吲哚菁綠清除試驗(yàn)在肝移植患者中的應(yīng)用進(jìn)展

胡正斌，周鑫，熊艷，彭貴主，葉啟發(fā)，2（.武漢大學(xué)中南醫(yī)院，武漢大學(xué)肝膽疾病研究院，移植醫(yī)學(xué)技術(shù)湖北省重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，湖北 武漢 43007；2.中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院，衛(wèi)生部移植醫(yī)學(xué)工程技術(shù)研究中心，湖南 長沙 4003）

當(dāng)機(jī)體生理負(fù)荷加重時(shí)，肝臟可以額外動(dòng)員的潛在能力，以及各種致病因子造成肝臟損傷后自我修復(fù)且再生的能力，統(tǒng)稱為肝臟儲(chǔ)備功能［1］。目前臨床上評(píng)估肝臟儲(chǔ)備功能的方法有很多種，主要分為肝功能靜態(tài)檢測(cè)及肝功能動(dòng)態(tài)檢測(cè)。肝功能靜態(tài)檢測(cè)包括臨床上使用最普遍的肝臟血清生化檢查，以及肝臟影像學(xué)評(píng)估和肝功能評(píng)分系統(tǒng)。而肝功能動(dòng)態(tài)檢測(cè)最常用的方法是吲哚菁綠（indocyanine green，ICG）清除試驗(yàn)［2］。ICG清除試驗(yàn)主要應(yīng)用于評(píng)估肝臟腫瘤的切除部位及大小，而在肝移植領(lǐng)域中相關(guān)報(bào)道較少［3］。本文就ICG清除試驗(yàn)在肝移植患者中的應(yīng)用進(jìn)行綜述。

1 ICG評(píng)估肝臟儲(chǔ)備功能的原理

目前最為常用的肝功能儲(chǔ)備分析設(shè)備是DDG-3300 K肝功能儲(chǔ)備儀，該設(shè)備應(yīng)用脈搏光度分光法的原理，在805 nm和940 nm波長處檢測(cè)血液中ICG的濃度，自動(dòng)生成ICG 15 min的滯留率（ICG rate 15，ICGR 15）和血漿清除率（K值）［4］。由于肝細(xì)胞的功能和肝細(xì)胞受損的量決定了ICG代謝的速率，因此通過從ICGR 15和K值可以進(jìn)階評(píng)估肝細(xì)胞的總量，從而反映肝臟的儲(chǔ)備功能［5］。

ICG是一種紅外感光的深藍(lán)綠色染料。在血液中與血清蛋白結(jié)合，被肝細(xì)胞高選擇性、高效的攝取，不參與肝-腸循環(huán)，也不從腎臟排泄，以游離的形式分泌到膽汁當(dāng)中并排至腸道，最后經(jīng)糞便排出，沒有其他的不良反應(yīng)［6-7］。單位時(shí)間內(nèi)肝細(xì)胞攝取的ICG量能直接反映出肝臟的血流量以及肝細(xì)胞的活性狀態(tài)［8］。在靜脈內(nèi)注射ICG后測(cè)量ICGR 15或者ICG最大清除率（ICGR max）來作為評(píng)估肝臟儲(chǔ)備功能的標(biāo)準(zhǔn)。肝功能靜態(tài)檢測(cè)法在臨床上的應(yīng)用較為廣泛，但具有明顯的局限性。比如肝臟血清生化檢查反映的是肝實(shí)質(zhì)損傷程度和靜息狀態(tài)下的肝細(xì)胞代償情況，它不能敏感的預(yù)測(cè)移植術(shù)后并發(fā)肝功能衰竭的潛在危險(xiǎn)。而選擇轉(zhuǎn)氨酶、膽紅素、白蛋白及凝血酶原時(shí)間等參數(shù)作為判斷肝功能狀況的指標(biāo)時(shí)，則存在降低肝臟儲(chǔ)備功能評(píng)估準(zhǔn)確性的風(fēng)險(xiǎn)［9-10］。

2 肝臟儲(chǔ)備功能評(píng)估在肝移植手術(shù)當(dāng)中的意義

2.1 肝移植術(shù)前：肝移植術(shù)前對(duì)患者肝功能進(jìn)行檢測(cè)時(shí)，主要采用靜態(tài)檢測(cè)法。其中肝臟血清生化檢查尤為重要，如丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、總膽紅素、白蛋白、堿性磷酸酶、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶以及凝血酶原時(shí)間等相關(guān)檢測(cè)指標(biāo)，均能夠有效反映患者的肝功能狀況，為判斷是否適合實(shí)施肝移植手術(shù)提供重要依據(jù)［1］。肝臟影像學(xué)檢查同樣也是術(shù)前肝功能靜態(tài)檢測(cè)的重要手段。彩超、電子計(jì)算機(jī)斷層掃描（computed tomography，CT）和磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）等影像學(xué)檢查，可以對(duì)患者的肝臟形態(tài)學(xué)特征進(jìn)行評(píng)價(jià)，以便根據(jù)患者的具體情況來制訂適宜的個(gè)體化手術(shù)方案。此外，肝功能系統(tǒng)評(píng)分也是一項(xiàng)重要的參考依據(jù)。常用的肝功能系統(tǒng)評(píng)分包括Child評(píng)分和終末期肝病模型評(píng)分。

ICG清除試驗(yàn)是一種針對(duì)全肝的肝臟儲(chǔ)備功能的動(dòng)態(tài)評(píng)估方法［11］。除了注射ICG色素和采血檢查血紅蛋白外，其他操作均為完全無創(chuàng)，而且操作簡單、方便，檢測(cè)速度快、準(zhǔn)確率高，是目前國際上最常用的肝功能定量檢測(cè)手段。但是肝臟的血流量影響著ICG排泄的快慢，因此門靜脈癌栓、動(dòng)靜脈瘺、膽紅素的水平、血管擴(kuò)張劑以及膽汁排泄分泌障礙等都影響著肝儲(chǔ)備功能檢測(cè)的準(zhǔn)確性［7］。因此，即使ICG肝功能儲(chǔ)備儀對(duì)患者肝功能狀況的評(píng)估具有較高的敏感度，臨床上也不能僅僅依賴于ICG清除試驗(yàn)結(jié)果來對(duì)患者的肝臟情況給出結(jié)論［12］。

應(yīng)用肝功能儲(chǔ)備儀，通過ICG清除試驗(yàn)來評(píng)估親屬活體供肝肝臟儲(chǔ)備功能，指導(dǎo)親屬活體供肝切取的大小和部位，從而減少供者的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。也可用于自體肝移植術(shù)前評(píng)估，確定術(shù)后保留的肝臟體積。而全肝移植術(shù)前的肝臟儲(chǔ)備評(píng)估主要用于肝硬化合并肝占位性病變，保留肝能否代償患者的正常的生理功能，因此進(jìn)行ICG清除試驗(yàn)檢測(cè)具有非常重要的意義。

2.2 肝移植術(shù)中：對(duì)于正在接受肝移植術(shù)的患者，在手術(shù)過程中通常運(yùn)用肝功能儲(chǔ)備儀檢測(cè)法對(duì)其肝功能進(jìn)行監(jiān)測(cè)，該方法同時(shí)還可以監(jiān)測(cè)患者心臟的血流，為手術(shù)安全情況提供重要信息［6］。

同種異體肝移植、自體肝移植、親屬活體供肝切除以及肝癌腫瘤切除術(shù)中均會(huì)阻斷肝門，可能會(huì)出現(xiàn)一定程度上的肝臟缺血/再灌注損傷，因此，評(píng)估肝臟儲(chǔ)備功能在此過程中是至關(guān)重要的［13］。移植術(shù)中采用ICG清除試驗(yàn)可精確地評(píng)判移植術(shù)后患者是否出現(xiàn)原發(fā)性移植肝無功能，以及監(jiān)測(cè)剩余肝臟能否代償機(jī)體正常的生理功能［14-16］。

2.3 肝移植術(shù)后：同種異體肝移植患者術(shù)后需終身服用免疫抑制劑，因此肝移植術(shù)后患者必須定期復(fù)診，結(jié)合肝功能動(dòng)態(tài)與靜態(tài)檢測(cè)的結(jié)果來對(duì)移植肝的功能進(jìn)行綜合評(píng)估，使得醫(yī)務(wù)人員能夠更全面地了解患者肝移植術(shù)后移植物生存狀況和相關(guān)藥物的不良反應(yīng)以及并發(fā)癥的發(fā)生情況。與臨床上最常用的肝臟血清生化檢查進(jìn)行對(duì)比，ICG清除試驗(yàn)?zāi)軌蜃鳛楦我浦残g(shù)后患者移植肝臟功能恢復(fù)的預(yù)測(cè)指標(biāo)［17］。同時(shí)也能早期預(yù)測(cè)術(shù)后移植肝發(fā)生肝功能衰竭風(fēng)險(xiǎn)的高低［18-19］。特別是肝移植術(shù)后嚴(yán)重灌注性損傷、原發(fā)性無功能、嚴(yán)重排斥反應(yīng)、原發(fā)性疾病復(fù)發(fā)（如乙肝、丙肝等）的肝功能失代償具有重要參考價(jià)值［20-21］。

3 小 結(jié)

肝功能儲(chǔ)備檢查廣泛應(yīng)用于肝內(nèi)外科領(lǐng)域，對(duì)嚴(yán)重肝功能失代償、肝外科手術(shù)的安全評(píng)估具有重要意義。肝移植術(shù)作為肝臟終末期疾病的首選治療方式，但其仍存在一定的局限性。例如成人活體肝移植供肝切除存在著供受肝體積精確評(píng)估的限制，采用尺寸較小的肝臟進(jìn)行移植，可能會(huì)并發(fā)肝功能不全和門靜脈血容量不足，進(jìn)而導(dǎo)致患者發(fā)生門靜脈高壓和肝實(shí)質(zhì)損害，因此對(duì)供肝的肝臟儲(chǔ)備功能評(píng)估是必要的［22］。自體肝移植保留肝臟體積的計(jì)算更有賴于肝儲(chǔ)備功能的檢查、評(píng)估。

使用肝功能儲(chǔ)備儀，采取ICG清除試驗(yàn)的方式來評(píng)估供肝的肝臟儲(chǔ)備功能，指導(dǎo)親屬活體供肝切除的大小以及切除部位，可以減少供者的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)［23］。乙肝肝硬化合并肝占位性病患者通過評(píng)估患者的肝臟儲(chǔ)備功能可以有效的預(yù)防術(shù)后并發(fā)肝功能衰竭。目前，ICG清除試驗(yàn)已經(jīng)在國際上被認(rèn)可，并廣泛應(yīng)用于臨床實(shí)踐當(dāng)中，它可以更加安全、準(zhǔn)確地評(píng)估肝移植術(shù)前受體的肝臟儲(chǔ)備功能，也能早期預(yù)測(cè)移植術(shù)后發(fā)生肝功能衰竭風(fēng)險(xiǎn)的高低。肝功能儲(chǔ)備用于肝移植術(shù)后移植肝儲(chǔ)備功能檢查，其適應(yīng)證和檢查時(shí)機(jī)有待進(jìn)一步規(guī)范。