社會辦醫(yī)對醫(yī)療市場的競爭效應(yīng)研究

醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展關(guān)乎廣大人民群眾的切身利益，是社會關(guān)注的熱點。為構(gòu)建和諧社會、幸福中國，我國政府在醫(yī)藥衛(wèi)生領(lǐng)域進(jìn)行了一系列改革，其中一項重大改革就是鼓勵社會資本進(jìn)入醫(yī)療市場。《中共中央關(guān)于全面深化改革若干重大問題的決定》明確提出，鼓勵社會辦醫(yī)，優(yōu)先支持舉辦非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)。李克強總理在2015年政府工作報告中明確提出，鼓勵社會參與醫(yī)療市場，發(fā)展社會辦醫(yī)。在國家政策的鼓勵支持下，社會辦醫(yī)院有了很大的發(fā)展。據(jù)原國家衛(wèi)生和計劃生育委員會統(tǒng)計，截至2015年9月底，社會辦醫(yī)院13 600個，占醫(yī)院總數(shù)的50.55%，比上年同期增加1 637個(1)數(shù)據(jù)來源于原國家衛(wèi)生和計劃生育委員會網(wǎng)站：http://www.nhfpc.gov.cn/mohwsbwstjxxzx/s7967/201512/833751d6965c4fb1895b54e75ce0263d.shtml。伴隨著社會辦醫(yī)的發(fā)展，學(xué)界對其產(chǎn)生的競爭效應(yīng)一直存在爭論?；镜奈⒂^經(jīng)濟(jì)學(xué)理論認(rèn)為競爭會提高效率、改善福利，但其前提條件是完全競爭市場，而醫(yī)療市場顯然不符合完全競爭市場的假設(shè)，尤其是信息不對稱問題，故醫(yī)療市場的競爭不一定會帶來社會福利的改善。與理論分析相對應(yīng)，實證研究也得出了不一致的結(jié)果，有的學(xué)者發(fā)現(xiàn)醫(yī)院競爭有助于降低醫(yī)療費用，改善醫(yī)療質(zhì)量(Kessler and McClellan，2000；李林、劉國恩，2008；韓斌斌，2014；Pan et al.，2015)[1-4]，有的發(fā)現(xiàn)會增加醫(yī)療費用，降低醫(yī)療質(zhì)量(Gowrisankaran and Town，2003)[5]，有的甚至發(fā)現(xiàn)沒有影響(Romano and Balan，2011)[6]。為了考察我國社會資本進(jìn)入醫(yī)療市場所帶來的競爭效應(yīng)，本文利用我國2005～2013年省級面板數(shù)據(jù)進(jìn)行實證分析，以期為社會辦醫(yī)政策提供一定的參考借鑒。

(一)、研究設(shè)計

(一)計量模型

由于我國各地區(qū)存在諸多影響醫(yī)院競爭程度和競爭效果的不可觀測因素，如社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展情況、疾病譜、生存環(huán)境和氣候條件等[2]。為消除這些不可觀測因素的影響，我們假設(shè)其在2005～2013年變化不大，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析。為此，我們建立如下計量模型：

lnYit=αi+βComit+γXit+δyeart+εit

其中，lnYit是醫(yī)療費用與醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)，為了減小異方差的可能，我們采用對數(shù)形式;αi表示無法觀測的地區(qū)差異;Comit表示醫(yī)療市場競爭程度;Xit是其他控制變量；由于不同年份政府推出不同政策可能對醫(yī)療費用及質(zhì)量產(chǎn)生影響，故引入年份虛擬變量yeart;εit是模型剩余的因素，即隨機(jī)擾動項。

(二)指標(biāo)與數(shù)據(jù)

鑒于醫(yī)院提供多重產(chǎn)品的特征，我們將分析分為門診和住院兩類進(jìn)行。其中醫(yī)療費用指標(biāo)采用門診病人次均醫(yī)藥費、門診病人次均藥費、出院病人人均醫(yī)藥費、出院病人人均藥費4個(2) 在《中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒》中，次均醫(yī)藥費=藥費+檢查治療費，但由于檢查治療費歷年統(tǒng)計口徑不一致，尤其對住院來說，又分為檢查治療費和手術(shù)費，故不對檢查治療費進(jìn)行回歸分析。。醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)門診采用觀察室病死率，住院采用危重病人搶救成功率。為了消除通脹因素，醫(yī)療費用根據(jù)醫(yī)療保健類居民消費價格指數(shù)調(diào)整到2005年的水平。

醫(yī)療市場競爭程度的測量通過計算市場集中度間接得到。市場集中度的測量以HHI指數(shù)為參考，將省級區(qū)域作為界定范圍，測定社會辦醫(yī)院(即非公立醫(yī)院)和公立醫(yī)院的門診與住院服務(wù)集中度。具體方法是以門診人次和住院人次為標(biāo)準(zhǔn)計算市場份額的平方和得到市場集中度，然后1減去市場集中度即得到醫(yī)院市場競爭程度。此外，借鑒Escarce等(2006)，我們采用醫(yī)院數(shù)目的平方根衡量醫(yī)療市場的總體競爭程度。

根據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)，城市每千人口衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)、65歲以上人口比例、三級醫(yī)院數(shù)量比重、城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險覆蓋率(3) 城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險覆蓋率=該地區(qū)城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險年末參保人數(shù)÷該地區(qū)年末常住人口?；踞t(yī)療保險制度包括城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療三類，此三類均會對醫(yī)療費用和醫(yī)療質(zhì)量產(chǎn)生影響。但由于國家統(tǒng)計局缺乏新農(nóng)合參保人數(shù)的相關(guān)數(shù)據(jù)，且2005～2008年僅統(tǒng)計城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險年末參保人數(shù)，2009年開始統(tǒng)計城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險年末參保人數(shù)，故2005～2008年為城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險覆蓋率，2009～2013年為城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險覆蓋率。和人均GDP的對數(shù)均對醫(yī)療費用和醫(yī)療質(zhì)量產(chǎn)生影響，因此將這些變量作為控制變量加入回歸方程。為消除價格因素，將人均GDP的對數(shù)根據(jù)居民消費價格總指數(shù)調(diào)整到2005年的水平。

本文采用2005～2013年我國31個省(區(qū)、市)的統(tǒng)計數(shù)據(jù)，醫(yī)療費用、醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)院數(shù)量、衛(wèi)生技術(shù)人員和診療人次等相關(guān)數(shù)據(jù)來源于歷年《中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒》，老年人口比重、城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險覆蓋率(4)按照國家統(tǒng)計局的數(shù)據(jù)，重慶城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險覆蓋率大于100%，顯然是錯誤的，后經(jīng)查證重慶市人力資源與社會保障網(wǎng)，依據(jù)重慶《人力資源和社會保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報》進(jìn)行了修正。、人均GDP、醫(yī)療保健類居民消費價格指數(shù)和居民消費價格總指數(shù)來源于國家統(tǒng)計局。由于醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)門診觀察室病死率和住院危重病人搶救成功率2005～2010年為醫(yī)院數(shù)據(jù)，2011～2013年為醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)數(shù)據(jù)，而本文主要研究社會辦醫(yī)院，所以為保持研究的整體性與一致性，對醫(yī)療質(zhì)量的分析僅使用2005～2010年的數(shù)據(jù)。

(二)、實證結(jié)果與分析

(一)數(shù)據(jù)描述

表1描述了相關(guān)變量在2005～2013年的全國平均基本情況。可以看到，在這9年中，醫(yī)療費用指標(biāo)呈現(xiàn)逐年遞增的趨勢，但門診病人藥費和出院病人藥費在2006年有少量下降。醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)在2005～2010年變化不規(guī)則。

醫(yī)院門診服務(wù)競爭程度和醫(yī)院住院服務(wù)競爭程度在2005～2009年逐年增加，且2007年增加顯著；2010年競爭程度下降較大，隨后2010～2013年逐年遞增；醫(yī)院數(shù)目呈現(xiàn)逐年增加的趨勢。這一現(xiàn)象說明在2007～2009年社會辦醫(yī)院承擔(dān)的診療人次較其他年份要多。此外，每千人口衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)逐年增加，且2010年與2009年相比，增加顯著。老年人口比重2005～2009年逐年遞增，2010年少量下降，后又呈現(xiàn)逐年遞增的趨勢。三級醫(yī)院數(shù)量比重呈現(xiàn)逐年增加的趨勢。城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險覆蓋率逐年遞增，且2009年有一個顯著增加，原因是2005～2008年統(tǒng)計年鑒僅統(tǒng)計參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險的人數(shù)，2009年開始統(tǒng)計參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的人數(shù)。人均GDP逐年遞增。

(二)醫(yī)療費用回歸結(jié)果

表2描述了2005～2013年醫(yī)療費用固定效應(yīng)模型的實證結(jié)果?？梢钥吹?，醫(yī)院門診服務(wù)競爭程度對門診病人次均醫(yī)藥費和藥費無顯著影響；但醫(yī)院數(shù)目的平方根對門診病人次均醫(yī)藥費和藥費在1%的顯著性水平下顯著，說明醫(yī)院數(shù)目的絕對增加可以有效降低門診病人的醫(yī)療費用。住院服務(wù)競爭程度對出院病人人均醫(yī)藥費在5%的顯著性水平下顯著，對出院病人藥費在1%的水平上顯著，說明醫(yī)院的相對規(guī)模效率可以有效降低出院病人的醫(yī)療費用(王菁、魏建，2012)；醫(yī)院數(shù)目的平方根對出院病人醫(yī)藥費和藥費均在1%的水平上顯著，說明醫(yī)院數(shù)量的增加可以有效降低出院病人的醫(yī)療費用。由以上分析可知，醫(yī)院競爭程度的增強有助于降低醫(yī)療費用。

此外，每千人口衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)會顯著提高醫(yī)療費用，可能是因為存在以藥養(yǎng)醫(yī)和過度醫(yī)療的現(xiàn)象。老年人口比重對醫(yī)療費用無顯著影響，三級醫(yī)院數(shù)量比重可以降低門診病人藥費，城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險覆蓋率可以顯著降低醫(yī)療費用，人均GDP的對數(shù)對門診病人的醫(yī)藥費有顯著的正向影響。

(三)醫(yī)療質(zhì)量回歸結(jié)果

表3描述了2005～2010年醫(yī)療質(zhì)量固定效應(yīng)模型的回歸結(jié)果。結(jié)果顯示，醫(yī)院門診服務(wù)競爭程度對門診觀察室病死率有顯著的負(fù)向影響，說明醫(yī)院的相對規(guī)模效率可以有效提高門診服務(wù)質(zhì)量[8]。但醫(yī)院住院服務(wù)競爭程度對住院醫(yī)療質(zhì)量影響不顯著，醫(yī)院數(shù)目的平方根對醫(yī)療質(zhì)量影響亦不顯著。

此外，每千人口衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)可以顯著降低門診觀察室病死率；老年人口比重可以顯著提高門診觀察室病死率；三級醫(yī)院數(shù)量比重對醫(yī)療質(zhì)量無顯著影響；城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險覆蓋率可以顯著改善門診醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，對住院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量無顯著影響；人均GDP的對數(shù)對醫(yī)療質(zhì)量無顯著影響。

(三)、結(jié)論及政策建議

本文利用2005～2013年省級面板數(shù)據(jù)，運用固定效應(yīng)模型，以社會辦醫(yī)院為研究對象，研究社會辦醫(yī)帶來的競爭對醫(yī)療費用和醫(yī)療質(zhì)量所產(chǎn)生的影響。實證結(jié)果表明，對于門診服務(wù)，就醫(yī)療費用而言，社會辦醫(yī)院與公立醫(yī)院的相對規(guī)模競爭無顯著性，絕對數(shù)量競爭具有顯著性；醫(yī)療質(zhì)量恰好相反，相對規(guī)模競爭具有顯著性，絕對數(shù)量競爭不具有顯著性。對于住院服務(wù)，就醫(yī)療費用而言，相對規(guī)模競爭與絕對數(shù)量競爭均具有顯著性；而就醫(yī)療質(zhì)量而言，相對規(guī)模與絕對數(shù)量均不具顯著性。此外，每千人口衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)會顯著提高醫(yī)療費用和醫(yī)療質(zhì)量。城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險覆蓋率可以顯著降低醫(yī)療費用，顯著提高門診醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，但對住院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量無顯著影響?；诖?，我們認(rèn)為醫(yī)療市場競爭有助于改善社會福利，即利用社會資本辦醫(yī)帶來的競爭可以有效降低醫(yī)療費用，提高醫(yī)療質(zhì)量。

表32005～2010年醫(yī)療質(zhì)量固定效應(yīng)模型回歸結(jié)果

注：括號內(nèi)為標(biāo)準(zhǔn)誤；***表示p<0.01,**表示p<0.05，*表示p<0.1。

目前我國社會辦醫(yī)院的發(fā)展情況不容樂觀，仍然面臨一定的問題。第一，盡管社會辦醫(yī)院的數(shù)量有了很大的增加，但與公立醫(yī)院相比規(guī)模小、市場份額低。第二，社會辦醫(yī)院技術(shù)力量薄弱，尤其缺乏優(yōu)秀的衛(wèi)生技術(shù)人員，雖然政策支持多點執(zhí)業(yè)，但在實施過程中仍遭遇各種阻礙而效果不佳。第三，社會信任度低，少數(shù)夸大的廣告使患者對社會辦醫(yī)院失去信任，并將其認(rèn)為是營利性醫(yī)院而產(chǎn)生偏見。為了利用醫(yī)院競爭來降低醫(yī)療費用、提高醫(yī)療質(zhì)量，應(yīng)進(jìn)一步鼓勵并規(guī)范社會辦醫(yī)，出臺具體明確可行的政策措施，保證政策實施效果，并加強監(jiān)管，打擊虛假違規(guī)廣告。