同種異體單肺移植術(shù)后的治療1例并文獻復(fù)習(xí)

肖艷林，李偉，沈鋒，劉明，王亞輝，王迪芬，劉穎，唐艷，喻文藝，周小梅，李亮（.貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，貴州 貴陽 550004；2.貴州省六盤水市第二人民醫(yī)院，貴州 六盤水 553400）

肺移植是治療良性終末期肺部疾病安全有效的方法［1-2］，主要適應(yīng)證包括：慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary disease，COPD）、肺纖維化、原發(fā)性肺動脈高壓、結(jié)節(jié)病、支氣管擴張、淋巴管肌瘤病、職業(yè)性肺病和肺動脈高壓［3］。臨床資料顯示，有效預(yù)防及正確處理肺移植術(shù)發(fā)生的各種并發(fā)癥是患者肺移植手術(shù)是否成功及影響患者生存的關(guān)鍵［4］，其中重癥監(jiān)護病房（intensive care unit，ICU）的監(jiān)測與恰當(dāng)?shù)钠鞴俟δ苤С制鹬浅Ｖ匾淖饔谩?017年9月貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科成功治療了1例重度COPD并行右肺單肺移植術(shù)后患者，結(jié)合相關(guān)文獻報道如下。

1 臨床資料

患者男性，66歲，反復(fù)咳嗽、咳痰伴逐漸加重的勞力性呼吸困難已13年，已確診為COPD。1年前呼吸困難明顯，生活不能自理，肺CT提示“左側(cè)肺大皰”。在本院行胸腔鏡下“左側(cè)肺大皰切除術(shù)”，術(shù)后肺功能稍有改善。但氣促癥狀仍很明顯。3個月前肺CT顯示右肺多個肺大皰，患者欲行肺移植手術(shù)，于2017年8月31日入住本院移植科病房。既往否認(rèn)高血壓、冠心病及糖尿病病史。入院主要體征：體溫36.3℃，脈搏每分120次，呼吸每分25次，血壓125 /80 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa），靜息狀態(tài)下給予鼻導(dǎo)管吸氧，過程中無明顯發(fā)紺，桶狀胸，雙肺呼吸音極低，未聞及干濕性啰音。心腹查體無特殊。術(shù)前檢查結(jié)果：① 血氣分析pH 7.342，PaCO278.6 mmHg，PaO267.6 mmHg（FiO233%），HCO3-41.4 mmol/L，剩余堿10.9 mmol/L，血乳酸1.5 mmol/L。② 血常規(guī)白細(xì)胞8.22×109/L，氮93.8%，血紅蛋白156 g/L，紅細(xì)胞比容50.2%，血小板101×109/L。③ 肺動脈平均壓 45 mmHg。入院診斷：COPD 緩解期。入院第二天因得到供體，在全身麻醉下行同種異體單肺移植術(shù)（右肺），手術(shù)時間持續(xù)約4 h 20 min，失血量約2 800 ml。術(shù)中輸注懸浮少白細(xì)胞紅細(xì)胞10 U，輸注冰凍血漿800 ml，肺移植完成后測量肺動脈平均壓約降至31 mmHg。術(shù)后轉(zhuǎn)入重癥醫(yī)學(xué)科監(jiān)測治療。轉(zhuǎn)入時：體溫36.2℃，脈搏每分96次，血壓82/60 mmHg，經(jīng)口插管呼吸機輔助呼吸（SIMV模式，呼吸頻率每分14次，潮氣量480 ml，F(xiàn)iO260%），SPO297%。麻醉狀態(tài)，右側(cè)胸廓體積小于左側(cè)，右肺呼吸音清晰，左肺呼吸音明顯降低。股動脈血氣分析：pH 7.44，PaCO256 mmHg，PaO2180 mmHg〔FiO260%，PEEP 5.0 mmH2O （1 mmH2O＝0.098 kPa）〕，血乳酸0.9 mmol/L，HCO3-38.0 mmol/L。纖維支氣管鏡顯示：右主支氣管可見術(shù)后吻合口，吻合口稍向管腔突起，右肺各葉、段支氣管內(nèi)可見少量淡血性稀薄分泌物附著，可充分清除，黏膜未見明顯水腫充血及出血點，左肺各葉、段支氣管內(nèi)可見少量透明及白色黏痰。

轉(zhuǎn)入重癥醫(yī)學(xué)科的主要診斷：① 異體肺單肺移植術(shù)后；② 呼吸功能不全；③ 肺大皰；④ COPD 緩解期。

轉(zhuǎn)入重癥醫(yī)學(xué)科后的監(jiān)測及治療措施：① 成立專門醫(yī)護治療小組，負(fù)責(zé)對其治療監(jiān)護；② 單間隔離，嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生及無菌操作，限制家屬探視；③ 持續(xù)機械通氣治療，保證重要臟器功能氧供；④ 加強氣道管理，保持呼吸道通暢，積極翻身拍背吸痰，同時每日行纖維支氣管鏡治療，充分吸凈氣道分泌物，促進患者盡早排痰，留取深部可靠的病原學(xué)標(biāo)本送檢，并每日了解氣道及吻合口情況；⑤ 抗排斥反應(yīng)治療：甲潑尼龍琥珀酸鈉每天0.4 g，3 d后逐漸減量，若出現(xiàn)急性排斥反應(yīng)，可加量為0.5 g/d，沖擊治療3 d；他克莫司膠囊2 mg/d，需監(jiān)測血藥濃度，控制在15 ng/ml左右，同時維持血磷、鎂是否正常，若血磷、血鎂降低時可適當(dāng)減少他克莫司用量，并及時糾正電解質(zhì)異常；嗎替麥考酚酯膠囊1 g/d，需監(jiān)測血常規(guī)，若白細(xì)胞計數(shù)降低，如中性粒細(xì)胞汁數(shù)絕對值小于1.3×103/μl，應(yīng)減量或停用。⑥ 預(yù)防感染：采用美羅培南、萬古霉素、伏立康唑及更昔洛韋靜脈用藥，兩性霉素B霧化吸入預(yù)防口腔及呼吸系統(tǒng)真菌感染，并給予可必特霧化以加強氣道濕化及幫助排痰。因萬古霉素及伏立康唑?qū)δI功能有損害，故動態(tài)監(jiān)測腎功能，并根據(jù)肌酐清除率及肌酐變化調(diào)整藥物劑量。⑦ 維持循環(huán)穩(wěn)定，保證各器官灌注，同時嚴(yán)格控制入量，在循環(huán)穩(wěn)定基礎(chǔ)上適當(dāng)保持負(fù)平衡，使肺組織處于“干”的狀態(tài)。同時根據(jù)患者檢查結(jié)果相應(yīng)補充懸浮少白細(xì)胞紅細(xì)胞、血漿及冷沉淀等。使用比索洛爾控制心率在每分80次左右，監(jiān)測每小時尿量，維持尿量在50 ml/h以上，必要時利尿。⑧ 抑制胃酸分泌，預(yù)防應(yīng)激性潰瘍，同時盡早進食。⑨ 適當(dāng)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜，加強與患者溝通，排除焦慮情緒，必要時心理干預(yù)。⑩ 保持術(shù)區(qū)敷料清潔干燥，加強換藥，預(yù)防切口感染；每日行肺部X線檢查，觀察肺部情況。

經(jīng)以上精細(xì)化管理后，患者于術(shù)后第一天停有創(chuàng)呼吸機，并成功拔出氣管插管，過渡為無創(chuàng)呼吸機輔助通氣，并拔出肺動脈漂浮導(dǎo)管。術(shù)后第二天停無創(chuàng)呼吸機改為鼻導(dǎo)管吸氧，拔除各種侵入性管道（中心靜脈置管、有創(chuàng)血壓留置管、胃管、尿管）。術(shù)后第三天開始床旁活動，且自述呼吸困難較移植前明顯減輕。每日纖維支氣管鏡觀察肺移植吻合口愈合良好。術(shù)后第四天出現(xiàn)明顯譫妄、被迫妄想，給予右美托咪定鎮(zhèn)靜稍有好轉(zhuǎn)，并于當(dāng)日轉(zhuǎn)出ICU。經(jīng)心理科會診后加用利培酮口服，于轉(zhuǎn)出后第三天譫妄癥狀基本消失。術(shù)后4個月電話隨訪，患者恢復(fù)良好，肺功能及生活質(zhì)量較術(shù)前明顯改善。

2 討 論

該患者肺移植后肺動脈壓力明顯降低，術(shù)后自覺呼吸困難較移植前明顯減輕，氧合好轉(zhuǎn)，提示肺功能改善。針對肺移植術(shù)后患者可能出現(xiàn)的嚴(yán)重并發(fā)癥，我們主要做了以下工作。

2.1 預(yù)防術(shù)后感染：感染是肺移植術(shù)后的常見并發(fā)癥，發(fā)病率60%以上，是肺移植受者圍術(shù)期死亡的主要原因之一，并且影響其長期生存［5］。造成肺移植術(shù)后易感染的高危因素包括［6］： ① 移植肺植物神經(jīng)功能受損，咳嗽反射消失，且支氣管上皮完整性破壞，黏膜的纖毛功能異常等；② 吻合口黏膜缺血、壞死、裂開等可易于細(xì)菌定植，且吻合口狹窄也可能伴隨氣道分泌物清除受損；③ 供體肺來源的病原體感染；④ 肺移植術(shù)后強烈的免疫抑制藥物免疫了機體的細(xì)胞和體液免疫。此外術(shù)后機械通氣及侵入性監(jiān)測操作如纖支鏡檢查等，也會增加感染風(fēng)險。文獻報道，早發(fā)性肺炎發(fā)生于肺移植術(shù)后1～30 d，較常見為醫(yī)療機構(gòu)相關(guān)性感染和院內(nèi)感染［6］。故預(yù)防感染尤為重要，術(shù)后早期感染常見病原菌包括多重耐藥的銅綠假單胞菌、金黃色葡萄球菌、曲霉菌及病毒［7-11］。而晚期（移植1年后）流感病毒為常見病毒感染［12］，因此，本例患者在預(yù)防感染方面我們使用了美羅培南聯(lián)合萬古霉素、伏立康唑及更昔洛韋。此外，嚴(yán)格無菌操作及正確手衛(wèi)生等也是必須的預(yù)防措施。

2.2 每日纖維支氣管鏡檢查：纖維支氣管鏡（纖支鏡）檢查目的是：① 觀察移植吻合口情況，及時處理各種異常情況如出血、早期吻合口排斥反應(yīng)及吻合口狹窄等［13］；② 有利于及時清除下呼吸道分泌物。臨床研究表明，曲霉菌感染引起的氣道黏膜損傷多發(fā)生在支氣管吻合的周圍，表現(xiàn)為潰瘍、假膜形成、黑色素沉著。應(yīng)用支氣管鏡檢查有利于觀察疾病過程中霉菌感染的發(fā)生發(fā)展情況，了解氣管狹窄與否，進行活檢可幫助判斷霉菌侵犯支氣管黏膜的程度［14］。支氣管鏡也是診斷移植術(shù)后發(fā)生支氣管狹窄的金標(biāo)準(zhǔn)，它能了解狹窄的長度和遠(yuǎn)端開閉情況，并指導(dǎo)治療的方式［15］。此外，氣管壞死和裂開也是嚴(yán)重的并發(fā)癥，常發(fā)生在移植術(shù)后1～5周內(nèi)，床邊胸部X線片常難以發(fā)現(xiàn)，胸部CT能發(fā)現(xiàn)支氣管斷裂，但不能直視黏膜的壞死，而纖支鏡檢查仍然是發(fā)現(xiàn)氣管壞死和裂開最敏感方法，而經(jīng)纖維支氣管鏡肺活檢，被認(rèn)為是診斷急性排斥反應(yīng)的金標(biāo)準(zhǔn)［16］。

2.3 限制液體輸注：在肺移植過程中，供體肺將不可避免發(fā)生缺血/再灌注損傷［17］，進一步引起移植肺的肺血管內(nèi)皮損傷，肺毛細(xì)血管的通透性增加，同時手術(shù)操作導(dǎo)致移植肺淋巴回流受阻，因此移植肺術(shù)后容易發(fā)生肺水腫［18］。故肺移植術(shù)后患者需嚴(yán)格限制液體的入量，在維持循環(huán)穩(wěn)定基礎(chǔ)上盡量減少液體輸注［19］。否則，極易引起肺水腫而導(dǎo)致移植失敗。該例患者在維持循環(huán)穩(wěn)定基礎(chǔ)上，每日均維持一定的液體負(fù)平衡，從而使肺組織處于“干”的狀態(tài)。保證每小時尿量在50 ml/h以上，必要時采取適當(dāng)間斷利尿。

2.4 肺移植術(shù)后抗排斥反應(yīng)治療：急性排斥反應(yīng)是肺移植后最常見的并發(fā)癥之一。調(diào)查研究顯示，肺移植患者在移植后第一年內(nèi)至少經(jīng)歷1次急性排斥反應(yīng)［20］。其主要表現(xiàn)為煩躁、呼吸困難、低熱，胸片示肺門周圍浸潤，肺視野見毛玻璃樣改變等。經(jīng)纖維支氣管鏡肺活檢，被認(rèn)為是診斷急性排斥反應(yīng)的金標(biāo)準(zhǔn)［15，21］。且肺移植術(shù)后發(fā)生急性排斥反應(yīng)機率較其他器官高，其原因包括［22］：① 移植肺是人體最大的實體器官，可直接吸人外界含煙塵、毒素和感染源等氣體，接觸后均可潛在地引起局部炎癥和激發(fā)急性排斥反應(yīng)；② 移植肺含有大量的供體抗原，對受體淋巴細(xì)胞進行的免疫識別過程都促進排斥反應(yīng)的發(fā)生。該例患者采用新三聯(lián)抗排異方案，即甲潑尼龍琥珀酸鈉、他克莫司膠囊、嗎替麥考酚酯膠囊。臨床報道此新三聯(lián)在預(yù)防肺移植后患者早期急性排斥反應(yīng)有較好療效［23］。我們的病例也顯示出較好的抗排斥反應(yīng)效果。此外，該患者于術(shù)后第四天出現(xiàn)了明顯譫妄（迫害妄想）。文獻報道：肺移植術(shù)后由于原發(fā)疾病及移植本身的特殊性等原因，肺移植受者存在突出的心理問題，主要表現(xiàn)為譫妄、焦慮、抑郁等癥狀［24］。一項對30例肺移植受者的研究發(fā)現(xiàn)，在肺移植術(shù)后14 d內(nèi)有22例受者出現(xiàn) 1 個或多個精神癥狀，其中16例受者出現(xiàn)譫妄，表現(xiàn)為嚴(yán)重激惹、幻覺和妄想［25］。而研究顯示譫妄的發(fā)生與重癥患者發(fā)病率及病死率高、長期認(rèn)知功能障礙相關(guān)［26］。肺移植術(shù)后譫妄重在預(yù)防及識別，早期對于以上不利因素進行積極干預(yù)，預(yù)防譫妄發(fā)生，一旦出現(xiàn)譫妄，早期識別至關(guān)重要，在積極治療原發(fā)疾病基礎(chǔ)上，給予最大程度人文關(guān)懷，必要時心理干預(yù)治療。

綜上所述，肺移植圍術(shù)期各類并發(fā)癥預(yù)防及治療是肺移植手術(shù)成功與否重要環(huán)節(jié)，而重癥醫(yī)學(xué)科監(jiān)護及治療對保障肺移植成功、維持移植術(shù)后重要臟器功能穩(wěn)定具有重要作用。