某院甲乳疝科抗菌藥物預(yù)防使用醫(yī)囑審核分析及干預(yù)措施

翟文勇 張婭楠 李婷

[摘要] 目的 了解某院甲乳疝科甲乳疝手術(shù)圍術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用情況，探討其合理性，為臨床合理用藥提供參考。方法 隨機(jī)抽取該院2018年5月—2019年5月甲乳疝科甲乳疝手術(shù)出院病例210例，對(duì)圍術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用情況及其合理性進(jìn)行評(píng)價(jià)與分析。結(jié)果 210例患者中180例預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物，抗菌藥物使用率為85.71%;藥物品種選擇最多的為氟喹諾酮類(lèi)的左氧氟沙星（60例，占33.33%），其次是頭霉素類(lèi)的頭孢西?。?7例，占31.67%）;給藥時(shí)間在術(shù)前0.5～1 h的有180例，占100.00%;33.33%的患者使用療程在24 h內(nèi);無(wú)聯(lián)合用藥的病例。結(jié)論 該院甲乳疝科甲乳疝手術(shù)圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物存在用藥指征把握不嚴(yán)，藥物品種選擇不當(dāng)?shù)葒?yán)重問(wèn)題，應(yīng)加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，促進(jìn)抗菌藥物臨床的合理應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 甲乳疝科;抗菌藥物;醫(yī)囑審核;合理用藥

[中圖分類(lèi)號(hào)] R9 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1672-5654（2019）12（a）-0006-04

Examination and Analysis of Preventive Use of Antibiotics in a Hospital

ZHAI Wen-yong， ZHANG Ya-nan， LI Ting

Department of Pharmacy， Xuzhou Hospital of Traditional Chinese Medicine， Xuzhou， Jiangsu Province， 221000 China

[Abstract] Objective To understand the preventive application of antibiotics in the perioperative period of a chyle in a hospital， and to explore its rationality and provide reference for clinical rational drug use. Methods A total of 210 patients with medical records from the Department of Achilles tendon rupture from May 2018 to May 2019 in the hospital were randomly selected. The preventive application and rationality of perioperative antibiotics were evaluated and analyzed. Results Of the 210 patients， 180 were prophylactic antibiotics， and the antibacterial use rate was 85.71%. The most selected drug fluoroquinolone was levofloxacin （60 cases， accounting for 33.33%）， followed by cefoxitin（57 cases， accounting for 31.67%）; 180 cases of administration time 0.5-1 h before surgery， accounting for 100.00%; 33.33% of patients used the treatment within 24 h; no medical history of combined medication. Conclusion The preventive application of antibiotics in the perioperative period of the surgical treatment of thyroid sputum in our hospital is serious， such as poor grasp of medication indications and improper selection of drug varieties. It is necessary to strengthen the clinical application management of antibacterial drugs and promote the clinical rationality application of antibacterial drugs.

[Key words] Aphididae; Antibacterial drugs; Medical review; Rational use of drugs

2018年6月29日國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)等三部門(mén)發(fā)布了《醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方審核規(guī)范》（國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2018〕14號(hào)），《規(guī)范》明確要求：醫(yī)院所有的處方都必須經(jīng)藥師審核通過(guò)后，才能進(jìn)入收費(fèi)、調(diào)配環(huán)節(jié)，沒(méi)有經(jīng)過(guò)藥師審核的處方不得收費(fèi)和調(diào)配，文件同時(shí)規(guī)定：處方審核工作的第一責(zé)任人是藥師。

甲乳疝手術(shù)是指甲狀腺手術(shù)、乳腺手術(shù)、腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)，屬于Ⅰ類(lèi)清潔切口手術(shù)。2015版《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（以下簡(jiǎn)稱《指導(dǎo)原則》）規(guī)定：甲狀腺、乳腺、疝切除術(shù)等Ⅰ類(lèi)清潔切口手術(shù)原則上不預(yù)防使用抗菌藥物[1]。作為醫(yī)院藥師肩負(fù)著全院住院患者的醫(yī)囑審核工作，為規(guī)范該院甲乳疝等Ⅰ類(lèi)清潔切口的抗菌藥物合理應(yīng)用，該文回顧性分析甲乳疝科2018年5月—2019年5月的醫(yī)囑，探究其預(yù)防使用抗菌藥物的合理性，并對(duì)不合理使用情況提出干預(yù)措施，為醫(yī)院下一步實(shí)行更嚴(yán)格的抗菌藥物管理提供依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料

從該院HIS系統(tǒng)中，隨機(jī)抽取該院甲乳疝科出院病歷210份，其中甲狀腺手術(shù)51例，乳腺手術(shù)78例，腹 股溝疝手術(shù)81例。

1.2? 方法

依據(jù)2015版《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（以下簡(jiǎn)稱《指導(dǎo)原則》）等相關(guān)指導(dǎo)文件，結(jié)合該院甲乳疝科實(shí)際情況，制定醫(yī)囑評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，評(píng)價(jià)甲乳疝科手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物在預(yù)防使用率、適應(yīng)證、品種選擇、預(yù)防時(shí)機(jī)、預(yù)防療程、聯(lián)合用藥等方面的合理性。

2? 結(jié)果

2.1? 預(yù)防使用率及適應(yīng)證

210例甲乳疝科手術(shù)中，預(yù)防使用抗菌藥物的有180例，抗菌藥物預(yù)防使用率為85.71%，其中腹股溝疝手術(shù)預(yù)防使用率最高，為100.00%，見(jiàn)表1。180例預(yù)防使用抗菌藥物的病例中，只有45例具備用藥指征，如高齡、癌癥、糖尿病等危險(xiǎn)因素，占25.00%。根據(jù)《指導(dǎo)原則》的規(guī)定：甲狀腺手術(shù)、乳腺手術(shù)、腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)屬于原則上不預(yù)防使用抗菌藥物的手術(shù)類(lèi)型，預(yù)防使用率要在5%以下[1]。但是該院平均預(yù)防使用率高達(dá)85.71%，超過(guò)《指導(dǎo)原則》要求。提示臨床科室應(yīng)嚴(yán)格把握甲狀腺手術(shù)、乳腺手術(shù)、腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)等Ⅰ類(lèi)清潔切口預(yù)防用藥使用指征。

表1? 甲乳疝科手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物比例

2.2? 預(yù)防用藥品種選擇

180例預(yù)防使用抗菌藥物的病例中，使用的品種共涉及5類(lèi)6個(gè)品種，使用頻率最高的是氟喹諾酮類(lèi)的左氧氟沙星（60例，占33.33%），其次是頭霉素類(lèi)的頭孢西丁（57例，占31.67%）和β-內(nèi)酰胺酶抑制劑類(lèi)的哌拉西林鈉他唑巴坦鈉（54例，30.00%）。預(yù)防用藥品種選擇見(jiàn)表2。

表2? 預(yù)防用藥品種的選擇

2.3? 預(yù)防給藥時(shí)機(jī)及療程

180例預(yù)防使用抗菌藥物的病例中，預(yù)防給藥時(shí)機(jī)為術(shù)前0.5～1 h的180例，合格率100.00%。24 h內(nèi)停藥的有60例，占33.33%;療程>24 h的120例，占66.67%。見(jiàn)表3。

表3? 預(yù)防給藥時(shí)機(jī)及療程分布

2.4? 聯(lián)合用藥

210例甲乳疝科手術(shù)中，抗菌藥物應(yīng)用為180例，全部為單一品種預(yù)防用藥，無(wú)聯(lián)合用藥病例。

3? 討論

3.1? 抗菌藥物預(yù)防使用率

甲乳疝科的甲狀腺手術(shù)、乳腺手術(shù)、腹股溝疝手術(shù)屬于Ⅰ類(lèi)清潔切口手術(shù)。按照《指導(dǎo)原則》：Ⅰ類(lèi)切口手術(shù)一般無(wú)需預(yù)防使用抗菌藥物，只有在存在感染危險(xiǎn)因素時(shí)才考慮預(yù)防使用抗菌藥物，常見(jiàn)的感染危險(xiǎn)因素包括：手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、手術(shù)范圍大、涉及重要臟器的手術(shù)、高齡、糖尿病、營(yíng)養(yǎng)不良、異物植入等[2-5]。而且甲狀腺手術(shù)、乳腺手術(shù)、腹股溝疝手術(shù)屬于《指導(dǎo)原則》里規(guī)定的原則上不預(yù)防使用抗菌藥物的手術(shù)，特殊情況下使用，總預(yù)防使用率要在5%以下。該院抽取的210份甲乳疝手術(shù)的病例中，抗菌藥物預(yù)防使用率為85.71%，遠(yuǎn)高于《指導(dǎo)原則》要求的不超過(guò)5%。180例預(yù)防使用抗菌藥物的患者中，具備用藥指征的有45例，占25.00%，其余患者均不存在用藥指征[6-9]。在甲乳疝科抗菌藥物的管理中，應(yīng)進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)七大手術(shù)的用藥指征的嚴(yán)格管理，盡量避免無(wú)指征預(yù)防使用抗菌藥物。

3.2? 抗菌藥物的品種選擇

圍手術(shù)期預(yù)防使用抗菌藥物的品種選擇，應(yīng)該根據(jù)手術(shù)部位最可能出現(xiàn)的污染菌種類(lèi)、切口的類(lèi)別、抗菌譜及藥代動(dòng)力學(xué)等因素綜合考慮，根據(jù)2015版《指導(dǎo)原則》，甲狀腺手術(shù)、乳腺手術(shù)、腹股溝疝手術(shù)應(yīng)選擇一二代頭孢菌素作為預(yù)防用藥，頭孢菌素過(guò)敏者可以選擇克林霉素。

該研究結(jié)果表明，甲乳疝科手術(shù)預(yù)防用藥選擇最多的是左氧氟沙星，其次是頭孢西丁和哌拉西林鈉他唑巴坦鈉。醫(yī)生沒(méi)有按照《指導(dǎo)原則》推薦的品種選用，隨意性和盲目性很大。按照《指導(dǎo)原則》的要求：氟喹諾酮類(lèi)藥物只能作為泌尿系統(tǒng)手術(shù)的預(yù)防用藥，不得作為其他外科圍手術(shù)期預(yù)防用藥[1]。

頭霉素類(lèi)主要針對(duì)革蘭氏陰性菌、厭氧菌，一般作為婦產(chǎn)科、肝膽系統(tǒng)、消化道手術(shù)的預(yù)防用藥，不用于甲乳疝科手術(shù)的預(yù)防用藥。哌拉西林/他唑巴坦屬于β-內(nèi)酰胺類(lèi)/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑，屬于廣譜抗菌藥物。他唑巴坦加入哌拉西林成為復(fù)方制劑后，對(duì)因產(chǎn)β-內(nèi)酰胺酶而對(duì)β-內(nèi)酰胺類(lèi)藥物耐藥的細(xì)菌產(chǎn)生抗菌作用，擴(kuò)大了抗菌譜，增強(qiáng)了抗菌活性。但是哌拉西林/他唑巴坦只作為治療用藥使用，一般不用作預(yù)防用藥，所以選擇哌拉西林/他唑巴坦作為預(yù)防用藥不合理[10]。

該院甲乳疝科手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物選擇的品種，都不是《指導(dǎo)原則》推薦的一二代頭孢菌素，說(shuō)明該院甲乳疝科醫(yī)生對(duì)手術(shù)部位常見(jiàn)污染菌認(rèn)識(shí)不清，對(duì)抗菌藥物的抗菌譜比較模糊，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)《指導(dǎo)原則》等文件的學(xué)習(xí)，合理選擇預(yù)防用藥品種，使抗菌藥物預(yù)防用藥品種選擇的合格率提高到《指導(dǎo)原則》要求的90%以上。

3.3? 預(yù)防用藥的時(shí)機(jī)和療程

《指導(dǎo)原則》規(guī)定，預(yù)防用藥的時(shí)機(jī)應(yīng)在皮膚、黏膜切開(kāi)前0.5～1 h內(nèi)給藥，在輸注完畢后開(kāi)始手術(shù)。甲乳疝科是該院手術(shù)科室執(zhí)行預(yù)防用藥時(shí)機(jī)最好的科室，全部都是在術(shù)前0.5～1 h，在手術(shù)室給藥，合格率為100.00%。Ⅰ類(lèi)切口手術(shù)預(yù)防用藥療程應(yīng)不超過(guò)24 h，延長(zhǎng)預(yù)防用藥時(shí)間，并不能進(jìn)一步提高預(yù)防效果，而且會(huì)增加耐藥菌的產(chǎn)生。抽查的病例顯示，只有33.33%的患者預(yù)防用藥的療程可以控制在24 h內(nèi)，應(yīng)控制清潔手術(shù)預(yù)防用藥療程，距離國(guó)家衛(wèi)健委要求的預(yù)防用藥療程合格率在90.00%以上還有一定的差距。

3.4? 聯(lián)合用藥

《指導(dǎo)原則》規(guī)定，Ⅰ類(lèi)切口手術(shù)應(yīng)盡量選擇單一品種的抗菌藥物進(jìn)行預(yù)防用藥，避免不必要的聯(lián)合應(yīng)用。該院甲乳疝科預(yù)防用藥全部為單一品種預(yù)防用藥，無(wú)聯(lián)合用藥的病例，合格率100.00%。

4? 該院抗菌藥物管理干預(yù)措施

4.1? 明確各級(jí)抗菌藥物管理的責(zé)任人

《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》明確規(guī)定：全院抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的第一責(zé)任人是院長(zhǎng)，而臨床科室主任是本科室抗菌藥物臨床管理第一責(zé)任人，因此為進(jìn)一步提高該院抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的水平，促進(jìn)抗菌藥物合理使用，院長(zhǎng)與各個(gè)臨床科室簽訂抗菌藥物合理使用責(zé)任狀，要求臨床科室完成抗菌藥物各項(xiàng)檢查指標(biāo)，并且把責(zé)任狀的考核作為科室績(jī)效考核的重要依據(jù)。

4.2? 建立抗菌藥物使用情況排名、公示、誡勉談話制度

為提高該院抗菌藥物臨床合理使用水平，對(duì)不合理用藥的行為及時(shí)干預(yù)，建立了全院抗菌藥物臨床應(yīng)用情況排名、公示和誡勉談話制度。

該院自2012年起，聯(lián)合徐州市云龍區(qū)人民檢察院，建立了抗菌藥物臨床使用“三色預(yù)警”制度，通過(guò)信息化手段促進(jìn)抗菌藥物的合理使用，預(yù)防醫(yī)療系統(tǒng)的職務(wù)犯罪：依據(jù)抗菌藥物的使用量，通過(guò)醫(yī)院HIS系統(tǒng)平臺(tái)，以“紅黃藍(lán)”三種顏色為標(biāo)識(shí)，醫(yī)院每月對(duì)全院抗菌藥物的使用量排名予以亮燈提示：藍(lán)色為提醒，黃色為警報(bào)，紅色為需要介入。對(duì)連續(xù)3次亮紅色的抗菌藥物供應(yīng)商，進(jìn)行異常情況調(diào)查，并進(jìn)行相應(yīng)處理;對(duì)連續(xù)亮燈的臨床醫(yī)生進(jìn)行公示、誡勉談話等，必要時(shí)限制其抗菌藥物的處方權(quán)使用。

實(shí)施抗生素“三色預(yù)警”機(jī)制以來(lái)，該院抗生素使用量明顯下降，抗生素銷(xiāo)售額每年下降超過(guò)10%，取得了很好的效果。

4.3? 提高抗菌藥物處方、醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)的覆蓋率

該院成立了抗菌藥物處方、醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)工作小組，工作組成員由藥劑科、醫(yī)務(wù)處、院感科等相關(guān)專(zhuān)業(yè)、具有中級(jí)以上技術(shù)職稱的人員組成，由藥劑科具體負(fù)責(zé)抗菌藥物的處方、醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)工作。

藥劑科會(huì)同醫(yī)療管理部門(mén)對(duì)每月的處方醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)結(jié)果進(jìn)行審核，定期公布處方醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)結(jié)果，并在每月的考核通報(bào)上公示不合理處方醫(yī)囑名單，對(duì)不合理使用抗菌藥物前10名的醫(yī)生，進(jìn)行全院通報(bào)公示和誡勉談話，并對(duì)每位開(kāi)具不合理處方醫(yī)囑的醫(yī)生進(jìn)行適當(dāng)?shù)慕?jīng)濟(jì)處罰，對(duì)處方醫(yī)囑質(zhì)量長(zhǎng)期保持較好的醫(yī)師，在年終評(píng)優(yōu)中優(yōu)先。處方、醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)結(jié)果作為科室和醫(yī)務(wù)人員績(jī)效考核的重要依據(jù)。

4.4? 加強(qiáng)抗菌藥物合理使用的培訓(xùn)

該院每月開(kāi)展一次抗菌藥物科學(xué)化管理多學(xué)科診療協(xié)作組，針對(duì)臨床科室處方、醫(yī)囑中存在的問(wèn)題進(jìn)行培訓(xùn)，每個(gè)科室臨床醫(yī)生、護(hù)士都要積極參加抗菌藥物合理使用的培訓(xùn);同時(shí)在醫(yī)院“三基”考試中，增加抗菌藥物合理使用的相關(guān)考點(diǎn)，考試合格后授予抗菌藥物處方權(quán)。

5? 總結(jié)

該院甲乳疝科的甲乳疝手術(shù)，圍術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防使用給藥時(shí)機(jī)、地點(diǎn)、療程相對(duì)規(guī)范，但是預(yù)防用藥的指征把握不嚴(yán)格，預(yù)防使用率較高，而且預(yù)防用藥的藥物品種選擇不合理的現(xiàn)象很?chē)?yán)重。針對(duì)甲乳疝科的臨床實(shí)際情況，該院應(yīng)進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物管理制度的完善，嚴(yán)格執(zhí)行科室責(zé)任狀所簽訂的控制目標(biāo)，加強(qiáng)績(jī)效考核的力度，同時(shí)針對(duì)甲乳疝科開(kāi)展專(zhuān)門(mén)的抗菌藥物使用的培訓(xùn)，使臨床醫(yī)生樹(shù)立合理使用抗菌藥物的意識(shí)，促進(jìn)抗菌藥物的合理使用，使該院的抗菌藥物管理水平再上新臺(tái)階。

[參考文獻(xiàn)]

[1]? 《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》修訂工作組.抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則[M].2015年版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2015：4-18.

[2]? 程模，楊培洪，何霖.專(zhuān)項(xiàng)處方點(diǎn)評(píng)模式對(duì)我院清潔手術(shù)圍術(shù)期抗菌藥物預(yù)防使用的干預(yù)效果評(píng)價(jià)[J].中國(guó)藥房，2018，29（3）：293-297.

[3]? 麥智藝，李小藝.腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)與甲狀腺疾病手術(shù)和乳腺疾病手術(shù)3種1類(lèi)切口預(yù)防使用抗菌藥物分析[J].中國(guó)藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)，2017，11（11）：24-26.

[4]? 王艷群，李翠鳳，張敏，等.2012-2016年山東能源新汶礦業(yè)集團(tuán)萊蕪中心醫(yī)院Ⅰ類(lèi)切口手術(shù)圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物調(diào)查與分析[J].中國(guó)醫(yī)院用藥評(píng)價(jià)與分析，2017，17（8）：1108-1111.

[5]? 吳水發(fā)，吳娜梅，蔡藝峰，等.7496例Ⅰ類(lèi)切口手術(shù)圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物調(diào)查與分析[J].中國(guó)醫(yī)院用藥評(píng)價(jià)與分析，2019，19（1）：72-75.

[6]? 劉劍威.PDCA法在圍術(shù)期Ⅰ類(lèi)切口抗菌藥物管理中的效果[J].中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥，2019，26（1）：173-175.

[7]? 嚴(yán)江，徐飛，王萍，等.我院Ⅰ類(lèi)切口手術(shù)圍術(shù)期抗菌藥物的合理用藥評(píng)價(jià)現(xiàn)狀研究[J].河北醫(yī)學(xué)，2019，25（1）：115-119.

[8]? 王桂芝，張麗香，郭憲清，等.367例普外科Ⅰ類(lèi)切口手術(shù)圍術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用情況觀察[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2017， 12（6）：128-129.

[9]? 孫曉茜，周協(xié)濤.普外科Ⅰ類(lèi)切口手術(shù)預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物情況分析[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)藥雜志，2017，19（12）：97-99.

[10]? 沈建飛，吳嫣，盛一梁，等.太倉(cāng)市中醫(yī)醫(yī)院普外科Ⅰ類(lèi)切口手術(shù)463例圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物分析[J].中國(guó)醫(yī)院用藥評(píng)價(jià)與分析，2015，15（3）：336-338.

（收稿日期：2019-09-03）