異卵雙生新生兒瓜氨酸血癥死亡1例

洪杰，周翔

（1.南京金陵司法鑒定所，江蘇 南京 210000；2.金華市公安局刑偵支隊，浙江 金華 321000）

1 案 例

1.1 簡要案情

某年2月15日，許某因“G1P0，孕36+3周待產(chǎn)，雙胎妊娠，左骶前位和右骶前位，體外受精-胚胎移植術后，妊娠期糖尿病”入住某市人民醫(yī)院，并于2月19日行“子宮下段剖宮產(chǎn)術”。術中見羊水清，娩出成熟女活嬰及男活嬰各1名。新生兒哭聲響亮，無發(fā)熱、氣急、發(fā)紺，無臍帶繞頸，Apgar評分均為10分。2月22日，兩名新生兒均出現(xiàn)神志不清，反應差，面色蒼灰，肢端皮膚涼，呼吸急促，輕度吸氣性三凹征，兩肺呼吸音稍粗，拒奶，初步診斷為新生兒敗血癥與新生兒肺炎，并于當日轉至某大學附屬醫(yī)院治療。2月23日，兩名患兒于呼吸機支持下面色蒼灰，無反應，四肢抽搐，小便未解，血壓測不出，經(jīng)搶救無效死亡。死亡診斷：新生兒敗血癥，感染性休克。于死后6d對兩名新生兒進行尸體檢驗。由于死者家屬對鑒定意見提出異議，由某市人民法院委托對許某之子及之女的死亡原因進行重新鑒定。

1.2 首次鑒定

1.2.1 許某之子的尸體檢驗結果

尸表檢查：尸長50cm，坐高37cm，體質量2195g；項部、胸腹部、背部、四肢均見暗紅色尸斑，尸僵已緩解；黑發(fā)，發(fā)長2.5cm。頭圍32.5cm，胸圍29.0cm，腹圍21.0 cm；雙頂徑7.5 cm，枕額徑12.0 cm，枕頦徑12.5cm，枕下前囟徑10.0cm，前囟門直徑1.8cm；肩寬12.5 cm，髂前上棘點間寬8.8 cm。角膜重度混濁，瞳孔不能透視，球、瞼結膜未見出血點；口唇黏膜發(fā)紺，唇黏膜皮革樣化，舌未見異常；左鼻孔周圍見咖啡色干燥污跡；雙耳郭無明顯發(fā)紺，雙側外耳道未見異常滲出物。頭皮未見損傷，頜面部皮膚未見明顯異常，頸部、胸部、腹部皮膚未見明顯異常，右手腕見一針眼，雙手背見注射針眼。雙手指甲床明顯發(fā)紺。

尸體解剖：腦質量365 g，腦表面血管明顯擴張、淤血，腦回增寬，蛛網(wǎng)膜下腔未見明顯出血，腦組織切面、腦室、腦干未見出血等異常改變。喉頭、氣管通暢，喉頭未見水腫。心臟連主動脈（4cm）、肺動脈（2cm）共15g；心臟內(nèi)外膜光滑，心室腔未見擴張；動脈導管未閉，卵圓孔已閉合、未見缺損，房間隔、室間隔未見缺損；左心室壁厚0.25 cm，右心室壁厚0.15 cm；各瓣膜光滑，未見異常；心臟各大血管未見畸形。左肺質量30g，表面光滑，切面未見明顯實變區(qū)；右肺質量35g，表面光滑，質地較實，切面未見明顯實變區(qū)。肝質量85g，表面光滑，呈暗紅色，切面未見明顯異常。脾質量5 g，表面光滑，呈暗紅色，切面未見明顯異常。左腎質量10g，右腎質量10g，雙腎表面光滑，切面未見明顯異常。胸腺質量10g，表面及切面均未見明顯異常。胰腺未見明顯異常。

組織病理學檢驗：腦蛛網(wǎng)膜下腔血管明顯擴張、淤血，腦組織內(nèi)血管擴張、淤血，腦組織基質淡染，局部疏松并散在分布小空泡及裂隙狀改變。心肌間質小血管輕度擴張、淤血，局部心肌間質較疏松，左心室見散在點狀、小片狀出血。肺間質血管高度擴張、淤血，各肺葉多數(shù)肺泡腔內(nèi)見大量棕褐色顆粒狀物（胎糞）及淡粉染水腫液；部分肺泡腔內(nèi)見角化上皮結構及紅細胞，偶見單核巨噬細胞及泡沫細胞；部分區(qū)域呈肺不張改變，部分區(qū)域肺組織呈肺氣腫改變。肝竇及小葉中央靜脈高度擴張、淤血，肝細胞胞質內(nèi)見小空泡狀改變。腎間質小血管擴張、淤血。腎上腺組織內(nèi)血竇、小血管明顯擴張、淤血。脾竇擴張、淤血。胰腺組織內(nèi)血管擴張、淤血。胸腺間質內(nèi)小血管擴張、淤血。

法醫(yī)病理學診斷：胎糞吸入綜合征，心肌小灶性出血，輕度腦水腫，多器官（腦、肝、腎、腎上腺、脾、胸腺、胰腺等）淤血，雙手指發(fā)紺。

鑒定意見：許某之子系胎糞吸入綜合征致呼吸衰竭死亡。

1.2.2 許某之女的尸體檢驗結果

許某之女的尸體檢驗結果及死亡原因與許某之子基本一致。

1.3 重新鑒定

因許某之子及女的尸體及生物檢材均已處理，僅能依據(jù)委托方提供的許某之子及女的蠟塊組織重新制作病理切片，并結合病史、尸體解剖所見等分析其死亡原因。許某之女的組織病理學所見與許某之子大致相同。

組織病理學檢驗：腦蛛網(wǎng)膜下腔血管明顯擴張、淤血，神經(jīng)元胞體周圍間隙增寬，部分可見脫髓鞘改變（圖1A），彌漫性膠質細胞增生（圖1B），腦組織內(nèi)血管擴張、淤血。心肌間質增寬，局部血管擴張、淤血，局部心肌見點狀出血。局部肺水腫，局部肺大泡形成，肺泡腔內(nèi)見角化上皮樣結構及棕黃色顆粒，約占20%～30%，肺泡腔內(nèi)見淡紅色液體（圖1C～D）。肝竇擴張、淤血。脾竇擴張、淤血。腎間質增寬，局部見腎小管上皮細胞脫落。胰腺局部血管擴張、淤血。

圖1 許某之子及女的組織病理學改變

法醫(yī)病理學診斷：腦水腫，彌漫性膠質細胞增生，神經(jīng)元脫髓鞘改變；多器官（腦、肺、肝、脾等）淤血；羊水吸入；局部肺水腫；局部心肌點狀出血。

取醫(yī)院留存的死者濾紙干血片送遺傳代謝病篩查，氨基酸和?；鈮A譜分析報告示：許某之子的精氨酸為 5.03 μmol/L，瓜氨酸為104.22 μmol/L，瓜氨酸與精氨酸比值為20.72；許某之女的精氨酸為5.79μmol/L，瓜氨酸為153.55 μmol/L，瓜氨酸與精氨酸比值為26.52（精氨酸參考值為1～45μmol/L，瓜氨酸參考值為5～30 μmol/L，瓜氨酸與精氨酸比值的參考值為1.2～17.0）。

鑒定意見：許某之子及許某之女符合因新生兒瓜氨酸血癥導致死亡。

2 討 論

胎糞吸入綜合征（meconium aspiration syndrome，MAS），或稱胎糞吸入性肺炎，是由于胎兒在宮內(nèi)或產(chǎn)時吸入混有胎糞的羊水所致，以呼吸道機械性阻塞及肺組織化學性炎癥為病理特征，出生后即出現(xiàn)呼吸窘迫，并發(fā)肺動脈高壓和肺氣漏，多見于足月兒或過期產(chǎn)兒[1]。MAS的主要病理變化是由胎糞機械性阻塞呼吸道所致，表現(xiàn)為肺不張、肺氣腫和正常的肺泡同時存在，其各自所占的比例決定患兒臨床表現(xiàn)的輕重[1]。本例中初次鑒定與重新鑒定均檢見雙肺胎糞吸入，初次鑒定認為MAS是其死亡原因。然而本例剖宮產(chǎn)術中見羊水清，出生時新生兒哭聲響亮，無發(fā)熱、氣急、發(fā)紺，Apgar評分均為10分。重新鑒定檢見肺泡腔內(nèi)見角化上皮樣結構及棕黃色顆粒，約占20%～30%，局部肺水腫。分析認為本例新生兒僅吸入少量羊水且無臨床癥狀，因此MAS不足以導致該兩名新生兒死亡。

血液中瓜氨酸異常升高的常見原因為瓜氨酸血癥[2]，是先天性尿素循環(huán)障礙的一種，屬常染色體隱性遺傳。有報道[2]活產(chǎn)嬰兒中瓜氨酸血癥的發(fā)病率約為1/57000，新生兒期病死率極高。該病是由于尿素循環(huán)中精氨基琥珀酸合成酶（argininosuccinate synthe?tase，ASS）缺陷所致，精氨基琥珀酸裂合酶（arginino?succinate lyase，ASL）缺陷亦可導致本病[3]。正常情況下，瓜氨酸與天冬氨酸形成精氨基琥珀酸，經(jīng)過尿素循環(huán)轉化為尿素排出體外。ASS或ASL缺陷會導致血、尿及腦脊液中瓜氨酸含量升高，尿素循環(huán)受阻的同時引起以腦水腫和顱內(nèi)高壓為主要表現(xiàn)的高氨血癥。因此，新生兒瓜氨酸血癥患兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)的損傷程度取決于血氨水平和高氨的持續(xù)時間，而長時間的高氨累積可造成不可逆的中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷。多數(shù)患兒出生時無臨床表現(xiàn)，數(shù)日后（多見于24～72h后）出現(xiàn)嘔吐、嗜睡、拒奶、驚厥等，很快發(fā)展為呼吸衰竭和昏迷，甚至死亡。臨床上易誤診為新生兒敗血癥、新生兒缺氧缺血性腦病等[2-3]。國內(nèi)有報道[3-4]新生兒出生不久即出現(xiàn)喂養(yǎng)困難、抽搐及意識障礙，臨床檢查伴血氨明顯增高，最后遺傳代謝學檢查結果證實瓜氨酸血癥的診斷。

本例盡管臨床治療期間（病情進展迅速）未考慮檢查血氨含量，但兩名新生兒幾乎同時起病、進展急驟，并出現(xiàn)拒奶、呼吸困難、抽搐等癥狀，同時對醫(yī)院留存的死者血樣進行遺傳代謝病篩查發(fā)現(xiàn)瓜氨酸異常增高、瓜氨酸與精氨酸比值增高，上述臨床表現(xiàn)及遺傳代謝病篩查結果均支持瓜氨酸血癥的診斷。組織病理學檢驗見腦水腫、彌漫性膠質細胞增生及部分神經(jīng)元脫髓鞘改變，分析認為與血氨升高所致的中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷有關。本例未檢見先天性心臟病及其他致死性疾病，也排除了機械性損傷、機械性窒息及中毒死亡的可能。瓜氨酸血癥作為遺傳代謝性疾病，應進行基因檢測[3，5]明確診斷，然而由于本例所有器官已全部銷毀，醫(yī)院留存的濾紙干血片已用于常規(guī)的遺傳代謝病篩查，嘗試從蠟塊中提取DNA未能成功以及死者父母拒絕基因檢測等原因造成本例未能獲取基因位點數(shù)據(jù)，實屬遺憾。本例提示在進行新生兒死亡原因分析時，盡管遺傳代謝性疾病發(fā)病率較低，鑒定人亦應謹慎以防漏檢誤診。