標準化患者追蹤法在醫(yī)院自我評價和質(zhì)量改進中的應(yīng)用

■ 潘翠萍 馮濟業(yè) 董婷婷

追蹤方法學是醫(yī)院評審評價的主要方法，其核心是“以患者為中心”，用患者的視角，通過人員訪談、實地觀察、病歷查看及制度核對等多種方式來追蹤患者的經(jīng)歷，考察醫(yī)療機構(gòu)對患者安全和質(zhì)量標準的遵從性。但實際開展追蹤時，患者往往是處在醫(yī)院經(jīng)歷中的某個節(jié)點，針對醫(yī)院管理制度落實情況的追蹤其實是回顧分析或終末檢查，缺點是許多問題并不發(fā)生在追蹤時。即使發(fā)生，也可能被人為掩蓋，難以發(fā)現(xiàn)隱患。寧波市鄞州人民醫(yī)院借鑒追蹤方法學及模擬演練方法，結(jié)合本院實際，總結(jié)出一套標準化患者追蹤法，可用來綜合考量醫(yī)院的質(zhì)量與安全管理，是一種可行有效的醫(yī)院自我評價方法。

1 標準化患者追蹤法應(yīng)用實踐

1.1 成立醫(yī)院追蹤小組

醫(yī)院追蹤小組由多個職能部門成員組成，組長為分管院領(lǐng)導，組員分別由醫(yī)務(wù)、質(zhì)管、護理、藥事、人事、后勤、院感等部門的主任或骨干擔任。依追蹤的側(cè)重點歸類，分為醫(yī)療藥事、護理院感及后勤管理3個組別，每組2～3人。

1.2 內(nèi)容設(shè)計

由小組討論制定，首先確定標準化患者，多由經(jīng)驗豐富的本院醫(yī)務(wù)人員經(jīng)過培訓后擔任，模擬患者就醫(yī)全過程。標準化患者根據(jù)追蹤需要，一般多設(shè)計成病情復雜、急危重癥、需跨專業(yè)治療或急診手術(shù)的情形。追蹤小組跟隨該標準化患者在院內(nèi)的一系列快速經(jīng)歷，對就醫(yī)環(huán)境、醫(yī)療設(shè)施及診療過程進行整體評價，重點關(guān)注醫(yī)療照護過程中易出錯環(huán)節(jié)、涉及患者安全及醫(yī)療核心制度內(nèi)容。追蹤內(nèi)容保密，標準化患者需視同真實患者對待。

1.3 實施過程

1.3.1 準備階段。以設(shè)計成急性腹痛入院需急診手術(shù)的標準化患者為例，其簡要情況：男性，45歲，因“突發(fā)腹部劇痛3小時”來急診，來時無家屬，身上無現(xiàn)金；醫(yī)院開通綠色通道，急診處理后，行急診腹部CT檢查；隨后CT室報危急值：膈下游離氣體；請普外科急會診，收住入院，行急診手術(shù)，術(shù)中出血量大，輸紅細胞等治療，術(shù)后安全返回病房；術(shù)后第3天患者要求自動出院。根據(jù)該患者診療經(jīng)歷，確定優(yōu)先聚焦流程(priority focus process，PFP)，瞄準追蹤側(cè)重點，如醫(yī)療藥事組重點關(guān)注急診檢傷分診、急診評估、綠色通道實施、急會診、抗生素應(yīng)用、危急值管理、手術(shù)安全、知情同意、輸血及自動出院制度；護理院感組重點關(guān)注身份識別、轉(zhuǎn)運交接、手衛(wèi)生、護理評估及計劃、護理相關(guān)操作及服務(wù)、醫(yī)療設(shè)備及儀器的消毒滅菌、感染性廢棄物管理和利器管理等；后勤管理組重點關(guān)注患者的權(quán)利、環(huán)境設(shè)施安全、設(shè)備維修保養(yǎng)、員工培訓和教育、人員資質(zhì)授權(quán)管理、信息保密安全等。

1.3.2 現(xiàn)場追蹤階段。追蹤方式以實地查看結(jié)合訪談提問為主，觀察一線工作人員在臨床實際中的做法，檢查其對醫(yī)院制度和流程的執(zhí)行情況，訪問其對相關(guān)流程的知曉程度及存在困難。應(yīng)特別關(guān)注流程中的危險點及降低風險的措施，同時訪談標準化患者的個人體驗。追蹤持續(xù)時間一般為90～120分鐘，但可能根據(jù)具體情況延長至數(shù)小時。

1.3.3 總結(jié)分析階段。召開追蹤后小組會議，總結(jié)并分析追蹤過程中存在的問題。根據(jù)問題嚴重度進行優(yōu)先程度排序，篩選出優(yōu)先改進項目，分析原因并提交給相關(guān)職能部門解決，必要時呈報醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會討論。對全院共性或制度執(zhí)行層面存在的缺陷，進行院內(nèi)網(wǎng)公示以促進改正。

1.3.4 持續(xù)改進階段。制定和實施改進計劃，開展下一輪追蹤以確認改進成果。

2 成效

2.1 更易發(fā)現(xiàn)問題和薄弱點

結(jié)合醫(yī)院5輪標準化患者追蹤結(jié)果，相較一般檢查方法，用該方法更容易發(fā)現(xiàn)醫(yī)院質(zhì)量與安全問題，且發(fā)現(xiàn)問題數(shù)量明顯多于普通追蹤法。

2.2 提高醫(yī)護對突發(fā)事件的應(yīng)急處理能力

由于醫(yī)療突發(fā)事件的偶遇性與不可預見性，平時醫(yī)護接觸較少或不全面[1]。為標準化患者設(shè)計的情景與實際情況相近，例如標準化患者在放射科檢查時突發(fā)心跳驟停，追蹤該現(xiàn)場演示操作，能反映員工對醫(yī)院急救快速反應(yīng)系統(tǒng)的知曉度，以及對心肺復蘇等急救技能的掌握度。

2.3 提高醫(yī)務(wù)人員對患者的服務(wù)意識

通過標準化患者的自身體驗，發(fā)現(xiàn)醫(yī)護人員在操作、轉(zhuǎn)運等過程中過于關(guān)注診療步驟本身，而疏忽了與患者的交流溝通。因此，在之后的追蹤法中，醫(yī)院更注重細節(jié)與人性化考核，加強了對人文關(guān)懷及隱私保護的關(guān)注度，有效地培養(yǎng)和提高了員工的服務(wù)意識。

2.4 加強科室部門間的溝通協(xié)作

標準化患者往往是病情復雜、需跨部門聯(lián)合治療的患者，因此確保信息通暢很重要。在追蹤過程中，加強了全院許多臨床、醫(yī)技科室間的有機聯(lián)系和相互交流，保障了醫(yī)療的可及性及連貫性。例如，患者在神經(jīng)內(nèi)科突發(fā)心梗，緊急聯(lián)絡(luò)醫(yī)院胸痛急救組，通過合理分工及有序搶救，能幫助醫(yī)護人員樹立急救團隊意識，提升急救效果。

2.5 促進制度完善，保障制度切實執(zhí)行

醫(yī)院的各項規(guī)章制度在實際執(zhí)行時往往會打折扣，通過追蹤，能發(fā)現(xiàn)執(zhí)行過程中的難點，甚至是制度本身存在的疏漏。例如，會診制度規(guī)定急會診應(yīng)在10分鐘內(nèi)到位，而實際追蹤時外科醫(yī)生11分鐘才趕到，據(jù)醫(yī)生反映是專用電梯有其他人乘坐，導致會診速度變慢。針對該現(xiàn)象，醫(yī)院加強了對專用電梯的管理。對于一些不常出現(xiàn)的情形，如綠色通道、急診大量輸血等，通過追蹤，也能讓醫(yī)務(wù)人員更好地理解和掌握制度流程，提出改進建議，使得醫(yī)院的各項制度更貼近于臨床實際。

3 討論

3.1 標準化患者追蹤法的優(yōu)勢

醫(yī)院質(zhì)量與安全管理是醫(yī)院發(fā)展過程中永恒的主題[2]。追蹤方法學是一種“以患者為中心”的過程管理方法學，是對患者在整個醫(yī)療系統(tǒng)內(nèi)獲得的診療、護理和服務(wù)經(jīng)歷進行追蹤的方法[3]。標準化患者在臨床教學和考試中被廣泛應(yīng)用，具有更接近于臨床、可操作性強的優(yōu)點[4]。標準化患者追蹤法是醫(yī)院借鑒追蹤方法學嘗試出的一種新的質(zhì)量管理方法，模擬患者在住院過程中的一系列經(jīng)歷，能快速有效地直接獲取第一手信息，綜合考量醫(yī)院及科室的質(zhì)量及安全管理體系是否合理、有效。

3.2 標準化患者追蹤法能真實反映醫(yī)院質(zhì)量管理的實際水平

標準化患者追蹤法可針對薄弱環(huán)節(jié)、重點制度等進行前瞻性設(shè)計，有計劃地將一些發(fā)生概率小但風險大的因素加入流程中。因其追蹤的是整個工作過程而非最終結(jié)果，所以能更加真實地“重現(xiàn)”醫(yī)療、護理和服務(wù)的過程，減少人為因素干擾，真正反映出質(zhì)量管理體系的運行及工作人員能力的實際水平。類似演練檢查法，將工作中存在的問題及時暴露在模擬時、解決在服務(wù)患者前，有利于事前發(fā)現(xiàn)隱患，做到防患于未然[5]。有別于日常巡查和應(yīng)急演練，該方法在追蹤過程中又涵蓋了對藥品管理、感染控制、設(shè)施管理及人員資質(zhì)等的評定，注重多方面的有機結(jié)合，全面綜合進行考量。對追蹤發(fā)現(xiàn)的問題及時進行分析及整改，后續(xù)再追蹤驗證，實現(xiàn)PDCA改進，保障醫(yī)療安全。

3.3 培養(yǎng)一批素質(zhì)過硬的內(nèi)審員隊伍

標準化患者追蹤法同時也為醫(yī)院培養(yǎng)了一批穩(wěn)定、專業(yè)、高效的內(nèi)審專家，他們既懂得法律法規(guī)，又熟悉醫(yī)院管理、醫(yī)療、護理實踐，既有政策理論水平又有敏銳的觀察能力[6]。通過追蹤方法學理論知識的培訓和追蹤法的反復實踐，目前追蹤小組的成員已能熟練掌握追蹤法和訪談技巧，也加深了對醫(yī)院評審標準及本院制度的理解。

3.4 缺點和不足

當然，標準化患者追蹤法在實際運行中還存在一些欠缺和不足。因追蹤時間有限，標準化患者只能快速模擬患者在住院過程中的一系列經(jīng)歷，部分環(huán)節(jié)只能省略跳過；有些比較耗時的工作，如入院病歷書寫等，只能簡化進行；標準化患者畢竟不等同于真實患者，只能模擬疾病的主觀部分，沒有客觀體征，許多操作也不宜真正進行；另外，雖然醫(yī)院為標準化患者開通了電子病歷賬號，但有些步驟如急診手術(shù)申請等還是會遇到信息系統(tǒng)的障礙；醫(yī)護人員對該檢查模式尚未完全適應(yīng)，存在不夠真實的現(xiàn)象，有待后續(xù)改進。

4 結(jié)語

標準化患者追蹤法是檢驗醫(yī)院質(zhì)量和安全管理的試金石，同時也能提高醫(yī)護人員的應(yīng)急反應(yīng)能力和服務(wù)意識，加強科室部門間的溝通協(xié)作，達到完善制度、優(yōu)化流程、持續(xù)改進的效果，在醫(yī)院自我評價和質(zhì)量改進中有一定應(yīng)用價值。