腹腔鏡手術(shù)治療胃癌的現(xiàn)狀與進展

李永元 崔玉 蔡雪軍

摘要：胃癌是臨床常見惡性腫瘤，發(fā)病率、死亡率高，外科手術(shù)是胃癌主要治療方法。腹腔鏡手術(shù)是一種微創(chuàng)性的外科術(shù)式，在減少手術(shù)創(chuàng)傷，促進患者恢復(fù)中具有重要價值。隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡胃癌手術(shù)已經(jīng)成為早期、進展期胃癌外科治療的主要術(shù)式，本文就腹腔鏡類型、手術(shù)方式及其在胃癌治療中的應(yīng)用效果及發(fā)展前景進行綜述。

關(guān)鍵詞：胃癌;腹腔鏡手術(shù);微創(chuàng)

中圖分類號：R735.2 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2019.24.007

文章編號：1006-1959（2019）24-0019-03

Status and Progress of Laparoscopic Surgery for Gastric Carcinoma

LI Yong-yuan，CUI Yu，CAI Xue-jun，SHAO Jian-ping，ZHANG Li-ming，SU Feng

（General Surgery，Tianjin Fifth Central Hospital，Tianjin 300450，China）

Abstract：Gastric carcinoma is a common clinical malignant tumor with high morbidity and mortality. Surgery is the main treatment method for gastric carcinoma. Laparoscopic surgery is a minimally invasive surgical procedure， which has important value in reducing surgical trauma and promoting patient recovery. With the development of laparoscopic technology， laparoscopic gastric carcinoma surgery has become the main surgical procedure for early and advanced gastric carcinoma. This article reviews the types of laparoscopy， surgical methods， and their application effects and development prospects in the treatment of gastric carcinoma.

Key words：Gastric carcinoma;Laparoscopic surgery;Minimally invasive

胃癌（gastric carcinoma）是我國發(fā)病率最高的惡性腫瘤，起源于胃黏膜上皮，男性發(fā)病率遠(yuǎn)高于女性，且多發(fā)于50歲以上群體。胃癌發(fā)生初期癥狀較為隱匿，隨著病情發(fā)展逐漸出現(xiàn)上腹不適、噯氣等表現(xiàn)，與胃潰瘍、胃炎等疾病臨床表現(xiàn)相似，早期確診率較低[1]。近年來，隨著環(huán)境變化、工作壓力增加、飲食結(jié)構(gòu)改變及幽門螺桿菌感染，胃癌逐漸呈年輕化趨勢，嚴(yán)重威脅人類身體健康及生命安全。胃癌的預(yù)后與病變部位、病理分期、組織類型及治療措施相關(guān)，外科手術(shù)仍是治療胃癌的主要方法[2]。腹腔鏡較傳統(tǒng)手術(shù)微創(chuàng)性更好，在多種腹腔內(nèi)外科治療中應(yīng)用廣泛。隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，完全腹腔鏡手術(shù)、腹腔鏡輔助手術(shù)、手輔助腹腔鏡手術(shù)以及機器人腹腔鏡手術(shù)等在胃癌治療中均發(fā)揮著重要作用。但因手術(shù)方式的區(qū)別，其療效及安全性具有一定差異。本文就不同類型腹腔鏡和不同腹腔鏡術(shù)式在胃癌治療中的應(yīng)用效果、腹腔鏡手術(shù)應(yīng)用前景等進行綜述。

1腹腔鏡胃癌手術(shù)優(yōu)勢

腹腔鏡是一種具有良好放大效果的內(nèi)窺鏡，能夠清晰識別各解剖平面、血管走形、神經(jīng)結(jié)構(gòu)等，有利于淋巴結(jié)的徹底清掃。同時，腹腔鏡采用超聲刀技術(shù)可獲得良好的切割、止血效果，能夠減少術(shù)中失血及對周圍組織的損傷;此外，腹腔鏡手術(shù)具有微創(chuàng)優(yōu)勢，通過幾個微小戳孔即可完成手術(shù)操作，手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快，并可避免對晚期胃癌患者無意義或有害的探查，且術(shù)后瘢痕小，具有較高的美學(xué)價值，患者易于接受?，F(xiàn)階段，腹腔鏡D2根治術(shù)被認(rèn)為是臨床治療進展期胃癌的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，可通過充分切除病灶及大小網(wǎng)膜、胃等，并徹底廓清胃周1、2站淋巴結(jié)，從而消除引起轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)的主要危險因素，增強臨床治療效果，提高患者5年生存率[3]。王玉宏等[4]研究結(jié)果顯示，在進展期胃癌患者中采用腹腔鏡胃癌D2根治術(shù)較傳統(tǒng)開腹手術(shù)治療效果更加理想，對患者免疫功能影響更小，能夠減輕術(shù)后炎癥反應(yīng)。Xie J等[5]研究發(fā)現(xiàn)，采用腹腔鏡D2根治術(shù)治療胃癌近期療效確切，出血量少，恢復(fù)快，且不會增加腹腔轉(zhuǎn)移風(fēng)險，遠(yuǎn)期療效良好。

2 3D與2D腹腔鏡

外科微創(chuàng)手術(shù)是外科領(lǐng)域發(fā)展的主要方向，腹腔鏡手術(shù)因諸多優(yōu)勢廣泛用于普外、婦科、胸外科、泌尿外科手術(shù)中。2D腹腔鏡是傳統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)腹腔鏡，但缺乏空間感和立體感，僅能顯示平面圖像，手術(shù)醫(yī)生需在操作過程中不斷修正現(xiàn)實與平面差異，根據(jù)解剖結(jié)果大小、離焦模糊、線條透視、紋理梯度等心理感知因素進行景深判定，因此對醫(yī)生技術(shù)要求較高，需大量練習(xí)。隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，3D腹腔鏡逐漸應(yīng)用于外科手術(shù)中，其能夠有效提升層次感及立體感，得到更強的空間定位及更明顯的視野縱深感，從而在淋巴結(jié)清掃及血管分離裸化操作中達(dá)到更精確效果。同時，3D腹腔鏡的立體視野促使手術(shù)醫(yī)生對操作距離、切緣把握、手工縫合、吻合等更為精確，減少操作重復(fù)動作及失誤，縮短學(xué)習(xí)曲線及手術(shù)操作時間，降低手術(shù)難度[6]。3D腹腔鏡在胃癌治療中的優(yōu)勢主要體現(xiàn)在對腹腔鏡下解剖層面下立體辨識度及手工吻合操作的精細(xì)度，利于完成胰腺下緣至上緣的淋巴結(jié)清掃及血管處理，且在處理胃右動脈時也能夠精確判定血管之間關(guān)系及空間走向，降低術(shù)中出血量。李家新等[7]研究顯示，3D腹腔鏡D2根治術(shù)在胃癌治療中的臨床療效與2D腹腔鏡D2根治術(shù)相當(dāng)，但術(shù)中出血量及腹腔引流量更少。余有聲等[8]研究發(fā)現(xiàn)，3D腹腔鏡輔助下胃癌根治術(shù)較2D腹腔鏡操作系統(tǒng)術(shù)中出血量少，損傷小，更有助于淋巴結(jié)清掃，并在一定程度上縮短手術(shù)操作時間。武現(xiàn)生等[9]研究結(jié)果顯示，采用3D腹腔鏡胃癌D2根治術(shù)能夠展現(xiàn)更好的視覺效果，提高操作精細(xì)度，減少手術(shù)出血及時間，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，更利于患者恢復(fù)。但3D腹腔鏡易導(dǎo)致術(shù)者眼睛疲勞，目前尚未得到廣泛推廣。隨著3D腹腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，該技術(shù)在機器人腹腔鏡手術(shù)中得到應(yīng)用。

3腹腔鏡胃癌手術(shù)方式

3.1完全腹腔鏡胃癌手術(shù) ?完全腹腔鏡胃癌手術(shù)指在胃癌外科治療當(dāng)中，胃的游離、淋巴結(jié)清掃、胃切除及吻合操作均是在腹腔鏡輔助下完成，微創(chuàng)性高，療效確切。但腹部解剖層面復(fù)雜，跨越胰腺下區(qū)、胰腺前區(qū)及胰腺上區(qū)，同時胃區(qū)淋巴結(jié)沿胃周圍血管、膽管、胰腺旁分布，采取完全腹腔鏡手術(shù)具有一定復(fù)雜性，臨床操作技術(shù)、醫(yī)護配合度要求較高，且手術(shù)時間較長，容易造成主刀醫(yī)生眼睛疲憊，需加以注意[10]。潘華等[11]研究發(fā)現(xiàn)，采用完全腹腔鏡手術(shù)微創(chuàng)性更好，能夠減少手術(shù)出血量，減輕術(shù)后疼痛程度，且近期療效要好于腹腔鏡輔助手術(shù)。張桂英等[12]研究顯示，近端進展期胃癌患者行腹腔鏡根治性全胃切除術(shù)手術(shù)創(chuàng)傷小、患者痛苦較輕、術(shù)中出血少、術(shù)后恢復(fù)快，但手術(shù)時間明顯延長，且手術(shù)體位及建立氣腹對老年患者心肺功能影響較大，需加以注意。陳秋賢等[13]研究認(rèn)為，高齡、肥胖、腫瘤體積大、浸潤程度深及術(shù)中出血量大均是導(dǎo)致腹腔鏡胃癌根治性全胃切除術(shù)后并發(fā)癥的高危因素。臨床需做好警惕及預(yù)防，以盡可能保障手術(shù)安全性。

3.2腹腔鏡輔助胃癌手術(shù) ?腹腔鏡輔助胃癌手術(shù)是在腹腔鏡下僅進行胃的游離、淋巴結(jié)清掃，胃切除、吻合等操作則通過小切口輔助完成，不僅能夠達(dá)到微創(chuàng)效果，還在一定程度上降低腹腔鏡手術(shù)難度，有利于縮短手術(shù)時間，減少手術(shù)時間及麻醉時間長對患者的影響，是目前臨床應(yīng)用最廣泛的術(shù)式[14]。胡小苗等[15]研究結(jié)果顯示，腹腔鏡輔助遠(yuǎn)端胃癌D2根治術(shù)在進展期胃癌中的臨床療效與開腹組相當(dāng)，但對患者造成的創(chuàng)傷更小，出血量更少，微創(chuàng)功能恢復(fù)時間及術(shù)后住院時間更短，近期生存質(zhì)量更好。曾國祥等研究中[16]，腹腔鏡輔助胃癌手術(shù)對胃癌患者免疫指標(biāo)影響較小，有利于患者術(shù)后恢復(fù)。吳世鵬等[17]研究結(jié)果顯示，肥胖、高齡、腫瘤直徑、手術(shù)時間、合并癥與胃癌患者術(shù)后并發(fā)癥具有明顯相關(guān)性。由此可見，在胃癌患者行腹腔鏡輔助胃癌D2根治術(shù)前還需全面、慎重評估全身情況，提高術(shù)中操作精準(zhǔn)性，合理選擇吻合方式，盡早度過學(xué)習(xí)曲線，以減少術(shù)中出血和輸血，降低術(shù)后并發(fā)癥，促進患者恢復(fù)。

3.3手輔助腹腔鏡胃癌手術(shù) ?手輔助腹腔鏡胃癌手術(shù)是在常規(guī)建立腹腔鏡氣腹基礎(chǔ)上再利用7～8 cm左右切口，并在切口處塞入具有防漏氣及切口保護左右的套管裝置，再將手深入腹腔輔助完成手術(shù)操作，其它操作與標(biāo)準(zhǔn)腹腔鏡手術(shù)疾病相同[18]。該術(shù)式較純腹腔鏡手術(shù)操作難度低，培訓(xùn)時間較短，可縮短腹腔鏡手術(shù)學(xué)習(xí)曲線及手術(shù)時間。高攀等[19]研究結(jié)果顯示，在進展期胃癌患者中采用手輔助腹腔鏡胃癌根治術(shù)和腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù)能夠達(dá)到相同療效，但手輔助腹腔鏡手術(shù)能夠縮短手術(shù)時間，且學(xué)習(xí)曲線更短，更適宜在基層醫(yī)院推廣。薛飛等[20]研究中，手輔助腹腔鏡手術(shù)與腹腔鏡輔助手術(shù)在胃癌根治中療效相當(dāng)，但各有優(yōu)點，手輔助腹腔鏡手術(shù)對患者造成的炎癥應(yīng)激反應(yīng)輕，腹腔鏡輔助手術(shù)后胃腸功能恢復(fù)更快。但手輔助腹腔鏡手術(shù)較完全腹腔鏡手術(shù)更易發(fā)生手疲勞，且在一定程度上會增加并發(fā)癥發(fā)生率，延長患者住院時間，臨床可根據(jù)患者具體情況選擇適合的術(shù)式。

3.4達(dá)芬奇外科手術(shù)系統(tǒng) ?達(dá)芬奇外科手術(shù)系統(tǒng)是一種高級腹腔鏡系統(tǒng)，是通過高級機器人平臺，使用微創(chuàng)方法實施復(fù)雜外科手術(shù)。該系統(tǒng)由主刀醫(yī)生在控制臺進行器械控制，且機械臂較腹腔鏡更加靈活，能夠提高手術(shù)操作精準(zhǔn)度，并減輕醫(yī)生疲勞，在精細(xì)、復(fù)雜操作中具有較高的應(yīng)用價值[21]。同時，達(dá)芬奇外科手術(shù)系統(tǒng)采用較為先進的3D腹腔鏡，手術(shù)視野更好，操作更加精確，在胃癌等腹部外科手術(shù)中，能夠完成較為復(fù)雜的淋巴結(jié)清掃，且創(chuàng)傷更小，減少術(shù)中組織創(chuàng)傷及嚴(yán)重反應(yīng)，利于患者術(shù)后恢復(fù)。徐子鵬等[22]研究發(fā)現(xiàn)，達(dá)芬奇機器人手術(shù)系統(tǒng)輔助胃癌根治術(shù)較腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù)更加安全、有效，能夠增加淋巴結(jié)清掃數(shù)目，減少手術(shù)出血量，促進患者術(shù)后恢復(fù)。張珂誠等[23]研究結(jié)果顯示，機器人輔助胃癌根治術(shù)在復(fù)雜部位的區(qū)域淋巴結(jié)清掃中發(fā)揮更大優(yōu)勢，并能夠降低根治性D2淋巴結(jié)清掃后相關(guān)并發(fā)癥嚴(yán)重程度。馬超等[24]研究中，達(dá)芬奇機器人胃癌根治術(shù)較開腹手術(shù)具有微創(chuàng)性高、出血量少、術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少等多種優(yōu)勢。但達(dá)芬奇機器人手術(shù)也具有手術(shù)費用高、手術(shù)時間長等不足，臨床尚難以推廣應(yīng)用。

4腹腔鏡手術(shù)應(yīng)用前景

微創(chuàng)性是未來外科手術(shù)必然的發(fā)展趨勢，而腹腔鏡作為目前應(yīng)用最廣泛的內(nèi)窺鏡，在微創(chuàng)外科領(lǐng)域中具有重要作用[25]?，F(xiàn)階段，臨床認(rèn)為腹腔鏡胃癌根治術(shù)在胃癌治療中具有顯著優(yōu)點，且適應(yīng)證從早期胃癌逐漸擴展至進展期胃癌，部分合并遠(yuǎn)期轉(zhuǎn)移胃癌患者也適用該術(shù)式。隨著醫(yī)療技術(shù)及腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡手術(shù)方式多種多樣，腹腔鏡成像效果越來越精確，手術(shù)的安全性、微創(chuàng)性、可行性、有效性更得到明顯提升。同時，腹腔鏡技術(shù)仍在不斷發(fā)展中，且相關(guān)學(xué)科的融合更為新技術(shù)的開展奠定了堅定基礎(chǔ)，在未來腹腔鏡技術(shù)將更多的應(yīng)用于胃癌治療當(dāng)中。

5總結(jié)

隨著腹腔鏡技術(shù)的持續(xù)發(fā)展，腹腔鏡類型及術(shù)式呈多樣性，其有效性、安全性也得到明顯提升，且不同術(shù)式適應(yīng)范圍各不同。完全腹腔鏡手術(shù)微創(chuàng)性好，療效確切，腹腔鏡輔助手術(shù)及手輔助腹腔鏡手術(shù)難度較低，更適用于基層醫(yī)院，達(dá)芬奇機器人手術(shù)則在復(fù)雜部位的區(qū)域淋巴結(jié)清掃中發(fā)揮更大優(yōu)勢。但目前所應(yīng)用的腹腔鏡D2根治術(shù)及機器人腹腔鏡手術(shù)對器械及手術(shù)操作要求較高，僅能在大型醫(yī)院進行，無法推廣至基層醫(yī)院。隨著醫(yī)療技術(shù)及科技的發(fā)展，腹腔鏡技術(shù)將會更加廣泛的應(yīng)用于胃癌的診斷治療。同時，臨床還需加強對相關(guān)醫(yī)療工作者的培養(yǎng)，規(guī)范腹腔鏡技術(shù)操作的培訓(xùn)，以適應(yīng)腹腔鏡技術(shù)的不斷革新發(fā)展。

參考文獻(xiàn)：

[1]中國醫(yī)師協(xié)會內(nèi)鏡醫(yī)師分會腹腔鏡外科專業(yè)委員會，中國研究型醫(yī)院學(xué)會機器人與腹腔鏡外科專業(yè)委員會，中國腹腔鏡胃腸外科研究組.中國腹腔鏡胃癌根治手術(shù)質(zhì)量控制專家共識（2017版）[J].中華消化外科雜志，2017，16（6）：539-547.

[2]Furukawa H，Kurokawa Y，Takiguchi S，et al.Short-term outcomes and nutritional status after laparoscopic subtotal gastrectomy with a very small remnant stomach for cStage I proximal gastric carcinoma[J].Gastric Cancer，2018，21（3）：500-507.

[3]Jeong O，Park YK，Ryu SY.Early experience of duet laparoscopic distal gastrectomy（duet-LDG） using three abdominal ports for gastric carcinoma： surgical technique and comparison with conventional laparoscopic distal gastrectomy[J].Surgical Endoscopy，2016，30（8）：3559-3566.

[4]王玉宏，宋瑩，王曉東，等.腹腔鏡胃癌D2根治術(shù)治療進展期胃癌的效果及對炎癥因子和免疫功能的影響[J].現(xiàn)代腫瘤醫(yī)學(xué)，2018，26（15）：2381-2384.

[5]Xie J，Huang C，Zheng C，et al.Efficacy evaluation of laparoscopic D2 radical gastrectomy in gastric neuroendocrine carcinoma[J].Chinese Journal of Gastrointestinal Surgery，2016，19（8）：907-911.

[6]張珂誠，王鑫鑫，衛(wèi)勃，等.3D與2D腹腔鏡胃癌根治術(shù)近期療效對比研究[J].中國實用外科雜志，2017，37（4）：437-439.

[7]李家新，繆剛剛，毛須平.3D腹腔鏡在腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù)中的應(yīng)用價值[J].中國微創(chuàng)外科雜志，2018，18（12）：49-52.

[8]余有聲，黃誠，潘曉飛，等.3D腹腔鏡與2D腹腔鏡輔助在胃癌根治術(shù)中的應(yīng)用效果比較[J].安徽醫(yī)學(xué)，2018，39（9）：112-114.

[9]武現(xiàn)生，唐云，陳志達(dá)，等.3D腹腔鏡技術(shù)在胃癌手術(shù)中的應(yīng)用及其優(yōu)勢探討[J].癌癥進展，2017，15（6）：676-678.

[10]中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會胃腸外科學(xué)組，中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會腹腔鏡與內(nèi)鏡外科學(xué)組，中國抗癌協(xié)會胃癌專業(yè)委員會.完全腹腔鏡胃癌手術(shù)消化道重建專家共識及手術(shù)操作指南（2018版）[J].中國實用外科雜志，2018，38（8）：833-839.

[11]潘華，黃俊，羅洪亮，等.完全腹腔鏡與腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù)近期療效比較[J].中國普通外科雜志，2017，26（10）：1316-1323.

[12]張桂英，陳小春.近端胃癌腹腔鏡與開腹全胃切除術(shù)的臨床療效比較[J].海南醫(yī)學(xué)，2017，28（14）：2279-2281.

[13]陳秋賢，蔡麗生，方順勇，等.腹腔鏡胃癌根治性全胃切除術(shù)后外科并發(fā)癥的Clavien-Dindo分級及危險因素分析[J].中國微創(chuàng)外科雜志，2017，17（2）：120-125.

[14]肖陽波.腔鏡輔助胃癌根治術(shù)治療胃癌患者臨床療效分析[J].現(xiàn)代消化及介入診療，2019，24（3）：64-67.

[15]胡小苗，向進見.腹腔鏡輔助遠(yuǎn)端胃癌D2根治術(shù)的療效及安全性探討[J].中國內(nèi)鏡雜志，2017，23（4）：76-80.

[16]曾國祥，黃修仿，彭甫圣，等.腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù)的臨床療效和對患者外周血免疫功能水平的影響[J].實用癌癥雜志，2017，32（1）：44-47.

[17]吳世鵬，李松巖，張紅亮，等.腹腔鏡輔助胃癌D2根治術(shù)后并發(fā)癥及其危險因素分析[J].腹腔鏡外科雜志，2017，22（5）：334-339.

[18]張遂峰，郭帥，典輝，等.手輔助腹腔鏡胃癌根治術(shù)的療效及對患者CEA、CA199的影響[J].實用癌癥雜志，2018，33（1）：17-19.

[19]高攀，揭志剛，李正，等.手輔助腹腔鏡與腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù)的臨床對照研究[J].實用醫(yī)學(xué)雜志，2019，35（08）：108-111.

[20]薛飛，時雨，趙爽.腹腔鏡輔助與手輔助腹腔鏡手術(shù)行胃癌根治術(shù)的效果比較[J].安徽醫(yī)學(xué)，2018，39（1）：99-102.

[21]陳鵬，李瑞，董玲，等.達(dá)芬奇機器人胃癌根治術(shù)的近期可行性和安全性分析[J].中國普通外科雜志，2018，27（10）：1304-1311.

[22]徐子鵬，汪文杰，熊詩萌，等.達(dá)芬奇機器人手術(shù)系統(tǒng)輔助胃癌根治術(shù)的臨床療效[J].中華消化外科雜志，2019，18（5）：453-458.

[23]張珂誠，曹博，衛(wèi)勃，等.機器人與腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù)中復(fù)雜部位淋巴結(jié)清掃對比研究[J].中國腫瘤臨床，2019，46（11）：546-550

[24]馬超，李沛雨，張楠，等.達(dá)芬奇機器人胃癌根治術(shù)與開腹胃癌根治術(shù)治療胃癌近期療效的對比研究[J].實用心腦肺血管病雜志，2017，25（9）：47-51.

[25]衛(wèi)慶文，張夢嬌，易丹.腹腔鏡及開腹遠(yuǎn)端胃癌D2根治術(shù)治療進展期胃癌的療效及術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥的比較[J].現(xiàn)代消化及介入診療，2017，22（1）：82-85.

收稿日期：2019-10-31;修回日期：2019-11-10

編輯/李國苗