酐及尿素氮也異常增高，屬透析水平，低密度脂蛋白膽固醇、膽固醇及甘油三酯均升高，高密度脂蛋白膽固醇低屬混合型高脂血癥。筆者告訴他及其愛人，秦某目前屬尿毒癥，考慮其原因與患者長期高膽固醇、高尿酸飲食有關(guān)，導(dǎo)致高血脂癥、高尿酸血癥有關(guān)，需要透析治療。筆者立即與腎內(nèi)科聯(lián)系做血透析治療，經(jīng)過腎內(nèi)科短期（2個(gè)月）透析及其他相應(yīng)治療，秦某血肌酐、尿素氮血尿酸基本恢復(fù)正常，貧血也得以糾正，目前一直服用中藥治療。

高尿酸血癥對(duì)腎臟的損害

尿酸主要是在血管內(nèi)皮細(xì)胞生成，尿酸是嘌呤代謝的最終產(chǎn)物，嘌呤由細(xì)胞核的核酸分解代謝生成。體內(nèi)每天都有一定量的核酸分解生成尿酸（約700毫克），為內(nèi)源性尿酸，約占人體的80%，此外，外源性嘌呤代謝生成的尿酸約占20%。血尿酸的平衡取決于嘌呤的吸收和生成與分解和排泄。一旦嘌呤的吸收和生成過多或分解和排泄受阻，血尿酸隨即升高導(dǎo)致高尿酸血癥。尿酸升高可增加氧化應(yīng)激，使NO合成酶活性降低，氧自由基、脂質(zhì)過氧化反應(yīng)增強(qiáng)，此反應(yīng)在高血壓冠心病的發(fā)生中起著重要作用。長期持續(xù)的高尿酸血癥，可以使尿酸在腎組織沉積、導(dǎo)致腎損害，稱為尿酸性腎病。

近年來高尿酸血癥對(duì)腎功能的影響研究表明：在原來就存在的慢性腎臟疾病時(shí)發(fā)生高尿酸血癥，并伴有高血壓、動(dòng)脈硬化、糖尿病、高脂血癥者，極易出現(xiàn)進(jìn)行加重的腎功能惡化。常見的尿酸性腎病有：慢性尿酸腎?。ㄒ卜Q為痛風(fēng)性腎病、尿酸鹽腎病、痛風(fēng)性間質(zhì)腎炎）、急性尿酸腎病、尿酸性腎結(jié)石。低嘌呤飲食是尿酸性腎病的基礎(chǔ)治療。低嘌呤飲食：控制蛋白攝入（特別要避免豆類食品、動(dòng)物內(nèi)臟、海鮮），多吃新蔬菜、水果；避免酒精飲料（特別要避免飲用啤酒）。堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)，控制體重，積極控制與高尿酸血癥相關(guān)的心血管危險(xiǎn)因素如高血脂癥、高血壓、高血糖、肥胖和吸煙，應(yīng)作為高尿酸血癥治療的重要組成部分。

目前對(duì)慢性尿酸腎病的認(rèn)識(shí)

流行病學(xué)研究表明，約90%的痛風(fēng)患者伴有緩慢進(jìn)展的腎臟病，但這種腎病和痛風(fēng)的嚴(yán)重程度無平行關(guān)系。由于長期高尿酸血癥尿酸結(jié)晶沉積于腎間質(zhì)，致腎間質(zhì)損傷，激活腎素-血管緊張素系統(tǒng)，促使腎小球入球小動(dòng)脈管壁平滑肌增殖及其管腔狹窄，導(dǎo)致腎小球及腎小球后循環(huán)缺血，腎間質(zhì)內(nèi)尿酸鹽的沉積導(dǎo)致局部炎性反應(yīng)，引起慢性間質(zhì)性腎炎，嚴(yán)重者可發(fā)生腎間質(zhì)纖維化，最終導(dǎo)致尿酸性腎病。臨床表現(xiàn)有輕微腰痛、浮腫、高血壓等癥狀；尿液呈酸性，伴輕度至中度蛋白尿，部分尿液伴膿尿或菌尿，如果伴結(jié)石者常有血尿；早期可有間歇性蛋白尿、夜尿增多、尿濃縮功能減退或腎小球?yàn)V過率下降，晚期可因腎小球受累出現(xiàn)水腫、高血壓、血尿素氮和肌酐升高等腎功能不全表現(xiàn)。對(duì)慢性尿酸腎病的治療關(guān)鍵在于對(duì)高尿酸血癥做到早發(fā)現(xiàn)、早治療，這是預(yù)防其進(jìn)展為慢性尿酸腎病的有效措施，可以達(dá)到事半功倍的效果。對(duì)于已進(jìn)展為慢性尿酸腎病甚至發(fā)展為終末期腎病的患者，不僅要采取降尿酸治療，還要對(duì)腎病尤其是終末期腎病采取綜合性治療如降壓、調(diào)脂、維持鈣磷平衡、防治貧血等綜合治療，治療過程中要依據(jù)患者腎功能情況隨時(shí)調(diào)整藥物，必要時(shí)行透析治療。

目前對(duì)急性尿酸腎病的認(rèn)識(shí)

急性尿酸腎病系由于血中尿酸的過度產(chǎn)生及（或）過度分泌所致，常見于淋巴瘤、骨髓增殖性疾病的自然病程中，亦見于化療、放療的腫瘤患者。大量細(xì)胞破壞，核酸分解代謝亢進(jìn)，使血尿酸快速增高；高乳酸血癥，競(jìng)爭(zhēng)抑制尿酸的排泄：如酒精中毒、妊娠毒血癥、糖原沉積病、劇烈運(yùn)動(dòng)等，均產(chǎn)生大量乳酸，競(jìng)爭(zhēng)抑制了尿酸的排泄，故使血尿酸急劇增高；其他如失水、酸中毒，以及某些藥物長時(shí)間應(yīng)用可導(dǎo)致血尿酸增高，如利尿劑、胰島素、糖皮質(zhì)激素、鈣離子拮抗劑和β受體阻滯劑等都阻止尿酸排泄。臨床特點(diǎn)：因短時(shí)間內(nèi)血尿酸濃度迅速增高，大量尿酸在腎小管內(nèi)沉積，可發(fā)生阻塞性腎病故尿中有多形結(jié)晶、血尿、白細(xì)胞尿，但尿酸/尿肌酐＞1。最終出現(xiàn)少尿、無尿，急性腎功衰竭。對(duì)于急性尿酸腎病治療關(guān)鍵要采取預(yù)防為主的治療策略。對(duì)于白細(xì)胞及惡化程度較高的腫瘤患者，在進(jìn)行化療過程中，要在急劇升高的高尿酸發(fā)生前給予充分水化及別嘌呤醇治療，以防止急性尿酸腎病發(fā)生。一旦發(fā)生急性尿酸腎病，應(yīng)立即給予大量輸液水化，同時(shí)給予袢利尿劑沖刷阻塞的腎小管，并連用別嘌呤醇以減少尿酸進(jìn)一步產(chǎn)生。以往認(rèn)為在急性尿酸腎病治療過程中應(yīng)應(yīng)用碳酸氫鈉堿化尿液，目前認(rèn)為急性尿酸腎病多數(shù)患者發(fā)生少尿、無尿，應(yīng)用碳酸氫鈉對(duì)于堿化尿液作用不大。經(jīng)以上處理后仍少尿或無尿，應(yīng)盡快進(jìn)行透析治療。急性尿酸腎病患者如果經(jīng)過積極及時(shí)有效治療，一般來講其預(yù)后良好。秦某就是典型案例。

目前對(duì)尿酸性腎結(jié)石的認(rèn)識(shí)

較高的血尿酸水平以及持續(xù)性酸性尿是形成尿酸性腎結(jié)石的基礎(chǔ)。在不同的pH環(huán)境中，尿酸的溶解度差別較大。當(dāng)持續(xù)性酸性尿時(shí)，尿酸溶解度較低，即便尿酸排泄水平在正常范圍內(nèi)，尿酸的濃度也很容易超過其溶解度而形成結(jié)晶沉淀，往往并發(fā)泌尿系統(tǒng)尿酸結(jié)石，占泌尿系結(jié)石的10%～20%，痛風(fēng)患者腎結(jié)石發(fā)生率可達(dá)35%，而無痛性高尿酸血癥的腎結(jié)石發(fā)生率亦達(dá)20%。腎結(jié)石的發(fā)生率隨血尿酸鹽濃度的增高、尿酸排出量的增多而增加。當(dāng)血尿酸鹽＞713.5μmol/L（12mg/dl）或24h尿酸排出＞65480μmol/L（1100mg/dl）時(shí)，半數(shù)患者有腎結(jié)石。多見于40歲以上男性，結(jié)石通常比較小，光滑易碎，X線可透過，僅用造影劑才能攝影發(fā)現(xiàn)。

治療：由于尿酸在尿中的超飽和濃度和尿液的酸性是形成尿酸結(jié)石的主要因素，故治療上應(yīng)多飲水，使尿量在2000ml/日以上，以降低尿中尿酸的濃度?？诜妓釟溻c堿化尿液有利于尿酸鹽晶體溶解和從尿液排出。將尿pH維持在6.2～6.9范圍最為適宜?？诜e嘌呤醇減少尿酸的生成。在臨床實(shí)踐過程中我們發(fā)現(xiàn)，有的醫(yī)生喜歡應(yīng)用苯溴馬隆以減少尿酸的產(chǎn)生，苯溴馬隆是促進(jìn)尿酸排泄的藥物，對(duì)于已經(jīng)存在尿酸性腎結(jié)石患者，應(yīng)用苯溴馬隆可以增加腎小管中尿酸的濃度，從而進(jìn)一步增加尿酸性腎結(jié)石形成的風(fēng)險(xiǎn)。服用別嘌呤醇，成人初始劑量一次50mg，一日1～2次，每周可遞增50～100mg，至一日200～300mg，分2～3次服，一日最大量不得大于600mg。如果Ccr＜60ml/min，別嘌呤醇推薦劑量為50mg～100mg/日，當(dāng)Ccr＜15ml/min禁用別嘌呤醇。別嘌呤醇常見的不良反應(yīng)為過敏，重度過敏者（遲發(fā)性血管炎，剝脫性皮炎）常致死，禁用。腎功能不全增加重度過敏的發(fā)生危險(xiǎn)，用時(shí)應(yīng)注意監(jiān)測(cè)。服用期間定期查肝腎功能、血常規(guī)，肝腎功能和血細(xì)胞進(jìn)行性下降停用。嚴(yán)重肝功能不全和明顯血細(xì)胞低下者禁用。