物理治療致宮頸高級別上皮內(nèi)瘤變診療困難1例報(bào)告

(臨沂市婦女兒童醫(yī)院，山東 臨沂 276000)

宮頸柱狀上皮移位是宮頸的一種正常的生理狀態(tài)，多見于青春期、生育年齡婦女雌激素分泌旺盛者、口服避孕藥或妊娠期，由于雌激素的作用，鱗柱交接外移，子宮頸局部呈糜爛樣改變，稱為“宮頸糜爛”。此外，子宮頸上皮內(nèi)瘤變(Cervical intraepithelial neoplasia，CIN)及早期的宮頸癌也可以使子宮頸呈糜爛樣外觀。由于醫(yī)學(xué)發(fā)展的局限性，宮頸柱狀上皮移位被視為一種病理狀態(tài)而采用物理治療曾經(jīng)被廣為實(shí)施，從而造成轉(zhuǎn)化區(qū)上移使宮頸癌前病變的檢出率降低，容易導(dǎo)致漏診，現(xiàn)報(bào)道1例如下。

1 臨床資料

患者，46歲，孕3產(chǎn)1，2013年4月及2014年6月宮頸篩查均為TCT正常/HC2+，于2014年6月24日就診?；颊呒韧陆?jīng)規(guī)律，4-5/28-30，末次月經(jīng)2014年6月10日；安全套+安全期避孕，無性生活出血史。11年前因“宮頸重度糜爛”行微波治療，術(shù)前未行宮頸篩查，術(shù)后2月復(fù)查示“宮頸光滑”。術(shù)后10年間，宮頸篩查情況不詳。本次就診中行陰道鏡檢查，擬診：物理治療后宮頸，不滿意，宮頸外口及陰道壁、外陰被覆上皮未見異常。建議行宮頸活檢+頸管診刮術(shù)(ECC)，患者拒絕，要求行藥物治療復(fù)查，給予干擾素80萬U，每日1次，陰道局部應(yīng)用，共10 d，重復(fù)3個(gè)周期，期間終止性生活4個(gè)月，于2014年10月來院復(fù)查，再次行宮頸篩查示：TCT LSIL/HC2+。因患者持續(xù)的TCT及HPV異常，建議行診斷性LEEP術(shù)，患者暫未同意。2015年2月10日再次來院就診，訴接受診斷性LEEP術(shù)，完善各項(xiàng)術(shù)前查體后于2015年2月12日在局麻下行診斷性LEEP術(shù)，切除組織長度1.5 cm，厚度1.0 cm，術(shù)后病理結(jié)果示：HSIL(CIN3)累腺，基底HSIL(CIN3)累腺，切緣未查見瘤變細(xì)胞。2015年7月復(fù)查：TCT正常/HC2+；陰道鏡檢查：LEEP術(shù)后宮頸，宮頸外口及陰道壁、外陰被覆上皮未見異常。因患者LEEP術(shù)后病理結(jié)果基底查見CIN3累腺，建議行ECC檢查排除宮頸管病變，患者拒絕，要求藥物治療復(fù)查，再次應(yīng)用干擾素3個(gè)周期，于2016年2月返院復(fù)查，結(jié)果依舊是TCT正常/HC2+，遂行ECC檢查，病理結(jié)果示：HSIL(CIN2)。建議再次手術(shù)治療，于2016年6月行CKC術(shù)，術(shù)后病理：宮頸慢炎，部分細(xì)胞空泡變性。2016年10月再次復(fù)查TCT正常，陰道鏡檢查未見異常。2016年12月及2017年6月連續(xù)兩次復(fù)查，均TCT正常/HC2+，考慮依舊存在宮頸管病變的可能，遂于2017年6月再次行ECC檢查，病理結(jié)果：HSIL(CIN3)。建議行全子宮切除術(shù)，患者考慮2個(gè)月后，于2017年8月行腹腔鏡下全子宮切除+雙側(cè)輸卵管切除術(shù)，術(shù)后病理：宮頸慢性炎癥，局灶HSIL(CIN3)；術(shù)后半年復(fù)查，TCT及HC2雙陰性，隨訪至今，TCT及HPV檢查均未見異常。

2 討論

宮頸癌是一種感染性疾病，是由高危型的HPV病毒持續(xù)感染造成的。HPV病毒是一類無包膜的小型DNA病毒，目前已克隆鑒定的HPV亞型超過100種，其中約40種與生殖道感染有關(guān)，根據(jù)病毒致癌危險(xiǎn)性的大小將其分為低危型和高危型兩大類，低危型主要引起下生殖道的良性疣，高危型主要導(dǎo)致高級別CIN而與宮頸癌的發(fā)生密切相關(guān)[1]。CIN分為低級別病變和高級別病變兩大類，常發(fā)生于25～35歲的婦女[2]，大部分的低級別病變可以自然消退，而高級別的CIN可能發(fā)展為浸潤癌，被稱為癌前病變。因此，積極治療宮頸癌前病變，是預(yù)防宮頸浸潤癌的有效手段。

宮頸糜爛與CIN及早期的宮頸癌都可以使子宮頸呈糜爛樣外觀。因此，及時(shí)進(jìn)行宮頸篩查，并對篩查有異常者行陰道鏡檢查，必要時(shí)行宮頸活檢排除CIN或?qū)m頸癌[3]。本例患者因“宮頸重度糜爛”在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行微波治療，而術(shù)前未行宮頸篩查，患者術(shù)前是否已經(jīng)感染HPV或者是否已經(jīng)是CIN已經(jīng)無從考證；另外，物理治療后宮頸的轉(zhuǎn)化區(qū)會發(fā)生破壞，周邊的鱗狀上皮直接長入柱狀上皮與其基底膜之間，直至柱狀上皮完全脫落而被鱗狀上皮替代，從而造成轉(zhuǎn)化區(qū)的上移，病灶因此位于宮頸管內(nèi)，造成陰道鏡檢查無法發(fā)現(xiàn)病變，容易造成誤診。

本例患者46歲，自2013年起持續(xù)的高危型HPV陽性，同時(shí)TCT檢查正?；蛘咻p度異常(ASCUS或LSIL)，本身就存在CIN2及以上病變的高風(fēng)險(xiǎn)?；颊唠m然TCT正?；騼H輕度異常，但是TCT的檢測方法對標(biāo)本要求嚴(yán)格，取材是否合格，制片、閱片醫(yī)生的技術(shù)水平都可以影響結(jié)果的判讀。在基層醫(yī)院，尤其是缺乏專業(yè)細(xì)胞病理學(xué)醫(yī)生的地區(qū)，TCT結(jié)果的準(zhǔn)確率尚有待商榷，而HPV檢測(HC2的檢測方法)具有快速性、客觀性、重復(fù)性、精確性的優(yōu)勢，其陰性預(yù)測值為99%，在全球許多國家采用此項(xiàng)技術(shù)進(jìn)行宮頸癌的早期篩查。因此，對于高危型HPV持續(xù)陽性，即使細(xì)胞學(xué)正常或輕度異常也應(yīng)及時(shí)行宮頸活檢或診斷性LEEP術(shù)以確診是否存在CIN。

該例患者歷經(jīng)2次手術(shù)后依舊存在病變，說明病變存在于宮頸管深部。因此，對于有物理治療病史且宮頸篩查結(jié)果異常的患者應(yīng)適當(dāng)放寬宮頸活檢和/或ECC以及診斷性LEEP的指征，旨在于發(fā)現(xiàn)宮頸管內(nèi)隱藏的病變。本患者既存在持續(xù)的HPV陽性，又有宮頸的物理治療史，且患者46歲，無生育要求，及早行宮頸診斷性LEEP術(shù)是正確的。