國內(nèi)首批使用酶替代療法的嬰兒型龐貝病1例護(hù)理

吳怡蓓，謝君圓，孫霽雯

（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬上海兒童醫(yī)學(xué)中心，上海 200127）

龐貝病 （Pompe disease）也稱為糖原貯積病Ⅱ型（glycogen storage disease typeⅡ，GSD Ⅱ） 或酸性 α-葡糖苷酶缺乏癥（acid-α-glucosidase deficiency）。 病因是由于酸性 α-葡糖苷酶（acid-α-glucosidase，GAA）基因突變，溶酶體內(nèi)GAA活性缺乏或顯著降低，糖原不能被降解而沉積在骨骼肌、心肌和平滑肌等細(xì)胞的溶酶體內(nèi)，導(dǎo)致溶酶體腫脹、細(xì)胞破壞及臟器功能損害，并引起的一系列臨床表現(xiàn)［1-2］。嬰兒型龐貝病一般于1歲內(nèi)起病，主要累及骨骼肌和心肌。典型患兒于新生兒期至出生后3個(gè)月內(nèi)起病，表現(xiàn)為四肢松軟、運(yùn)動(dòng)發(fā)育遲緩、喂養(yǎng)及吞咽困難，體格檢查示肌張力低下、心臟擴(kuò)大、肝臟腫大，心臟超聲顯示心肌肥厚，常伴有體重不增、反復(fù)吸入性肺炎、呼吸道感染、胃食管反流、胃排空延遲等，亦可見眼瞼下垂或斜視［3-4］。嬰兒型龐貝病病情進(jìn)展迅速，未經(jīng)治療的患兒常于1歲前死于心力衰竭及呼吸衰竭［5-6］。嬰兒型龐貝病患兒一旦確診，應(yīng)盡早開始酶替代療法（enzyme replacement therapy，ERT），該治療可延長患兒生存期、改善運(yùn)動(dòng)發(fā)育和心臟功能［7-8］。2017年5月—2018年4月，上海兒童醫(yī)學(xué)中心確診的45例嬰兒型龐貝病患兒中，44例患兒因未使用ERT治療，存活時(shí)間中位數(shù)僅為8.3個(gè)月［9-10］。2017年8月，醫(yī)院在國內(nèi)首次正式為1例嬰兒型龐貝病患兒使用阿糖苷酶α進(jìn)行ERT，經(jīng)過8次治療，該患兒病情穩(wěn)定，現(xiàn)在持續(xù)隨訪中。

1 臨床資料

患兒，女，首次入院時(shí)8月齡、體質(zhì)量7.5 kg。出生4個(gè)月在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院心超檢查發(fā)現(xiàn)“心肌肥厚、伴肌力下降”。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院擬診“肥厚型心肌病、遺傳代謝病、神經(jīng)肌肉病、線粒體病”。2017年5—7月，患兒基因檢測結(jié)果：父母為GAA基因雜合、患兒為隱性純合，酶原學(xué)檢驗(yàn)結(jié)果：白細(xì)胞中α-葡糖苷酶濃度低于正常值、β-半乳糖苷酶含量正常，心超示：心肌肥厚、心包積液、左心室流出道梗阻。2017年8月7日，患兒因四肢肌力降低、乏力、喂養(yǎng)稍差、尚可抬頭、呼吸淺促、無發(fā)紺、無水腫表現(xiàn)，擬“糖原貯積?、蛐?、龐貝病”收治入院。入院后予以每2周進(jìn)行1次ERT治療，并根據(jù)用藥反應(yīng)進(jìn)行藥物調(diào)整。至2018年4月，該患兒共進(jìn)行了8次ERT治療，現(xiàn)患兒左心室功能指數(shù)逐漸改善，左室后壁厚度逐漸降低，營養(yǎng)狀況得到改善，運(yùn)動(dòng)發(fā)育在療程中亦逐漸提高。

2 護(hù)理

2.1 心肌損害及心功能不全的評估及護(hù)理 心肌損害是嬰兒型GSDⅡ的特異性表現(xiàn)，而心力衰竭是其常見死因之一，故評估患兒目前的心功能狀態(tài)對于了解疾病的進(jìn)展及預(yù)后判斷顯得尤為重要。Ross［11］在心功能分級(jí)的基礎(chǔ)上，制訂了Ross評分法，后經(jīng)Later等［12］修改為適用于0～14歲患兒的改良Ross評分法。該評分方法以出汗、呼吸頻率、呼吸形式、心率、肝臟大小作為評分指標(biāo)，總分12分，0～2分為無心力衰竭、3～6分為輕度心力衰竭、7～9分為中度心力衰竭、10～12分為重度心力衰竭。該患兒首次入院時(shí)改良Ross評分為4分，屬于輕度心力衰竭，還表現(xiàn)為喂養(yǎng)困難、奶瓶喂養(yǎng)時(shí)吃吃停停、吃奶后大汗淋漓伴手足濕冷。針對此，采取的護(hù)理措施包括：①抬高床頭15～30°，致使膈肌下降以促進(jìn)肺部能夠最大限度地膨脹；②根據(jù)患兒耐受情況予以少量頻繁的喂養(yǎng)，增加熱量攝入，補(bǔ)償喂養(yǎng)過程中的疲勞，提高心功能不全的代謝率，營養(yǎng)科會(huì)診后建議給予患兒高熱量、整蛋白配方奶，指導(dǎo)患兒家屬每3小時(shí)喂養(yǎng)1次；③護(hù)理操作集中，讓患兒得到充分的休息；④通過皮膚溫度、出汗程度、尿量等外周循環(huán)表現(xiàn)判斷其外周灌注程度，識(shí)別心力衰竭惡化的早期征象；⑤遵醫(yī)囑給予2 L/min氧氣吸入，評估和記錄患兒的治療反應(yīng)；⑥落實(shí)心功能不全的藥物護(hù)理，該患兒第1、2次療程時(shí)服用酒石酸美托洛爾片減少血容量波動(dòng)，服藥前后護(hù)士應(yīng)聽診心率，注意服藥后有無心動(dòng)過緩；第3次入院后服用卡托普利片減輕心臟后負(fù)荷，服藥后護(hù)士囑患兒床邊活動(dòng)，避免直立性低血壓的發(fā)生；8個(gè)療程中，患兒每日均靜脈注射營養(yǎng)心肌藥物。經(jīng)上述護(hù)理后，患兒在第3～7個(gè)療程時(shí)改良Ross評分從4分降為2分；第8個(gè)療程時(shí)，改良Ross評分為1分，期間未復(fù)發(fā)心力衰竭。

2.2 骨骼肌功能的評估及護(hù)理 骨骼肌損害是嬰兒型GSDⅡ的另一種特異性表現(xiàn)，骨骼肌分布于四肢、頸、肩、胸、腰、背、喉咽部、眼球外及面部等，故疾病累及到不同部位的骨骼肌所呈現(xiàn)出的臨床表現(xiàn)也不同。患兒第1次入院時(shí)實(shí)際月齡為8.6個(gè)月，兒童保健科運(yùn)用 Gesell發(fā)育量表［13］（Gesell Developmental Scale,GDS）評估患兒的發(fā)育情況，結(jié)果顯示：粗動(dòng)作的發(fā)育商數(shù)為65（相當(dāng)于5.6月齡）、動(dòng)作能的發(fā)育商數(shù)細(xì)動(dòng)作為76（相當(dāng)于6.5月齡）、應(yīng)物能的發(fā)育商數(shù)為85（相當(dāng)于7.3月齡）、言語能的發(fā)育商數(shù)為65（相當(dāng)于5.6月齡）、應(yīng)人能的發(fā)育商數(shù)為73（相當(dāng)于6.3月齡），提示該患兒神經(jīng)運(yùn)動(dòng)發(fā)育功能明顯落后于同齡兒。此外，護(hù)士采用醫(yī)院統(tǒng)一制訂的嬰幼兒生長發(fā)育篩查評估量表對患兒進(jìn)行評估，針對8月齡患兒的評估項(xiàng)目共5個(gè)，滿分為21分，1～2分為疑似、＞3分為異常，該患兒得分為7分，判定為生長發(fā)育異常。針對此，采取的護(hù)理措施如下：①協(xié)助患兒確立實(shí)際的、可測量的目標(biāo)，如以爬行距離為測算單位，初步設(shè)定能利用上肢往前爬行2 m，循序漸進(jìn)增加；②在日常生活中對每個(gè)動(dòng)作（坐穩(wěn)、爬行、站立）給予逐步指導(dǎo)，指導(dǎo)患兒重復(fù)練習(xí)每個(gè)動(dòng)作；③鼓勵(lì)患兒獨(dú)立活動(dòng)，給予正面強(qiáng)化，如在有進(jìn)步時(shí)給予獎(jiǎng)勵(lì)；④患兒在床上活動(dòng)時(shí)，拉起床欄，減少床上物品堆放；⑤外出檢查時(shí)由專人陪護(hù)，準(zhǔn)備好轉(zhuǎn)運(yùn)設(shè)備；⑥轉(zhuǎn)介兒?？茣?huì)診。經(jīng)過以上護(hù)理，患兒9、10月齡評估評分為1分，屬于疑似生長發(fā)育異常。11月齡時(shí)因患兒不能模仿發(fā)音評分1分，屬于疑似生長發(fā)育異常。12月齡時(shí)因患兒可以揮手歡迎，會(huì)疊穩(wěn)積木，但仍不可以攙扶下走路，評分1分，屬于疑似生長發(fā)育異常。

2.3 營養(yǎng)狀態(tài)的評估及護(hù)理 患兒由于骨骼肌受累，可導(dǎo)致吞咽功能減退，引發(fā)喂養(yǎng)困難和體質(zhì)量不增，從而影響患兒整體的營養(yǎng)狀態(tài)。營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)常導(dǎo)致住院時(shí)間延長，因此，盡早給予營養(yǎng)支持干預(yù)能有效節(jié)約醫(yī)療資源［14］。研究采用兒科營養(yǎng)不良評估篩查工具［15］（Screening Tool for the Assessment of Malnutrition in Pediatrics，STAMP）對患兒進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的評估，該工具包括臨床診斷、營養(yǎng)攝入和人體測量學(xué)指標(biāo)3個(gè)部分。每個(gè)部分得分在0～3分，總分值為0～9分，得分<4分為營養(yǎng)低風(fēng)險(xiǎn)，得分≥4分為營養(yǎng)高風(fēng)險(xiǎn)［15］。該患兒入院時(shí)的STAMP評分為4分，屬于營養(yǎng)高風(fēng)險(xiǎn)的患兒。針對該患兒的營養(yǎng)高風(fēng)險(xiǎn)，制訂了如下護(hù)理措施：①8月齡嬰兒每天的母乳量應(yīng)不低于600 mL，且7～9月齡屬于輔食添加的開始期［16］，因患兒母親母乳量不充足，故建議給予患兒混合喂養(yǎng)，考慮到該患兒存在骨骼肌肉的損害，評估吞咽功能后于9月齡起增加輔食，先添加富鐵的高能量食物，逐漸增加食物種類，但避免顆粒狀的物質(zhì)，以免引起誤吸或嗆咳；②為防止喂養(yǎng)時(shí)哭吵引起的能量消耗，喂養(yǎng)時(shí)需配合患兒的睡眠-覺醒周期，在喂養(yǎng)前患兒需要足夠的休息，在患兒醒來有吸吮的動(dòng)作就開始喂奶，喂奶時(shí)需要抱起患兒呈半臥位；③給予家長喂養(yǎng)方面的健康宣教，如喂哺的姿勢、奶量估計(jì)、如何預(yù)防窒息等?；純旱?次療程后，STAMP評分為2分，降為營養(yǎng)低風(fēng)險(xiǎn)。

2.4 呼吸功能的評估及護(hù)理 嬰兒型GSDⅡ亦累及呼吸肌，可導(dǎo)致患兒反復(fù)呼吸道感染，該病最常見的死因?yàn)楹粑ソ?，故評估患兒呼吸功能尤為重要。入院后評估患兒呼吸困難的類型、形態(tài)、程度，患兒的面色、神志、體位等。每2～4小時(shí)評估和記錄氧飽和度、呼吸頻率、呼吸音和任何無效模式的癥狀或體征。患兒入院后表現(xiàn)為呼吸淺促、吸吮無力，雖饑餓而迫不及待求食，但吮吸未完即棄乳喘息。入睡后呼吸可達(dá)30～40次/min，呼吸淺表，無呻吟、鼻翼扇動(dòng)、肋間凹陷、青紫、懷抱或端坐呼吸困難等。針對患兒的呼吸困難，采取如下護(hù)理措施：①給予心電監(jiān)護(hù)，床旁備負(fù)壓吸引和簡易呼吸加壓球囊等急救物品；②遵醫(yī)囑給予鼻導(dǎo)管吸氧，選擇在呼吸平穩(wěn)時(shí)進(jìn)食，并適當(dāng)延長進(jìn)食時(shí)間，防止嗆咳；③每天清潔鼻腔及鼻導(dǎo)管2次，7 d更換一次性氧氣濕化瓶，做好吸氧安全宣教；④如果患兒咳嗽無效或無法處理分泌物時(shí)，應(yīng)遵醫(yī)囑予以物理治療，促進(jìn)分泌物排出，并評估和記錄分泌物的量和性質(zhì)?；純旱?個(gè)療程后，呼吸降至20～30次/min，呼吸規(guī)則，未發(fā)生青紫，床邊活動(dòng)時(shí)無呼吸困難的表現(xiàn)，遵醫(yī)囑暫停吸氧，入院期間未發(fā)生肺部相關(guān)感染。

2.5 應(yīng)用阿糖苷酶α的觀察及護(hù)理

2.5.1 用藥不良反應(yīng)的觀察 由于嬰兒型GSDⅡ缺乏GAA，故需要輸注阿糖苷酶α［8,17］。輸注期間及輸注后的不良反應(yīng)主要為速發(fā)過敏反應(yīng)和嚴(yán)重超敏反應(yīng)、免疫介導(dǎo)反應(yīng)及急性心肺衰竭。速發(fā)過敏反應(yīng)和嚴(yán)重超敏反應(yīng)常在輸注3 h內(nèi)發(fā)生，表現(xiàn)為呼吸窘迫、缺氧、呼吸暫停、呼吸困難、心動(dòng)過緩、心動(dòng)過速、支氣管痙攣、咽喉緊縮感、低血壓、血管性水腫（包括舌或嘴唇腫脹、眶周水腫和面部浮腫）、蕁麻疹等?；純旱?個(gè)療程時(shí)有心動(dòng)過速的表現(xiàn)，心率最高為165次/min。免疫介導(dǎo)反應(yīng)可在輸注過程中的任何時(shí)段發(fā)生，表現(xiàn)為蛋白尿、腎病綜合征以及壞死性皮膚病變。護(hù)士應(yīng)嚴(yán)格按照藥物使用說明溶解、稀釋及轉(zhuǎn)運(yùn)藥液。每小時(shí)或每次改變輸注速率時(shí)監(jiān)測生命體征，觀察尿量和顏色，定期檢查尿常規(guī)等。如患兒出現(xiàn)上述不良反應(yīng)時(shí)，護(hù)士應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)師，并暫時(shí)停止輸注，或遵醫(yī)囑改變輸注速率，繼續(xù)監(jiān)測生命體征。床邊備氧氣及加壓球囊等急救用品，以應(yīng)對缺氧、呼吸窘迫、呼吸暫停等急診搶救?；純旱?個(gè)療程時(shí)發(fā)生免疫介導(dǎo)反應(yīng)，遵醫(yī)囑改變輸注速率30 min后癥狀消失。

2.5.2 給藥過程的護(hù)理 阿糖苷酶α需避光保存，以免造成藥物變性。在輸注時(shí)，輸液袋和輸注管都需要避光處理，使用0.2微米的低蛋白結(jié)合在線過濾器輸注。建議起始輸注速率不超過1 mg/kg/h，確定患兒可以耐受該速率，則每30分鐘增加2 mg/kg/h，直至達(dá)到最大速率7 mg/kg/h。該患兒起始輸注速率為3 mL/h，第1個(gè)半小時(shí)后改為8 mL/h，第2個(gè)半小時(shí)后改為13 mL/h，第3個(gè)半小時(shí)后上調(diào)至18 mL/h，直至輸注完成，用時(shí)小于4 h?；純旱?個(gè)療程時(shí)，在8 mL/h輸注速度下有心動(dòng)過速表現(xiàn)，遵醫(yī)囑予以地塞米松靜脈推注，30 min后癥狀消失。

2.6 心理護(hù)理 國內(nèi)嬰兒型GSDⅡ的ERT治療尚處于起步階段，ERT治療費(fèi)用高昂，患兒家長對費(fèi)用和后續(xù)治療較擔(dān)心。醫(yī)護(hù)人員協(xié)同醫(yī)院社工部募捐獲得龐貝病專項(xiàng)基金予以支持，一定程度上緩解了患兒家長的焦慮。護(hù)理人員應(yīng)向家長解釋病情，給予明確、積極的信息，幫助其消除心理緊張和顧慮；向家長解釋阿糖苷酶α使用的注意事項(xiàng)和常見不良反應(yīng)，取得家長的配合和理解；對家長產(chǎn)生的急躁情緒予以最大程度的理解?；純号P床期間，可以精心布置床位環(huán)境，給予適當(dāng)?shù)膿嵊|；患兒每次療程結(jié)束時(shí)，告知下次療程時(shí)間及隨訪流程；出院期間，指導(dǎo)家長給予合理喂養(yǎng)，促進(jìn)營養(yǎng)吸收。

2.7 隨訪要點(diǎn) 定期按時(shí)輸注阿糖苷酶α是糖原累積病治療的關(guān)鍵因素，該患兒的藥物療程為每2周1次，隨訪護(hù)士在其出院前幫助預(yù)約下次住院時(shí)間，并在下次就診前2日再次進(jìn)行電話確認(rèn)［18］。同時(shí)告知患兒家長如出現(xiàn)發(fā)熱、過敏、發(fā)紺、胸悶、暈厥等情況時(shí)需立即來院就診。指導(dǎo)患兒家長居家逐步適量進(jìn)行骨骼肌鍛煉，運(yùn)用同年齡兒童的活動(dòng)要求，鼓勵(lì)患兒參與輕運(yùn)動(dòng)量的活動(dòng)。此外，國外針對該人群的5年生存情況調(diào)查顯示，殘余肌無力、聽力下降、心律失常、言語困難、吞咽困難導(dǎo)致誤吸風(fēng)險(xiǎn)、骨質(zhì)減少較常發(fā)生［19］，故需提醒患兒家長定期至兒保科隨訪。

3 小結(jié)

嬰兒型GSDⅡ是罕見的遺傳性糖原代謝紊亂性疾病，病情發(fā)展迅速、死亡率高。ERT治療對于GSDⅡ治療具有里程碑的意義。護(hù)理人員在ERT治療過程中，應(yīng)做好患兒心功能、骨骼肌、生長發(fā)育的評估，并予以針對性的措施，落實(shí)藥物管理、呼吸功能及氣道的觀察、神經(jīng)系統(tǒng)及骨骼肌功能鍛煉和評估、阿糖苷酶α的藥物護(hù)理、飲食護(hù)理、心理護(hù)理、出院指導(dǎo)等，為患兒整個(gè)治療周期提供最優(yōu)質(zhì)的護(hù)理，以促進(jìn)患兒疾病的康復(fù)。