再次肝移植專(zhuān)家共識(shí)分享及經(jīng)驗(yàn)

田大治（天津市第一中心醫(yī)院肝臟移植科，天津 300192）

1 背 景

目前肝移植技術(shù)日臻成熟，術(shù)后5年生存率達(dá)70%，然而7.6%～19.4%的患者因某些原因?qū)е乱浦参锸ЧΓ绺味倘奔斑吘壒└蔚龋俅胃我浦渤蔀槲ㄒ坏闹委煼椒?，但再次肝移植的效果仍不如首次肝移植。再次肝移植術(shù)后1、3、5、10年生存率為66%、61%、57%、47%。目前再次肝移植主要參照首次肝移植的圍術(shù)期處置和手術(shù)操作方法，在適應(yīng)證的選擇、術(shù)前評(píng)估處置、手術(shù)處理和術(shù)后用藥等方面，尚無(wú)再次肝移植的處置規(guī)范。

2 病 因

匹茲堡的一項(xiàng)單中心報(bào)道超過(guò)4 000例的肝移植病例，原發(fā)性移植肝失功（primary non-function，PNF）發(fā)生率為6.23%。本中心把擴(kuò)大標(biāo)準(zhǔn)的供肝應(yīng)用于相對(duì)較輕、MELD評(píng)分較低的患者，特別是重度以下脂肪供肝，其與非脂肪供肝預(yù)后無(wú)差異。顯微外科技術(shù)大大降低了肝動(dòng)脈栓塞（hepatic artery thrombosis，HAT）發(fā)生率，特別是兒童受者的HAT發(fā)生率。而介入技術(shù)的進(jìn)步也使得一些HAT的患者得到有效的治療。本中心采用術(shù)中取栓，取栓不滿(mǎn)意的患者術(shù)中聯(lián)合介入放置支架，聯(lián)合術(shù)后抗凝，降低了術(shù)后門(mén)靜脈血栓的發(fā)生率。

3 再次肝移植的手術(shù)時(shí)機(jī)

手術(shù)時(shí)機(jī)：① 術(shù)后早期，特別是PNF或HAT需要再次肝移植的患者；② 肝移植術(shù)后移植肝功能衰竭，或即將在未來(lái)數(shù)月內(nèi)移植肝功能衰竭，或嚴(yán)重影響生活質(zhì)量、營(yíng)養(yǎng)不良等；③ 將年齡、膽紅素、血肌酐、出凝血時(shí)間及MELD評(píng)分等做為是否再次肝移植的標(biāo)準(zhǔn)。

4 術(shù)前評(píng)估及準(zhǔn)備

與首次肝移植比，除了評(píng)估心肺功能之外，應(yīng)進(jìn)行詳細(xì)的放射學(xué)評(píng)估，明確受者的血管情況，包括肝動(dòng)脈、門(mén)靜脈和下腔靜脈情況，以及周?chē)K器毗鄰情況，術(shù)前制定周密的計(jì)劃，確定手術(shù)方案，避免術(shù)中誤傷其他臟器，選擇合適的位置和血管進(jìn)行吻合，并針對(duì)可能的情況，制定備選方案。

5 手術(shù)要點(diǎn)

手術(shù)要點(diǎn)：① 肝移植術(shù)后早期行再次肝移植術(shù)切除受體移植肝時(shí)往往不需要太多的游離，手術(shù)比較簡(jiǎn)單；② 術(shù)后遠(yuǎn)期行再次肝移植術(shù)時(shí)，由于致密的粘連和堅(jiān)硬的瘢痕，應(yīng)盡可能銳性游離，避免鈍性游離?？梢詼p少出血，避免重要臟器的損傷；③ 本中心采用剪刀銳性游離聯(lián)合雙擊電凝止血的方法，較前相比出血減少，且層次更為清楚。

6 術(shù)后免疫抑制方案

對(duì)于再次肝移植來(lái)說(shuō)，應(yīng)根據(jù)再次肝移植的病因和患者的術(shù)前狀況，來(lái)調(diào)整免疫抑制方案：① 術(shù)前狀態(tài)差，酌情減少免疫抑制劑包括激素的用量；② 低免疫水平，長(zhǎng)期服用免疫抑制劑，處于較低免疫水平，需減少用量；③ 排斥或自身免疫性肝炎復(fù)發(fā)，適當(dāng)增加免疫抑制劑。