減少臂叢神經(jīng)損傷在患者使用拐杖中的護(hù)理干預(yù)措施

胡 倩

（武漢腦科醫(yī)院/長(zhǎng)江航運(yùn)總醫(yī)院骨外科，湖北 武漢 430010）

骨折患者術(shù)后長(zhǎng)期非正常使用拐杖，可引起腋窩疼痛、臂叢神經(jīng)損傷、壓瘡、摔傷等，甚至增加病痛、延長(zhǎng)病程，影響康復(fù)。其中，臂叢神經(jīng)損傷是臨床上常見(jiàn)的周圍神經(jīng)損傷，經(jīng)過(guò)多次手術(shù)治療后，仍遺留不同程度的不可逆的功能障礙，不僅影響患者的生活、工作、家庭帶來(lái)沉重負(fù)擔(dān)[1]。通過(guò)臨床觀察比較，曾經(jīng)接受過(guò)護(hù)理干預(yù)的患者，能夠正確掌握拐杖使用方法，從而避免并發(fā)癥，特別是臂叢神經(jīng)損傷，輕松應(yīng)對(duì)拐杖代步，從而提高生活質(zhì)量，適應(yīng)社會(huì)與家庭能力。

1 臨床資料

1.1 一般資料

2018 年 1月至 2018年 11 月 , 本院骨科對(duì)84例需拄拐患者進(jìn)行正確使用拐杖的護(hù)理干預(yù)。其中男48例，女36例；年齡15—94歲，平均年齡52歲；髖關(guān)節(jié)置換術(shù)14例，膝關(guān)節(jié)置換術(shù)18例，脛骨平臺(tái)骨折內(nèi)固定術(shù)16例，單側(cè)下肢毀損傷13例，踝關(guān)節(jié)骨折15例，內(nèi)固定物取除術(shù)8例。

1.2 結(jié)果

患者年齡相差大，文化層次不一，對(duì)疾病理解不同，經(jīng)過(guò)健康教育指導(dǎo)后，均能正確使用，并無(wú)發(fā)生臂叢神經(jīng)損傷。

2 護(hù)理干預(yù)

2.1 發(fā)病機(jī)制

引起臂叢神經(jīng)損傷的主要原因是拐杖使用不當(dāng)而引起局部反復(fù)壓迫，其次是由于牽拉傷引起。特別是前臂力量不足，拐杖長(zhǎng)度不適，如果是依賴腋窩部分組織來(lái)支撐拐杖，拐杖的上橫臂與臂叢神經(jīng)腋窩部分組織相互擠壓，長(zhǎng)期反復(fù)壓迫，從而引起局部組織缺血、痙攣、甚至神經(jīng)水腫、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)障礙，甚至引起神經(jīng)損傷。而拐杖長(zhǎng)度不合適，邁步時(shí)會(huì)導(dǎo)致長(zhǎng)臂反復(fù)受損，由于上臂過(guò)于外展而拉傷神經(jīng)。

2.2 使用拐杖的目的

早期、合理進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，介紹拐杖結(jié)構(gòu)及功能作用。拐杖是用來(lái)支撐與平衡身體，并且使下肢行走功能恢復(fù)，提高患者自信心與生活的自理能力。

2.2.1 扶拐的原則 扶拐最好時(shí)機(jī)為骨痂形成期。因此期疼痛減少、腫脹消退、組織修復(fù)，內(nèi)外骨架形成，病情穩(wěn)定。并在一定肌肉訓(xùn)練、關(guān)節(jié)訓(xùn)練基礎(chǔ)之上，再行不負(fù)重扶拐是非常有利的。人工髖關(guān)節(jié) 、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者在引流管拔除后, 進(jìn)行主動(dòng)、被動(dòng)關(guān)節(jié)功能鍛煉及肌力訓(xùn)練 2 ～ 3 周以后可逐步下床進(jìn)行拄拐練習(xí);雙下肢骨折在骨折達(dá)到臨床愈合期(一般在術(shù) 后 8 周左右), 可下床拄拐 , 且下地活動(dòng)時(shí)有外固定保護(hù)[ 2]

2.3 扶拐的方法

2.3.1 拐杖的選擇 拐杖是與骨科患者活動(dòng)密切、簡(jiǎn)單的輔助行走支撐工具，為骨科術(shù)后患者主要選擇。通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)采用實(shí)物來(lái)介紹，通常選擇材質(zhì)為鋁合金制品為佳，利于減輕疲勞。腋窩支撐部具有彈性的橡膠墊，增加腋窩舒適性，拐頭要有防滑裝置。我們需要選擇質(zhì)量好、安全、可調(diào)節(jié)、舒適感的拐杖。

2.3.2 護(hù)理人員現(xiàn)場(chǎng)示范。首先雙手扶拐時(shí)，拐杖上橫臂距離腋窩5-10CM ，與肩同寬，拐杖扶手應(yīng)在臀圍線高度，以便于肘關(guān)節(jié)屈曲30°。當(dāng)在站立與行走時(shí)，使用手去支撐身體，而不是腋窩處，否則引起臂叢神經(jīng)麻痹，甚至引起神經(jīng)損傷。拐杖的高度, 以患者直立位時(shí)拐頂置于腋下 、拐頭與同側(cè)足尖中位距離約15 cm[3]。對(duì)于患者方面，特別是頭矮小者及體重超重要注意。

2.4 護(hù)理干預(yù)指導(dǎo)

2.4.1 行走前訓(xùn)練 在使用拐杖前，人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后拔除引流管、下肢骨折術(shù)后3天，進(jìn)行股四頭肌舒縮運(yùn)動(dòng)與踝泵運(yùn)動(dòng)，增強(qiáng)肌力，以不疲勞為宜。在訓(xùn)練時(shí)，注意調(diào)整呼吸，盡量集中注意力，以緩解訓(xùn)練中的不適感。在訓(xùn)練過(guò)程中，鼓勵(lì)患者，不斷克服困難使積極性增加，本組84例患者在進(jìn)行護(hù)理干預(yù)的肌力與關(guān)節(jié)訓(xùn)練后，增加了下床拄拐的能力與信心。

2.4.2 扶雙拐行走 此訓(xùn)練指導(dǎo)為護(hù)理干預(yù)重點(diǎn)。護(hù)理人員現(xiàn)場(chǎng)示范，直至患者完全掌握。首先準(zhǔn)備好站姿， 雙足與雙拐成等腰三角形，身體略前傾，雙拐前移30厘米。骨折部在股骨中上段時(shí)，患肢保持外展30°，股骨下段及小腿骨折者，患肢保持中立位。當(dāng)用患肢前行時(shí)，上身體重移到雙拐上，身體在兩拐之間前移，而后健側(cè)落地。健側(cè)落地后，雙拐可前移準(zhǔn)備下一步。初次行走時(shí)，雙眼目視前方，訓(xùn)練時(shí)間短，速度慢、步伐小，以循序漸進(jìn)為主，有家屬及醫(yī)務(wù)人員陪伴，防跌倒。

2.4.3 扶單拐行走 在患者熟練使用雙拐后, 可逐步過(guò)渡到單拐 。單拐適用于下肢骨折臨床愈合期后。先去患側(cè)拄拐常適用于股骨干中上段 ,股骨下段或小腿骨折有輕度向外成角者，行走時(shí)患者外展，防治成角加大。除此之外，可先去健側(cè)拄拐。在進(jìn)行訓(xùn)練時(shí)應(yīng)循序漸進(jìn)，在醫(yī)務(wù)人員指導(dǎo)下，起初在床邊行走，避免訓(xùn)練時(shí)間長(zhǎng)，以不疲勞為主。

2.4.4 扶拐上下樓 上樓時(shí)健側(cè)在前，患肢在后，健側(cè)帶患肢。下樓時(shí)，患肢在前，健側(cè)在后。

2.4.5 棄拐 棄拐時(shí)機(jī)以骨折愈合為主。過(guò)早棄拐，引起骨折畸形，體內(nèi)固定材料出現(xiàn)異常，影響患者康復(fù)。過(guò)晚?xiàng)壒眨痣p下肢力量不均衡，影響康復(fù)。在循序漸進(jìn)下進(jìn)行棄拐，逐漸增強(qiáng)患肢肌力穩(wěn)定，切不可操之過(guò)急，保證安全。

3 小 結(jié)

通過(guò)對(duì)使用拐杖的患者進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，護(hù)理人員現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)、親臨示范，對(duì)患者從臂叢神經(jīng)損傷發(fā)病機(jī)制入手，講解拐杖的使用目的、原則、拐杖的選擇，單雙拐的行走使用方法、扶拐上下樓、棄拐。從而使患者記憶更加深刻，正確掌握拐杖的使用，從而預(yù)防臂叢神經(jīng)損傷，提高患者生活自理能力，使社會(huì)與家庭的適應(yīng)能力得以提高。