頸內(nèi)動脈狹窄介入治療的圍手術(shù)期護(hù)理

諶艷芳，鄧美艷

（廣西桂林醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，廣西 桂林 541001）

頸內(nèi)動脈系統(tǒng)TIA表現(xiàn)為病變對側(cè)肢體突然發(fā)作的麻木、感覺異常、上肢和（或）下肢無力、面肌麻痹（中樞性）或單眼突發(fā)黑蒙等。如病變在優(yōu)勢半球，常伴有言語障礙。頸動脈狹窄是動脈粥樣硬化等各種原因引起頸動脈管腔縮窄，從而引起腦部供血不足，出現(xiàn)突發(fā)一側(cè)肢體無力或癱瘓、感覺障礙、失語、偏盲或一過性黑蒙等臨床表現(xiàn)的一類疾患，是腦缺血發(fā)作和腦梗死的首位病因。頸動脈支架置入術(shù)(CAS)是借助經(jīng)皮穿刺導(dǎo)管技術(shù)將支架置入靶血管治療血管狹窄的方法, 該法具有創(chuàng)傷小，病人痛苦小，見效快，并發(fā)癥少的特點(diǎn)[1-2]，是繼頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)后治療頸動脈狹窄的一種有效方法 , 隨著血管內(nèi)支架技術(shù)和腦保護(hù)技術(shù)的發(fā)展,CAS臨床應(yīng)用越來越多,其護(hù)理亦應(yīng)高度重視[3,4]，改善頸部血管供血區(qū)域器官血流灌注的介入治療方法。由于其微創(chuàng)的優(yōu)勢，得到了很快的發(fā)展。我科于2009年9月至2017年12月共收治315例經(jīng)DSA檢查診斷為頸內(nèi)動脈不同程度的狹窄患者，在局麻下對其實(shí)施了CAS治療。手術(shù)成功取得滿意效果，隨訪患者癥狀緩解。現(xiàn)報告如下：

前 言

本組315例頸內(nèi)動脈狹窄患者均行DSA檢查診斷。其中男性213例，女性102例，年齡為35~78歲，平均年為61.5歲。208例為頸內(nèi)動脈起始段狹窄50-70%，56例為頸內(nèi)動脈上段狹窄60-75%，31例患者頸內(nèi)動脈為線性狹窄，20例患者有頸內(nèi)動脈閉塞（遠(yuǎn)端有代償血供，再通后行支架）。315例患者均接受頸內(nèi)動脈支架置入術(shù)的治療，96例患者有基礎(chǔ)心臟疾病術(shù)前行心臟臨時起搏器安裝。術(shù)后患者前循環(huán)缺血癥狀明顯改善。隨訪1、3、6、12個月,本組患者治療效果，優(yōu)252例(80%),良56例(17.78%)，死亡7例（2.22%）。

護(hù) 理

1 術(shù)前護(hù)理

1.1 心理準(zhǔn)備 簽署術(shù)前知情同意書并進(jìn)行健康教育。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備

①術(shù)前完成各項(xiàng)檢查；②術(shù)前8h禁食不禁藥；③詢問有無藥物過敏史；④術(shù)前備皮、更衣，留置尿管；⑤左側(cè)肢體留置套管針；⑥術(shù)前檢查雙側(cè)足背動脈搏動情況；⑦記錄生命體征；⑧去除金屬及貴重物品等。

1.3 物品準(zhǔn)備

造影包，不同規(guī)格的交換導(dǎo)絲、微導(dǎo)絲、栓子保護(hù)裝置、快速交換球囊及自膨式支架，造影劑以及藥品.

1.4 患者有心臟基礎(chǔ)病患者，請心內(nèi)科醫(yī)生會診后，必要時配合心內(nèi)科醫(yī)生行臨時心臟起搏器的安裝。

2 術(shù)中護(hù)理

2.1 一般護(hù)理

①核對：核對患者信息保障手術(shù)安全；②平臥位，③開通靜脈通道；④妥善固定好尿管，避免術(shù)中牽拉，術(shù)中觀察尿的顏色、量、性質(zhì)等；⑤做好心理安慰，告知患者術(shù)中需要配合咳嗽，進(jìn)行咳嗽訓(xùn)練。⑥心電監(jiān)測，設(shè)置參數(shù)，密測血壓。

2.2 病情觀察:

評估記錄患者意識、瞳孔、血壓、血氧飽和度、肌力、語言及皮疹情況等。對于頸內(nèi)動脈狹窄的患者，由于放置支架或球囊擴(kuò)張時壓迫頸動脈竇所致的迷走反射，患者可能出現(xiàn)一過性心率、血壓下降，甚至心跳驟停。在置入支架或球囊預(yù)擴(kuò)時對有影響心率、血壓影響的患者使用阿托品靜脈注射和囑患者咳嗽以刺激頸動脈竇達(dá)到緩解，必要時多巴胺注射控制血壓。手術(shù)過程中注重詢問患者的主訴，觀察患者的心率、血壓變化，如有異常報告醫(yī)生及時進(jìn)行處理。做好病情護(hù)理記錄。

2.3 術(shù)中配合嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作技術(shù)，根據(jù)手術(shù)進(jìn)程遞送導(dǎo)管及物品，全身肝素化；記錄所用導(dǎo)管的名稱、廠家、型號、規(guī)格、檢查有效期，打印植入耗材單及自費(fèi)同意書家屬簽字，各項(xiàng)操作注意鉛衣自我防護(hù)。

2.4 術(shù)畢，詢問患者不適，評估肌力、語言表達(dá)情況。配合醫(yī)生封堵穿刺處，使用“8”字包扎法壓迫止血，交代注意事項(xiàng)。

3 術(shù)后護(hù)理

3.1 一般護(hù)理

①入神內(nèi)ICU病房，心電監(jiān)測，保持穿刺肢體伸直制動4h，臥床休息一天；②暴露穿刺處，觀察有無出血、血腫、足背動脈搏動及雙下肢皮膚溫度、色澤情況；③術(shù)后即可進(jìn)食，囑多飲水，多排尿；④囑咳嗽等增加腹壓動作時，避免出血；⑤尿管護(hù)理，預(yù)防尿路感染；⑥滿足生活需要；⑦術(shù)后患者往往血壓波動明顯，嚴(yán)密觀察做好記錄。

3.2 并發(fā)癥的觀察及護(hù)理

3.2.1 心律失常：常見并發(fā)癥，球囊擴(kuò)張時或支架置入后，可出現(xiàn)心率下降，給予阿托品治療。術(shù)前心功能不全的患者，可術(shù)前請心內(nèi)科醫(yī)生放置臨時心臟起搏器，術(shù)后觀察24小時拔除。

3.2.2 血壓下降：若血壓下降不超過20mmHg者，可以暫不處理，收縮壓控制在100-140mmHg，舒張壓維持在60-90mmHg。

3.2.3 血栓形成： 支架釋放過程中的栓子脫落容易進(jìn)入大腦中動脈發(fā)生閉塞。需嚴(yán)密觀察足背動脈搏動、皮膚色澤及溫度情況、穿刺肢體有無疼痛及感覺減退。繃帶拆除后鼓勵患者早期下床活動，避免下肢靜脈血栓形成[3]。

3.2.4 腦過度灌注綜合癥 是最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，最常見的癥狀為患側(cè)頭疼和意識改變?？捎型瑐?cè)額顳部或眶周的波動性疼痛或彌漫性頭痛、面部的疼痛、嘔吐、視力下降、意識障礙、高血壓等，出現(xiàn)腦水腫后可有相應(yīng)的神經(jīng)癥狀和癲癇。嚴(yán)密觀察患者有無頭痛、癲癇和局灶性神經(jīng)功能缺損癥狀及腦出血的前驅(qū)癥狀，早期發(fā)現(xiàn)及時處理，可避免因腦缺血，缺氧而出現(xiàn)不可逆的神經(jīng)功能損害[5]。

3.2.5 出血：觀察有無全身皮膚及牙齦出血等，避免服用如維生素K等影響抗凝治療，嚴(yán)密監(jiān)測出、凝血時間。

小 結(jié)

目前,頸動脈支架成形術(shù)(CAS)已經(jīng)成為臨床上治療頸動脈狹窄的主要方法之一。初步的臨床研究顯示,可以替代頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)(CEA),或在某些病例中療效優(yōu)于CEA,而成為預(yù)防卒中的一級和二級措施[6-7]。積極完備的術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)中的良好護(hù)理配合，術(shù)后并發(fā)癥的觀察護(hù)理是手術(shù)成功的關(guān)鍵。介入治療改變了腦血管疾病診斷和治療的傳統(tǒng)狀況，促進(jìn)了對腦血管疾病的研究發(fā)展；同時為護(hù)理學(xué)科開辟了一個新的領(lǐng)域。