法絡(luò)四聯(lián)癥術(shù)后的護(hù)理體會(huì)

鄭州市第七人民醫(yī)院（450000）陳艷麗

法洛四聯(lián)癥是可以手術(shù)根治的，但由于術(shù)前肺血減少，術(shù)后肺動(dòng)脈狹窄得以矯治，肺血增加，加之體外循環(huán)的影響，故容易發(fā)生低心排出量綜合征、灌注肺和急性腎衰竭(ARF)等并發(fā)癥，因此加強(qiáng)術(shù)后重癥監(jiān)護(hù)至關(guān)重要。現(xiàn)總結(jié)我科2015年3月～2016年3月收治的15例TOF患者術(shù)后重癥監(jiān)護(hù)的體會(huì)，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組15例中，男9例，女6例。年齡3.3月～7.8歲。平均體重8.5kg。合并房間隔缺損5例，動(dòng)脈導(dǎo)管未閉2例，主要癥狀為不同程度的口唇及四肢末梢紫紺，杵狀指(趾)，活動(dòng)后喜蹲踞，胸骨左緣3、4肋間均可聞及收縮期雜音，全組均有不同程度的肺動(dòng)脈聽(tīng)診區(qū)第二心音減弱，均無(wú)缺氧發(fā)作史。

1.2 手術(shù)方法 在體外循環(huán)中低溫低流量下對(duì)15例患兒行TOF根治術(shù)，術(shù)后均行重癥監(jiān)護(hù)治療。

2 結(jié)果

術(shù)后所有患兒紫紺消失，經(jīng)皮血氧飽和度達(dá)到92%以上。全組手術(shù)成功14例，死亡1例，重癥監(jiān)護(hù)期間并發(fā)低心排出量綜合征4例，急性腎衰竭4例。平均重癥監(jiān)護(hù)(2.4±0.5)天，呼吸機(jī)平均使用(1.5±0.4)h。多巴胺平均使用劑量為(5±2.2)μg·kg-1·h-1，平均使用(22±5.3)h。腎上腺素平均使用劑量為(0.05±0.02)μg·kg-1·h-1，平均使用(15±2.3)h。經(jīng)加強(qiáng)重癥監(jiān)護(hù)及治療，14例康復(fù)出院，1例死于心功能衰竭。

3 護(hù)理

3.1 循環(huán)系統(tǒng)的監(jiān)護(hù) 術(shù)后返回CSICU予以多功能監(jiān)護(hù)儀持續(xù)床旁監(jiān)測(cè)心率、心律、有創(chuàng)血壓、經(jīng)皮血氧飽和度、中心靜脈壓，左心房壓及四肢末梢情況，維持心率在120～150次/min，必要時(shí)平均心率可高達(dá)180～200次/min。平均動(dòng)脈收縮壓50～80mmHg，中心靜脈壓6～12cmH2O[1]。術(shù)后嚴(yán)格控制液體的攝入量，所有液體均用微量泵，并在注射器上標(biāo)明藥名、配制濃度、日期、時(shí)間，為確保藥物不間斷地準(zhǔn)確輸入，以泵對(duì)泵換藥。術(shù)后用多巴酚丁胺3～5ug/(kg·min)，改善心功能，必要時(shí)遵醫(yī)囑可輔助腎上腺素0.05～0.1ug/(kg·min)經(jīng)中心靜脈導(dǎo)管泵入維持循環(huán)。

TOF患兒由于術(shù)前右心室肥厚及肺動(dòng)脈發(fā)育不良，故應(yīng)使中心靜脈壓維持稍高水平以增加右心室前負(fù)荷，從而通過(guò)異長(zhǎng)調(diào)節(jié)，使右心室肌小節(jié)達(dá)到最適初長(zhǎng)度，提高心排出量，一般應(yīng)維持在4～8cmH2O左右，并要做好記錄。術(shù)后應(yīng)根據(jù)血壓、中心靜脈壓、左房壓及血細(xì)胞比容等情況,為輸液、輸血及用藥提供依據(jù)[2]。

3.2 加強(qiáng)呼吸系統(tǒng)監(jiān)測(cè)與護(hù)理 術(shù)后均用小兒呼吸機(jī)輔助支持來(lái)維持有效的氣體交換，減少呼吸肌做功。在設(shè)定呼吸機(jī)參數(shù)時(shí)，一般常規(guī)設(shè)定3～5cmH2O的呼氣末正壓，進(jìn)行正壓通氣，這樣可使小氣道和肺泡在呼氣末保持開(kāi)放，此外還可以減少肺內(nèi)滲出，增加氧的彌散，改善通氣?；颊叻抵匕Y監(jiān)護(hù)室常規(guī)查血?dú)夥治?，并根?jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果隨時(shí)調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)。

3.3 加強(qiáng)神經(jīng)系統(tǒng)監(jiān)護(hù) TOF患兒由于長(zhǎng)期處于缺氧狀態(tài)，加之術(shù)中低流量灌注導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生，因此加強(qiáng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)監(jiān)護(hù)，及時(shí)處理神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥是十分必要的。中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥常表現(xiàn)為抽搐、煩躁、嗜睡、昏迷等。本組有2例發(fā)生此并發(fā)癥，1例表現(xiàn)為抽搐，1例表現(xiàn)為煩躁不安，經(jīng)排除其他系統(tǒng)疾患后均及時(shí)給予冰帽降溫、鎮(zhèn)靜、降顱壓、呼吸機(jī)輔助呼吸等處理，都得以順利康復(fù)。

3.4 預(yù)防和及時(shí)治療腎臟并發(fā)癥 TOF患兒腎臟處于相對(duì)缺血缺氧狀態(tài)，故RAAS系統(tǒng)相對(duì)激活，腎血管的收縮。手術(shù)中和手術(shù)后的循環(huán)不穩(wěn)定會(huì)導(dǎo)致血液的重新分配以滿足心腦血供，導(dǎo)致腎臟缺血。TOF患者血紅蛋白較高，紅細(xì)胞變形能力較差，故術(shù)中紅細(xì)胞破壞較其他心臟病嚴(yán)重，因此術(shù)后此類患者并發(fā)急性ARF的可能性相對(duì)較大。針對(duì)這種情況應(yīng)加強(qiáng)重癥監(jiān)護(hù)期間對(duì)尿色、尿量的監(jiān)測(cè)；若尿量少于0.5ml·kg-1·h-1且血壓較低，應(yīng)加強(qiáng)利尿，提高血壓。如發(fā)現(xiàn)血紅蛋白尿，應(yīng)及時(shí)給予堿化尿液、利尿處理。

TOF患兒由于其特異性的病理生理改變，術(shù)后易于并發(fā)呼吸循環(huán)紊亂，并導(dǎo)致其他系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生，直接關(guān)系到預(yù)后；故術(shù)后早期加強(qiáng)監(jiān)護(hù)可以及早發(fā)現(xiàn)處理這些并發(fā)癥，從而提高手術(shù)成功率，降低圍手術(shù)期病死率。