切開復位內(nèi)固定治療移位舟骨骨折

關盛溢，李宏志，宋秀鋒

（大連市骨科醫(yī)院 手足外科，遼寧 大連 116011）

舟骨骨折是最常見的腕骨骨折，大約占腕骨骨折的60%，其中70%～80%發(fā)生于舟骨腰部，10%～20%發(fā)生于舟骨近極[1]。因為舟骨獨特的解剖結(jié)構(gòu)和血液供應模式，使骨折愈合過程緩慢，易導致骨折延遲愈合和骨不連。舟骨骨折骨不連發(fā)生率為5%～10%，移位的舟骨骨折骨不連發(fā)生率更高[2]。新鮮舟骨骨折的治療方案主要取決于骨折部位和穩(wěn)定性。舟骨遠極和無移位、穩(wěn)定的舟骨腰部骨折可以通過拇人字管型石膏固定治療獲得良好的骨折愈合率和腕部功能康復[3]。但對于急性舟骨近極骨折和移位的舟骨骨折，由于保守治療易導致骨折畸形愈合和骨不連而需要手術治療[4]。2016 年 1 月 -2017 年 10 月，我科采用切開復位Acutrak 螺釘內(nèi)固定治療16 例舟骨骨折取得優(yōu)良效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組 16 例，男 11 例，女 5 例。年齡 22～53 歲，平均30 歲。致傷原因：14 例腕部背伸位著地摔傷，2例腕部硬物擊打傷。所有患者均為閉合傷，無神經(jīng)血管伴隨性損傷。12 例優(yōu)勢側(cè)腕部，4 例非優(yōu)勢側(cè)腕部。骨折類型：10 例舟骨腰部骨折，6 例舟骨近極骨折。Herbert 分型：10 例 B2 型，6 例 B3 型。受傷至手術平均時間為 5 d（3～10 d）。

1.2 手術方法

采用臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，顯效后，仰臥位患肢外展80°于側(cè)臺，使用上臂止血帶，壓力為260 mmHg，每1 小時松放止血帶一次。

10 例舟骨腰部骨折采用掌側(cè)入路切開復位內(nèi)固定。切口位于大魚際橈側(cè)邊界并向橈側(cè)屈腕肌腱橈側(cè)緣延伸，將肌腱向尺側(cè)牽拉，取深面關節(jié)囊縱行切口，顯露舟骨遠端及腰部并暴露骨折端，骨折端解剖復位后，維持復位，去除部分大多角骨近端掌側(cè)緣，使導針進入舟骨遠極中心向近端背側(cè)打入導針并通過骨折線，C 型臂X 線機透視確定導針位置良好后，用空心鉆頭擴孔至對側(cè)皮質(zhì)下2 mm，測深選釘長度，順著導針擰入Acutrak 螺釘至擴孔的深度，所選螺釘?shù)拈L度要比實際測定值短4 mm，使其兩端均埋入骨內(nèi)至少2 mm。C 型臂X 線機確認螺釘位置良好后，撤出導針，沖洗，縫合手術切口，無菌敷料加壓包扎。

6 例舟骨近極骨折采用背側(cè)入路切開復位內(nèi)固定。切口位于第3、4 橈腕關節(jié)背側(cè)間隔之間，切開拇長伸肌腱腱鞘，將肌腱向橈側(cè)牽開，縱行切開腕背關節(jié)囊，顯露舟月關節(jié)，暴露骨折端。骨折端解剖復位后，維持復位，導針于舟骨近極頂點順中軸線從背側(cè)向掌側(cè)打入至掌側(cè)皮質(zhì)，保持腕關節(jié)于屈曲位，C 型臂X 線機透視確定導針位于舟骨中軸，用鉆頭擴孔，測深尺測量導針的長度，選用比實際測定值短4 mm的螺釘，然后順著導針擰入Acutrak 螺釘。C 型臂X線機確認螺釘位于舟骨的中軸后，撤出導針，沖洗，縫合創(chuàng)口，無菌敷料加壓包扎。

1.3 術后處理

術后均用短臂拇“人”字管型石膏固定腕部于20°背伸位直至獲得臨床和影像學上的骨折愈合。每1～2 周隨診，指導患者手指、拇指和肩關節(jié)的功能訓練，除去石膏固定后，逐漸增加腕和肘關節(jié)的活動，繼之進行力量訓練。術后3 個月、4 個月和1 年復診。

1.4 療效評價指標

術后6 周初次復查X 線，以后每1～2 周進行臨床和影像學評估，直至骨折愈合。記錄骨折愈合率、骨折愈合時間及術后并發(fā)癥。以末次隨訪時檢查指標進行評價。評價指標：腕部疼痛、腕關節(jié)的活動度、握力、Cooney 腕關節(jié)評分。

2 結(jié)果

本組術后隨訪10～18 個月，平均12.6 個月。16例中，6 例于術后8 周獲得臨床和影像學上的骨折愈合，5 例于術后9 周獲得骨折愈合，3 例于術后10周獲得骨折愈合，2 例于術后12 周獲得骨折愈合?？傆下蕿?00%（12 周后）。骨折平均愈合時間為9周（8～12 周）。16 例中，無疼痛 14 例，2 例在腕部劇烈活動時有輕度疼痛；所有患者均恢復原工作；活動不受影響9 例，活動達對側(cè)75%～99%的7 例；握力無影響12 例，握力達對側(cè)75%～99%的4 例。Cooney腕關節(jié)評分：優(yōu) 12 例，良 2 例，可 2 例。

患者均無術后感染及內(nèi)固定物的松動、斷裂。1 例患者有切口瘢痕疼痛。

3 討論

3.1 舟骨骨折的治療方法

舟骨骨折治療方案的選擇主要取決于骨折的部位和穩(wěn)定性。傳統(tǒng)的拇“人”字管型石膏固定對于舟骨遠極和無移位、穩(wěn)定的舟骨腰部骨折可以獲得良好的愈合率[3]。但對于急性舟骨近極骨折和移位的舟骨骨折，其骨折畸形愈合和骨不連的發(fā)生率很高[4]。Cooney[5]報道了13 例通過持續(xù)管型石膏固定保守治療的急性移位舟骨骨折，術后隨訪僅7 例愈合，愈合率54%，而且愈合的7 例中，有3 例骨折畸形愈合，伴隨腕部的不穩(wěn)定。所以，對于急性舟骨近極骨折和移位的舟骨骨折，切開復位內(nèi)固定是第一選擇，其充分地顯露骨折端從而使骨折復位更容易、更精確，而且內(nèi)固定的使用可以使骨折端更穩(wěn)定，貼合更緊密。Filan 等[6]回顧總結(jié)了由同一位醫(yī)師在13 年間用切開復位Herbert 螺釘內(nèi)固定治療431 例舟骨骨折患者，其中 304 例獲得隨訪（最低 6 周），277 例（91%）術后4.7 周重返工作崗位。56 例新鮮舟骨骨折患者中，愈合率為88%。其中，10 例舟骨遠端斜行骨折，9 例愈合（愈合率為90%）；33 例有移位或不穩(wěn)定的舟骨腰部骨折，29 例愈合（愈合率為88%）；13例舟骨近極骨折患者中，11 例愈合（愈合率為85%）。近年來，部分研究者主張對無移位或微小移位的舟骨骨折應用經(jīng)皮內(nèi)固定治療，認為其可以避免長時間石膏外固定所致的關節(jié)僵硬及活動受限，而且早期的腕部功能鍛煉可達到更好的腕部功能康復[7]。但對于移位骨折，經(jīng)皮內(nèi)固定技術在骨折端的顯露及骨折端的復位難度很大，對關節(jié)鏡或X 線透視設備依賴性很大；而且，經(jīng)皮背側(cè)螺釘內(nèi)固定治療舟骨骨折，因為在皮膚和舟骨近端之間有肌腱和神經(jīng)的結(jié)構(gòu)，所以損傷肌腱和神經(jīng)的風險很大。Adamani[8]在尸體研究中發(fā)現(xiàn)，通過經(jīng)皮背側(cè)入路治療舟骨骨折，58%的導針穿過拇長伸肌腱或示指固有伸肌腱或示指伸肌腱，42%的導針穿過骨間后神經(jīng)的終末部分。

3.2 手術入路的選擇

切開復位內(nèi)固定術分為掌側(cè)入路和背側(cè)入路。本組中10 例舟骨腰部骨折患者采用掌側(cè)入路，因為該入路可避免損傷占優(yōu)勢的背側(cè)血供，保護舟骨遠端的血液供應。6 例舟骨近極骨折采用背側(cè)入路，因為通過掌側(cè)入路從舟骨遠端旋入加壓螺釘對相對小的舟骨近極骨折塊固定能力較差。而通過背側(cè)入路由近極向遠端旋入螺釘，可使近極骨折端在螺釘旋入的過程中得到最大的加壓力。同時，背側(cè)入路允許更精確地放置導針及螺釘于舟骨中軸，從而產(chǎn)生更大的加壓力及更強的穩(wěn)定性。

3.3 內(nèi)固定物的選擇

舟骨骨折治療技術的發(fā)展離不開內(nèi)固定物的發(fā)展。舟骨骨折內(nèi)固定物主要有克氏針和各種螺釘?？耸厢樄潭ㄝ^為方便，尤其適用于粉碎性骨折患者，而且針尾露于骨外，骨折愈合后無需切開即可取出。螺釘比克氏針有更好的固定強度和穩(wěn)定性，而且螺釘通過骨折端的加壓能促進骨折愈合。Panchal 等[9]通過尸體舟骨骨不連模型分析克氏針和螺釘?shù)纳锪W穩(wěn)定性，得出螺釘（其用Acutrak 螺釘）比克氏針在統(tǒng)計學上有更好的固定強度和勁度，產(chǎn)生更大的穩(wěn)定性。由Herbert 等[10]在1984 年第一次描述的第一代加壓螺釘Herbert 螺釘揭開了手術治療舟骨骨折的新一章。最初的實心無頭加壓雙螺紋螺絲釘，它的無頭設計避免了有頭螺釘釘帽于關節(jié)面的突起引起的繼發(fā)性關節(jié)炎，同時雙螺紋不等螺距設計可產(chǎn)生對骨折端的加壓作用，以利愈合。但是，它的實心設計對于舟骨中軸的精確放置是很困難的，而且需廣泛地暴露以便夾具的放置，會導致軟組織和血管的副損傷。建立于空心原則的基礎上，追求更強的加壓力產(chǎn)生了一系列第二代加壓螺釘，如Acutrak 螺釘、Synthes 3.0 mm 和 2.4 mm 無頭加壓螺釘、Stryker TwinFix 螺釘和 Integra Kompressor 螺釘。本組中使用的Acutrak 螺釘是一種無頭、高度冶煉、錐形、自攻的全螺紋空心釘，沿著螺釘全長漸變的螺距可使螺釘在旋進過程中逐漸產(chǎn)生加壓，從而比第一代加壓螺釘有更強的壓縮強度，更好地提供骨折碎片間的加壓。螺釘外形逐漸變細，使繼發(fā)于螺釘應力損耗導致的固定失敗降到最低?？招脑O計可以通過之前導針的置入放置，使其于舟骨中軸的放置更精確和容易。而且由于全螺紋設計，使骨與螺釘之間有更多的固定區(qū)域。同時，它不需夾具的使用，避免了第一代加壓螺釘?shù)母睋p傷。

切開復位Acutrak 螺釘內(nèi)固定治療急性移位舟骨骨折可以獲得較高的骨折愈合率及較短的骨折愈合時間，且腕部功能恢復良好，并發(fā)癥少。