1例超高齡病人雙側(cè)臀部4期壓力性損傷護(hù)理體會(huì)

壓力性損傷是指皮膚和(或)皮下組織的局部損傷,通常位于骨突出部位,或與醫(yī)療器械和其他器具相關(guān),可表現(xiàn)為皮膚完整或開(kāi)放性潰瘍,并伴有疼痛。 我科室于2019年2月收治了1例94歲雙側(cè)臀部壓力性損傷的病人,在對(duì)該病人進(jìn)行充分評(píng)估后,積極治療基礎(chǔ)疾病的同時(shí),采用分次少量保守性銳器清創(chuàng)及功能性敷料的使用,創(chuàng)面愈合良好,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 病例

病人,男,94歲,處于腦干梗死后遺癥植物狀態(tài),合并甲狀腺功能減退、左側(cè)股骨頸骨折自然愈合狀態(tài)等基礎(chǔ)疾病。病人因長(zhǎng)期臥床,在家中護(hù)理不當(dāng),雙側(cè)臀部出現(xiàn)壓力性損傷,于2019年2月入住我科,入院時(shí)平車(chē)推入病房,二便失禁,兩肺呼吸音清;Barthel指數(shù)評(píng)分:0分,完全依賴(lài)他人;格拉斯哥昏迷指數(shù)(GCS)評(píng)分:7分;瞳孔等大等圓,直徑3 mm,對(duì)光反射遲鈍。查體見(jiàn)左側(cè)臀部4 cm×6 cm壓力性損傷(呈干酪樣壞死,無(wú)法判斷深度),創(chuàng)面100%黑色組織覆蓋,少量滲液,創(chuàng)面周?chē)つw發(fā)紅,皮溫增高,為不可分期壓力性損傷;右側(cè)臀部4 cm×5 cm×3 cm壓力性損傷,骨膜外露,為4期壓力性損傷。入院后予完善相關(guān)檢查,血常規(guī)提示:C反應(yīng)蛋白(CRP):42 mg/L;白蛋白:29.5 g/L。予抗感染、促進(jìn)神經(jīng)因子修復(fù)、改善腦供血、糾正低蛋白血癥等對(duì)癥治療。病人雙側(cè)臀部壓力性損傷予請(qǐng)我院傷口護(hù)理小組會(huì)診,與病人家屬進(jìn)行溝通,考慮病人為超高齡,且一般情況較差,建議病人家屬考慮負(fù)壓封閉傷口治療,家屬拒絕,最終確定采用分次保守性銳器清創(chuàng)聯(lián)合各類(lèi)功能敷料的使用促進(jìn)創(chuàng)面愈合。

2 護(hù)理

2.1 一般護(hù)理

2.1.1 體位與休息:病人使用氣墊床,定期檢查氣墊床的軟硬度,確保其正常工作;確保有效翻身,選擇合適的支撐用具,避免使用氣墊圈。由于該病人雙側(cè)均有壓力性損傷,采用左側(cè)、平臥、右側(cè)體位交替翻身,一般2 h翻身1次,受壓部位翻身后皮膚發(fā)紅處如30 min仍未減退,則增加翻身頻次[1]。保持床鋪清潔干燥、平整無(wú)異物;骨隆突處使用減壓貼進(jìn)行預(yù)防性保護(hù)措施。

2.1.2 皮膚護(hù)理:每日予病人溫水擦浴保持皮膚清潔,衣物及床單及時(shí)更換,如病人皮膚干燥,選用無(wú)香精中性潤(rùn)膚露涂抹; 該病人二便失禁,重點(diǎn)做好會(huì)陰部皮膚護(hù)理,及時(shí)清除排泄物,避免使用含酒精、香精及潤(rùn)膚等成分的濕紙巾擦拭,使用溫開(kāi)水軟毛巾清洗后充分晾干,如肛周及會(huì)陰皮膚出現(xiàn)浸漬皮損,給予造口粉和(或)3M液體敷料噴涂予局部保護(hù)[2]。

2.1.3 營(yíng)養(yǎng)支持:該病人長(zhǎng)期鼻飼飲食,經(jīng)我院營(yíng)養(yǎng)師會(huì)診后每日予1500 mL腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑,確保病人每日營(yíng)養(yǎng)所需。定期復(fù)查血常規(guī),病人住院期間白蛋白維持在29.5～36.7 g/L。

2.2 壓力性損傷護(hù)理 首次清創(chuàng)后病人左側(cè)臀部壓力性損傷體積:5 cm×8 cm×3 cm,基底部大于75%黃色脂肪組織覆蓋,小于25%紅色組織,可見(jiàn)肌肉暴露;右側(cè)臀部壓力性損傷體積:4 cm×5 cm×3 cm,基底部大于75%紅色組織,小于25%黃色組織,可見(jiàn)骨膜暴露,雙側(cè)均為4期壓力性損傷。

分次局部清創(chuàng)后,病人左側(cè)臀部充分清洗后予百克瑞濕敷促進(jìn)脂肪液化;右側(cè)臀部繼續(xù)使用無(wú)菌生理鹽水清洗創(chuàng)面及周?chē)つw,無(wú)菌剪刀分次清除壞死組織,內(nèi)層敷料選用藻酸鹽銀離子敷料抗感染吸收滲液促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng),外層予無(wú)菌棉墊覆蓋,隔日換藥。6周后病人左側(cè)臀部壓創(chuàng)體積為3.5 cm×6 cm×3 cm;右側(cè)為2.8 cm×2.5 cm×2 cm,雙側(cè)創(chuàng)面基底部均為100%紅色組織,大量滲液,無(wú)異味,周?chē)つw無(wú)浸漬,內(nèi)層敷料改用藻酸鹽敷料,2～3 d換藥1次。

9周后病人雙側(cè)臀部創(chuàng)面體積較前明顯縮小,中等量滲液,內(nèi)層敷料為藻酸鹽敷料及美鹽交替使用,外層予無(wú)菌棉墊覆蓋,換藥頻次為每周2次。12周后病人左側(cè)臀部創(chuàng)面體積縮小為2.5 cm×5 cm×2.5 cm,中等量滲液;右側(cè)創(chuàng)體體積縮小為0.5 cm×0.3 cm×0.5 cm,少量滲液,雙側(cè)創(chuàng)面基底部均為100%紅色組織,無(wú)異味,周?chē)つw無(wú)浸漬,左側(cè)創(chuàng)面內(nèi)層用藻酸鹽敷料,外層無(wú)菌棉墊覆蓋。右側(cè)創(chuàng)面藻酸鹽敷料填塞,外層泡沫敷料覆蓋。病人病情穩(wěn)定,醫(yī)囑予出院,定期隨訪。病人出院后于所在社區(qū)醫(yī)院繼續(xù)換藥,直至創(chuàng)面愈合。

3 討論

該病人兩側(cè)臀部壓力性損傷呈對(duì)稱(chēng)性,位于臀部外上凹陷處,無(wú)明顯骨隆突出處,此部位為股骨大轉(zhuǎn)子體表投影部位。在協(xié)助病人翻身側(cè)臥位時(shí)屈髖屈膝,應(yīng)注意下側(cè)肢體的擺放,屈髖角度應(yīng)>90°,上側(cè)肢體在前下側(cè)肢體在后,該姿勢(shì)可有效避免股骨大轉(zhuǎn)子處受壓。必要時(shí)可對(duì)股骨大轉(zhuǎn)子處皮膚使用泡沫敷料保護(hù)性預(yù)防壓力性損傷的發(fā)生。研究表明正確的肢體擺放能有效預(yù)防壓瘡,減輕病人的痛苦,節(jié)省治療壓瘡的經(jīng)濟(jì)花費(fèi)[3]。

在對(duì)該病人左側(cè)臀部創(chuàng)面的護(hù)理過(guò)程中,分次清創(chuàng)后發(fā)現(xiàn)骨膜處存在深部組織損傷跡象,一定程度上減緩了該創(chuàng)面愈合的速度。有研究表明,早期可采用彩色多普勒對(duì)深部組織損傷深度進(jìn)行判斷,對(duì)于已進(jìn)行局部清創(chuàng)的創(chuàng)面可考慮使用CT進(jìn)行輔助診斷[4]。在以后的護(hù)理工作中,如遇此類(lèi)病人應(yīng)早期進(jìn)行相關(guān)輔助檢查,確認(rèn)深部組織損傷具體位置,及時(shí)予處理,可有效促進(jìn)病人創(chuàng)面及早愈合。

本案例中,分別使用了百克瑞、藻酸鹽銀離子敷料、藻酸鹽敷料、美鹽等敷料。在病人創(chuàng)面早期,清創(chuàng)時(shí)左側(cè)創(chuàng)面黃色脂肪組織暴露,予百克瑞濕敷加速脂肪液化促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)。藻酸鹽敷料主要成分是從海藻中提取的天然物質(zhì),藻酸鹽敷料中含有 Ga2+可以與滲液中 Na+產(chǎn)生交換效果,生成凝膠,從而保護(hù)創(chuàng)面中新生組織,達(dá)到促進(jìn)創(chuàng)面愈合加速的效果;美鹽敷料的主要成分是28%氯化鈉和具有高吸收性能的聚酯纖維,可以有效引流,且換藥時(shí)不粘連傷口,不會(huì)對(duì)新生肉芽組織造成二次損傷,減輕病人的痛苦[5]。本例病人每次換藥時(shí)運(yùn)用傷口評(píng)估三角對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行充分評(píng)估,對(duì)壞死組織予及時(shí)清除,根據(jù)創(chuàng)面所處的不同階段及時(shí)更換敷料促進(jìn)創(chuàng)面盡早愈合。

營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)是壓力性損傷發(fā)生發(fā)展過(guò)程中的一個(gè)重要因素,這一觀點(diǎn)已被越來(lái)越多的專(zhuān)業(yè)人員認(rèn)可,研究表明,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持可增加危重病人的蛋白質(zhì)和能量攝入,從而有助于改善營(yíng)養(yǎng)狀況和減少壓瘡發(fā)生率。我們的體會(huì),保持一定的全身營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)是該例病人的創(chuàng)面能逐步好轉(zhuǎn)直至愈合的基礎(chǔ),營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)于高齡、長(zhǎng)期臥床的病人的病情改善尤為重要,但這是臨床易于忽視的方面。

目前臨床上常用的壓力性損傷局部治療護(hù)理措施包括:常規(guī)換藥、使用各類(lèi)新型敷料換藥、負(fù)壓治療、皮瓣移植等。本案例中,結(jié)合我科室及病人的實(shí)際情況,在與病人家屬充分溝通的前提下,醫(yī)護(hù)人員共同制定了常規(guī)換藥聯(lián)合使用新型敷料的方案。在換藥過(guò)程中,將動(dòng)態(tài)評(píng)估和專(zhuān)人操作結(jié)合起來(lái),在疾病治療的不同時(shí)期及時(shí)調(diào)整敷料種類(lèi);在常規(guī)護(hù)理中,每班嚴(yán)格交接班,根據(jù)病人皮膚情況決定翻身頻次。經(jīng)過(guò)努力,常規(guī)換藥聯(lián)合各類(lèi)新型敷料的使用讓病人的雙側(cè)壓力性損傷創(chuàng)面最終愈合。

隨著人口老齡化愈加顯著,壓力性損傷這一老年人常見(jiàn)的疾病將會(huì)越來(lái)越多,在經(jīng)濟(jì)上和時(shí)間上給家庭帶來(lái)不小的負(fù)擔(dān)。本個(gè)案壓力性損傷愈合時(shí)間約7個(gè)月,相關(guān)花費(fèi)近萬(wàn)元。長(zhǎng)期臥床、活動(dòng)受限、營(yíng)養(yǎng)不良的病人均為壓力性損傷高危人群,積極做好預(yù)防是臨床工作的重點(diǎn)。