移植后淋巴組織增殖性疾病的診療特點(diǎn)及進(jìn)展

陶媛，汝昆〔中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院血液病醫(yī)院（中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院血液學(xué)研究所），實(shí)驗(yàn)血液學(xué)國家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，國家血液病臨床醫(yī)學(xué)研究中心，天津 300020〕

移植后淋巴組織增殖性疾病（post transplant lymphoproliferative disorder，PTLD）是繼發(fā)于實(shí)體器官移植或造血干細(xì)胞移植后，所發(fā)生的一組淋巴細(xì)胞或漿細(xì)胞增殖性疾病。這組疾病具有高度異質(zhì)性，既包含EB病毒（Epstein-Barr virus，EBV）驅(qū)動的多克隆增殖，也可以是克隆性的B細(xì)胞或T/NK細(xì)胞淋巴瘤，后者與原發(fā)淋巴瘤在病理特點(diǎn)上無法區(qū)分。PTLD是兒童最常見的實(shí)體器官移植后惡性腫瘤，在成人中，PTLD是僅次于非黑色素瘤皮膚癌的第二常見的實(shí)體器官移植后惡性腫瘤［1-2］。在實(shí)體器官移植后，它是癌癥相關(guān)死亡最常見的原因［3-5］，但發(fā)病機(jī)制仍不明確。

1 流行病學(xué)

PTLD在不同機(jī)構(gòu)統(tǒng)計(jì)的流行病學(xué)特征各有不同，可能因患者群體、同種異體移植物類型及免疫抑制劑方案不同所致。無論是在實(shí)體器官移植后還是造血干細(xì)胞移植后，很多病例都與EBV感染相關(guān)。移植時(shí)EBV血清陰性是判斷是否發(fā)生PTLD最重要的因素［6-7］。

在接受實(shí)體器官移植的成人患者中，PTLD的發(fā)病率在10% ～ 15%，其中發(fā)病率最高者為接受小腸移植的患者（20%），其次為接受肺移植的患者（10%）、心臟移植患者（6%）、肝移植患者（2.8%）及腎移植患者（2.3%）［8-9］。兒童發(fā)病率高于成人，絕大多數(shù)與移植后原發(fā)性EBV感染相關(guān)。在50歲以上的患者中，PTLD的發(fā)病率會再次上升［10］。已有研究發(fā)現(xiàn)PTLD在移植后1年內(nèi)的發(fā)病率最高，中位發(fā)病時(shí)間為移植后的30 ～ 40個(gè)月［11-12］。

在接受同種異體造血干細(xì)胞移植的患者中，PTLD發(fā)病率較實(shí)體器官移植的患者低 （0.5% ～2.5%），發(fā)病高峰時(shí)間為移植后的 2 ～ 6 個(gè)月［9，13-14］。早期發(fā)病的PTLD與人類白細(xì)胞抗原（human leukocyte antigen，HLA）配型不合、供者骨髓選擇性T細(xì)胞去除以及使用抗胸腺細(xì)胞球蛋白相關(guān)。

2 病因?qū)W及發(fā)病機(jī)制

多數(shù)PTLD是EBV感染引起的一組以淋巴組織增生為主的疾病，表現(xiàn)為多克隆、單克隆及淋巴瘤。大部分EBV陽性的病例是EBV的3型潛伏感染，最近的研究發(fā)現(xiàn)有一部分患者屬于2型感染，極少數(shù)病例表現(xiàn)為1型感染，并且在同一病例中可以出現(xiàn)不同類型的EBV混合感染［15-16］。

EBV感染初始B細(xì)胞，進(jìn)入潛伏感染后，表達(dá)病毒相關(guān)蛋白，其中LMP1及LMP2A是兩個(gè)重要的癌蛋白。二者的蛋白結(jié)構(gòu)均與跨膜共刺激蛋白CD40相似，后者參與了抗原呈遞細(xì)胞的活化及BCR的構(gòu)成。LMP1可以活化NF-κB、AKT以及MAPK信號通路，這些信號通路與細(xì)胞的增殖及分化相關(guān)。LMP1還可以調(diào)節(jié)凋亡及細(xì)胞因子相關(guān)基因的表達(dá)，通過上調(diào)白細(xì)胞介素-10（interleukin-10，IL-10）的表達(dá)，而使B細(xì)胞增殖并誘導(dǎo)γ-干擾素（interferon-γ，INF-γ）的表達(dá)。此外，已有的研究發(fā)現(xiàn)，EBV感染B細(xì)胞后，可將自身DNA整合入B細(xì)胞的基因組，通過干擾BCL2通路，導(dǎo)致凋亡的B細(xì)胞減少，進(jìn)而促進(jìn)B細(xì)胞的增殖［17］。因此，LMP1、LMP2A及EBV DNA的整合，可誘導(dǎo)B細(xì)胞增殖，并促進(jìn)感染的B細(xì)胞向記憶B細(xì)胞分化。而在記憶B細(xì)胞中，EBV可永久存活。當(dāng)EBV感染的記憶B細(xì)胞受到抗原刺激時(shí)，促使其向漿細(xì)胞分化，此過程激活EBV，使受感染的細(xì)胞產(chǎn)生病毒顆粒，進(jìn)而使細(xì)胞裂解死亡?；谝陨蠙C(jī)制，當(dāng)感染了EBV的B細(xì)胞無法分化為記憶B細(xì)胞或機(jī)體缺乏有效的CTL清除感染細(xì)胞時(shí)，EBV的致癌潛能變得明顯［18］。LMP1還可以通過NF-κB通路促進(jìn)CCL5、CCL-17及CCL22的表達(dá)，這些細(xì)胞因子誘導(dǎo)T細(xì)胞向輔助T細(xì)胞和調(diào)節(jié)T細(xì)胞分化，抑制T細(xì)胞向CTL分化。并且，LMP1通過AP-1通路及STAT3通路增強(qiáng)PD-L1的表達(dá)，后者與PD-1結(jié)合抑制CTL功能。PTLD的患者由于長期的慢性抗原刺激，造成T細(xì)胞衰竭，衰竭的T細(xì)胞可表達(dá)抑制性受體PD-1、LAG3及TIM3，這三種蛋白可抑制CTL的功能。除此之外，PTLD的患者長期使用免疫抑制劑，使CTL的功能進(jìn)一步受損［19］。

EBV等病毒的感染是常見的致病機(jī)制，但不足以造成淋巴瘤的發(fā)生。疾病進(jìn)展成為淋巴瘤還需要細(xì)胞遺傳學(xué)的改變。與原發(fā)淋巴瘤相比，部分PTLD患者由于DNA錯(cuò)配修復(fù)機(jī)制缺陷而導(dǎo)致微衛(wèi)星不穩(wěn)定。這些病例表達(dá)BAX、CASPASE5及RAD50，這些蛋白很少表達(dá)于原發(fā)性淋巴瘤中。除此之外，在PTLD的患者中還可以發(fā)現(xiàn)cMYC、BCL6、p53及DNA的高度甲基化等基因改變［20］。約20% ～ 30%的PTLD病例為EBV陰性，在T細(xì)胞PTLD中，近2/3病例為EBV陰性。近年來，EBV陰性的病例逐漸增加，此類型PTLD在成人中更為常見，往往發(fā)生在移植后期，并且形態(tài)學(xué)多表現(xiàn)為單形性［21］?；虮磉_(dá)譜分析發(fā)現(xiàn)EBV陰性的病例與免疫正常患者發(fā)生的彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤在基因表達(dá)上相似。

3 臨床表現(xiàn)及組織病理學(xué)特點(diǎn)

3.1 臨床表現(xiàn)：PTLD的臨床表現(xiàn)多種多樣，可出現(xiàn)發(fā)熱、單核細(xì)胞增多癥樣癥狀、淋巴結(jié)腫大等非特異性癥狀，也可表現(xiàn)為耐藥性復(fù)發(fā)性感染、嚴(yán)重的器官功能障礙等。這些表現(xiàn)與移植物的類型以及病變的組織學(xué)類型有關(guān)。在大多數(shù)造血干細(xì)胞移植受者中，PTLD在移植后的6 ～ 12個(gè)月內(nèi)發(fā)生，可出現(xiàn)播散性和/或暴發(fā)性疾病，如果沒有及時(shí)干預(yù)，會通過迅速發(fā)展的炎癥過程，導(dǎo)致多器官衰竭。在實(shí)體器官移植的受者中，暴發(fā)性PTLD的發(fā)生率較低，臨床表現(xiàn)因涉及的器官不同而異。 PTLD發(fā)生的部位包括胃腸道（空腸多于結(jié)腸）、淋巴結(jié)、皮膚、扁桃體、腺樣體、肝、肺等，其中淋巴結(jié)是最常見的受累器官，而胃腸道是最常見的結(jié)外受累器官［6，8-11］。中樞神經(jīng)系統(tǒng)累及罕見，往往預(yù)后不佳。

3.2 組織病理學(xué)特點(diǎn)：PTLD的診斷和分類根據(jù)2016版世界衛(wèi)生組織（World Health Organization，WHO）新分類［22］，包括4種基本類型：① 移植后非破壞性PTLD：在此類型中，淋巴組織具有正常結(jié)構(gòu)，淋巴竇開放，但是會形成明顯腫塊。根據(jù)其組織和細(xì)胞學(xué)的差異，可以進(jìn)一步分為漿細(xì)胞增生（plasmacytic hyperplasia，PH）、傳染性單核細(xì)胞增生癥樣PTLD （infectious mononucleosis-like PTLD，IM-like PTLD）及明顯濾泡增生（florid follicular hyperplasia）。PH表現(xiàn)為淋巴組織中可見大片成熟的多形性漿細(xì)胞，其中散在EBV陽性的免疫母細(xì)胞，IM-like PTLD組織學(xué)與傳染性單核細(xì)胞增多癥類似，可見副皮質(zhì)區(qū)明顯擴(kuò)張，其中可見散在的免疫母細(xì)胞 （部分為EBV陽性）、漿細(xì)胞和效應(yīng)T細(xì)胞，明顯濾泡增生型表現(xiàn)為有明顯濾泡增生的腫塊。免疫組化及分子學(xué)檢測提示B細(xì)胞為多克隆，無Ig基因重排。② 多形性PTLD：此類型表現(xiàn)為淋巴組織的結(jié)構(gòu)破壞或破壞性的結(jié)外腫塊，包含了多種細(xì)胞：小-中等的淋巴細(xì)胞、免疫母細(xì)胞、成熟的漿細(xì)胞。部分細(xì)胞異型性明顯，可見地圖樣壞死，核分裂象易見。可見散在分布的異型性明顯的Reed-Sternberg樣的免疫母細(xì)胞。免疫組化染色顯示同時(shí)存在B細(xì)胞及T細(xì)胞，多數(shù)細(xì)胞EBER檢測陽性，分子檢測可見Ig基因重排，但形態(tài)學(xué)還沒有達(dá)到淋巴瘤的診斷標(biāo)準(zhǔn)。多形性和單形型PTLD之間在組織學(xué)及免疫表型上存在著延續(xù)性。③ 單形性PTLD： 是最常見的PTLD類型，形態(tài)上達(dá)到診斷B細(xì)胞、T細(xì)胞或NK細(xì)胞淋巴瘤的標(biāo)準(zhǔn)。但小B細(xì)胞淋巴瘤不屬于PTLD，唯一的例外是發(fā)生在皮膚/皮下組織的EBV陽性的MALT淋巴瘤。在單形性PTLD中，B細(xì)胞PLTD最常見，主要類型包括彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤、Burkitt淋巴瘤、漿細(xì)胞瘤，其中彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤最為常見。單形性PTLD并非為單一細(xì)胞類型的增殖，可存在多形性的轉(zhuǎn)化細(xì)胞、漿細(xì)胞分化和不常見的Reed-Sternberg樣細(xì)胞，所以其形態(tài)更具有多形性。大多數(shù)B細(xì)胞PTLD為EBV陽性，且存在Ig基因重排。T細(xì)胞PTLD相對少見，多數(shù)為外周T細(xì)胞淋巴瘤及肝脾T細(xì)胞淋巴瘤。約1/3的T/NK-PTLD病例EBV陽性，并具有克隆性TCR基因重排。④ 經(jīng)典霍奇金淋巴瘤型PTLD：是PTLD中最罕見的類型，通常EBV陽性，其組織形態(tài)學(xué)滿足經(jīng)典型霍奇金淋巴瘤診斷標(biāo)準(zhǔn)，在混合的炎癥背景中可見Reed-Sternberg細(xì)胞。

組織切除活檢是PTLD診斷的首選，若切除活檢不可行，可選擇核心針活檢或穿刺活檢，通過組織形態(tài)學(xué)、免疫表型、EBER、細(xì)胞遺傳學(xué)及分子生物學(xué)檢測等方法來確診。

4 治 療

由于廣泛的疾病譜和缺乏前瞻性研究，目前尚無統(tǒng)一的PTLD治療指南,基本原則是治療PTLD及保存移植物的功能。主要方式為降低免疫抑制治療（immune suppression reduction，ISR）?？笴D20單抗為治療提供了新思路，而傳統(tǒng)的放療、化療、手術(shù)治療、免疫治療均有一定的療效。

4.1 免疫抑制治療：在多數(shù)PTLD中，ISR是第一步的治療，機(jī)制是恢復(fù)殺傷T淋巴細(xì)胞的功能，從而清除EBV感染的淋巴細(xì)胞［8］。目前，在LDH正常、沒有器官功能障礙且無多臟器受累的患者中，單一ISR治療就可以使約90%的患者獲得完全緩解。但I(xiàn)SR作為單一的治療手段反應(yīng)時(shí)間相對長（平均＞2 ～ 4周）［23］且療效不及ISR聯(lián)合利妥昔單抗和/或化療。已有的研究發(fā)現(xiàn)，高齡、高乳酸脫氫酶水平、丙型肝炎病毒感染、骨髓和肝臟受累、出現(xiàn)B癥狀和呼吸困難，是PTLD患者僅接受ISR治療預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素。根據(jù)危險(xiǎn)因素個(gè)數(shù)不同，3年總存活率（overall survival，OS）為8% ～100% 不等［24］。Dotti等［25］研究發(fā)現(xiàn)，單克隆的PTLD患者對ISR的反應(yīng)較多克隆PTLD的患者差，尤其是存在BCL6表達(dá)的單克隆患者對ISR的效果更差。

患者的劑量調(diào)整基于多種因素，包括移植器官的種類、PTLD程度、排斥反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)、癥狀、體格檢查及一些實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)。已有的臨床指南建議：① 對于局限性PTLD患者，減少25%的免疫抑制劑用量；② 對于進(jìn)展期PTLD患者，若患者一般狀況好，減少50%的鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑（calcineurin inhibitor，CNI）用量，停止抗代謝藥物，維持激素7.5 ～ 10.0 mg/d，而一般狀況差的患者，僅使用激素，劑量為 7.5 ～ 10.0 mg/d［26］。

4.2 利妥昔單抗：利妥昔單抗是針對B細(xì)胞膜上CD20的單克隆抗體，被廣泛應(yīng)用于多種B細(xì)胞淋巴瘤的治療。利妥昔單抗的使用，將PTLD3年OS從30% ～ 50%提升至＞60%。一項(xiàng)大型多中心的回顧性研究顯示，接受利妥昔單抗及ISR的患者3年無進(jìn)展存活率（progression free survival，PFS）和OS分別為70%和73%，而僅接受ISR的患者PFS和OS分別為21%和33%［27］。

4.3 化療：在利妥昔單抗使用之前，化療是ISR治療失敗的患者最先考慮的治療方式。多種方案已經(jīng)被用于治療PTLD，蒽環(huán)類為基礎(chǔ)的化療聯(lián)合利妥昔單抗，如R-CHOP（利妥昔單抗、環(huán)磷酰胺、阿霉素、長春新堿和醋酸潑尼松）是最常見的化療方案［28］。雖然總體有效率高，但藥物毒性大，治療相關(guān)病死率高，因此，在ISR和利妥昔單抗治療無效、高度惡性的組織學(xué)類型、需要快速起效的患者，才考慮化療方案。

4.4 局部治療：包括局部放療及手術(shù)治療，被用于局限性病灶的PTLD患者。當(dāng)結(jié)合ISR治療后，單一局限性病灶的患者（Ann Arbor Stage Ⅰ）可被治愈。放療是治療中樞神經(jīng)系統(tǒng)及局限性PTLD的重要手段，一些研究顯示僅接受放療的患者可獲得完全緩解［29］。

4.5 抗病毒治療：抗病毒藥物，如阿昔洛韋和更昔洛韋，已經(jīng)被研究用于預(yù)防和治療PTLD，但這些藥物需要EBV胸苷激酶（EBV-TK）激活，這種酶在受病毒感染且處于復(fù)制階段的細(xì)胞中表達(dá)，對EBV潛伏感染的B細(xì)胞無效，因此這些藥物在治療PTLD中的作用仍存在爭議。有研究將丁酸精氨酸聯(lián)合更昔洛韋用于治療PTLD，體外實(shí)驗(yàn)證實(shí)此方案可使細(xì)胞表達(dá)胸苷激酶，從而使更昔洛韋發(fā)揮抗病毒的作用，目前還處于臨床試驗(yàn)階段［30］。

4.6 免疫療法：采用EBV特異性細(xì)胞毒性T細(xì)胞（cytotoxic lymphocytes，CTL）的免疫治療已經(jīng)成功用于治療PTLD。由于PTLD的發(fā)病機(jī)制可能是CTL對EBV感染細(xì)胞的殺傷不足，因此EBV特異性CTL被認(rèn)為能恢復(fù)CTL的殺傷功能，從而達(dá)到治療PTLD的目的［31］。已有的研究也證明，即使是在EBV陰性的病例中，CTL治療也有良好的反應(yīng)［32］。

4.7 其他治療方法：另外還有多種針對PTLD的治療方法，包括細(xì)胞因子抗體及mTOR抑制劑等。在大多數(shù)PTLD患者中，IL-6及IL-10的水平都會升高，目前針對IL-6及IL-10的單克隆抗體正在研究中［33-34］。在多種類型的PTLD中，均發(fā)現(xiàn)mTOR信號通路的激活，并且無論在體內(nèi)實(shí)驗(yàn)還是體外實(shí)驗(yàn)均發(fā)現(xiàn)mTOR抑制劑均可以抑制EBV感染細(xì)胞增殖，然而mTOR抑制劑可能會增加PTLD的風(fēng)險(xiǎn)，仍需要進(jìn)一步的研究證實(shí)mTOR抑制劑在PTLD中的作用［35］。最近，體外實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)雙磷酸帕米磷酸鹽可以誘導(dǎo)細(xì)胞內(nèi)焦磷酸異戊烯累積，激活一組能夠觸發(fā)死亡信號通路病并破壞EBV感染B細(xì)胞的自然殺傷細(xì)胞［36］。動物實(shí)驗(yàn)已證實(shí)雙磷酸帕米磷酸鹽可以使腫瘤消退并延長生存期［7］。

5 預(yù) 后

雖然PTLD總病死率在25% ～ 60%，但是新的治療手段可以提高總體的生存率。非破壞性PTLD中，ISR治療可以使疾病消退，在沒有移植物排斥反應(yīng)的情況下，效果較好，尤其是兒童患者。不同研究中預(yù)后的危險(xiǎn)因素差異很大，因此尚無統(tǒng)一的使用的評分系統(tǒng)來評估PTLD的預(yù)后。已有的研究發(fā)現(xiàn)，多部位受累、進(jìn)展的臨床分期、中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累、高齡、高乳酸脫氫酶水平以及低蛋白血癥與不良預(yù)后相關(guān)［6］。

6 結(jié) 論

對于實(shí)體器官移植及造血干細(xì)胞移植的患者，PTLD是一種嚴(yán)重的并發(fā)癥。隨著對PTLD發(fā)病機(jī)制及病理生理過程的了解，對該病的干預(yù)及治療越來越有效，使疾病的發(fā)病率及病死率有所降低。然而，由于疾病的異質(zhì)性及缺乏大型3期前瞻性臨床試驗(yàn)，目前還沒有明確的共識指導(dǎo)治療。通過采用ISR、利妥昔單抗、放化療、手術(shù)治療等一種或多種方法聯(lián)合治療，可使患者治療效果最大化。