鈥激光前列腺剜除術(shù)（HOLEP）與TUKEP治療大體積良性前列腺增生療效比較

王繼前 李超 王永超 吳清龍 廈門(mén)市海滄醫(yī)院泌尿外科 （福建 廈門(mén) 361028）

內(nèi)容提要： 目的：分析研究鈥激光前列腺剜除術(shù)（HOLEP）對(duì)大體積良性前列腺增生的臨床治療效果。方法：隨機(jī)選取2017年1月～2019年2月本院接診的大體積良性前列腺增生患者共計(jì)96例，將患者隨機(jī)平均分為兩組，觀察組采用經(jīng)尿道鈥激光前列腺剜除術(shù)，對(duì)照組采用經(jīng)尿道等離子前列腺剜除術(shù)（TUKEP）。統(tǒng)計(jì)和對(duì)比兩組患者在療效、并發(fā)癥的發(fā)生率等數(shù)據(jù)，判斷鈥激光前列腺剜除術(shù)對(duì)大體積良性前列腺的療效。結(jié)果：兩組在術(shù)后留置導(dǎo)尿時(shí)間、膀胱沖洗時(shí)間、住院時(shí)間、出血量具有顯著差異（P＜0.05）；在術(shù)后3個(gè)月IPSS評(píng)分、殘余尿、最大尿流率Qmax方面，兩組均優(yōu)于術(shù)前，但兩組之間對(duì)比無(wú)顯著差異（P＞0.05）；在術(shù)后尿道狹窄、尿失禁等并發(fā)癥等方面亦無(wú)顯著差異（P＞0.05）；Holep組無(wú)發(fā)生電切綜合征，無(wú)輸血病例。結(jié)論：鈥激光前列腺剜除術(shù)（HOLEP）與TUKEP療效相近，但術(shù)后留著導(dǎo)尿時(shí)間、膀胱沖洗時(shí)間、住院時(shí)間明顯縮短，出血量更少，具有明顯優(yōu)勢(shì)。

良性前列腺增生是中老年男性患者經(jīng)常出現(xiàn)的一種病癥，而大體積的增生可能會(huì)對(duì)患者的排尿造成障礙，影響到患者的正常生活。近年來(lái)我國(guó)社會(huì)的發(fā)展逐漸步入老齡化狀態(tài)，人均壽命不斷提高的同時(shí)也使得老年人的醫(yī)療需求不斷增加，大體積良性前列腺增生的發(fā)病率也正在呈現(xiàn)快速上升趨勢(shì)[1]。前列腺增生不僅會(huì)導(dǎo)致患者膀胱、下尿路等位置出現(xiàn)病變和不適癥狀，同時(shí)也會(huì)導(dǎo)致腎臟和泌尿系統(tǒng)其他的并發(fā)癥發(fā)生，會(huì)嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量與身體健康。目前大體積良性前列腺增生無(wú)法通過(guò)口服藥物徹底根治，手術(shù)治療也就成為了解決該病的最主要手段。而目前能夠采用的治療方案有很多種，既包括了傳統(tǒng)的開(kāi)放手術(shù)治療方案，同時(shí)也包括新型的腔內(nèi)微創(chuàng)手術(shù)治療方案。全新鈥激光前列腺剜除術(shù)具有多種優(yōu)勢(shì)，這也使其逐漸成為良性前列腺增生的有效選擇之一。本院亦積極推廣該治療方案的應(yīng)用，現(xiàn)將主要應(yīng)用過(guò)程及治療結(jié)果報(bào)道如下。

1.資料與方法

1.1 臨床資料

選取2017年1月～2019年2月本院接診的大體積良性前列腺增生患者共計(jì)96例，患者年齡59～78歲，平均（67.5±1.3）歲，患者前列腺的平均重量為（79.32±8.45）g。將這些患者隨機(jī)分為對(duì)照組與觀察組，采用經(jīng)尿道等離子前列腺剜除術(shù)治療方案的患者作為對(duì)照組，共50例，采用鈥激光前列腺剜除術(shù)治療方案的患者作為觀察組，共46例。兩組患者在年齡、病情特征指標(biāo)等方面不存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

納入標(biāo)準(zhǔn)：首先根據(jù)臨床病情判斷患者的患病可能，主要篩選存在尿頻、尿多、排尿困難等癥狀的中老年男性患者作為進(jìn)一步研究目標(biāo)，主要對(duì)患者進(jìn)行B超、前列腺指診等檢查，對(duì)患者的NIH-IPSS評(píng)分、最大尿流量等情況展開(kāi)綜合評(píng)定，同時(shí)根據(jù)B超檢測(cè)結(jié)果對(duì)患者的前列腺重量進(jìn)行計(jì)算，如果計(jì)算結(jié)果顯示患者的前列腺重量超過(guò)了80g，則需要考慮展開(kāi)手術(shù)治療，并且在手術(shù)完成后進(jìn)行病理檢查[2]。

1.2 方法

對(duì)照組患者接受經(jīng)尿道等離子前列腺剜除術(shù)的治療，采用Olympus電切鏡，以生理鹽水為沖洗液。實(shí)施麻醉后，將電切鏡置入患者尿道，通過(guò)電切鏡觀察患者的尿道、膀胱，明確手術(shù)切除范圍。于精阜前方切開(kāi)尿道黏膜至腺體，利用鏡鞘撬、推腺體便可顯露腺體與外科包膜之間的界限，沿中葉兩側(cè)5、7點(diǎn)處及12點(diǎn)位置縱行切開(kāi)黏膜至外科包膜，沿外科包膜平面按“三葉法”環(huán)形剜除剝離腺體，徹底止血，利用粉碎器將剜除后的組織粉碎并吸出。留置導(dǎo)尿并進(jìn)行膀胱沖洗，標(biāo)本送病理。

觀察組患者接受鈥激光前列腺剜除術(shù)治療，采用科醫(yī)人雙子星鈥激光，利用鈥激光的操作鏡開(kāi)展手術(shù)，能量鈥激光（80W）ND:YAG激光（100W），以生理鹽水為沖洗液[3]。實(shí)施麻醉后，置入操作鏡，通過(guò)操作鏡觀察患者尿道、膀胱，明確切除范圍，以患者的精阜為標(biāo)志，以“三葉法”或“兩葉法”將增生的前列腺予剜除，術(shù)中利用ND-YAG凝閉血管。利用粉碎器將剜除后的組織粉碎并吸出，留置導(dǎo)尿并進(jìn)行膀胱沖洗，標(biāo)本送病理。

1.3 觀察指標(biāo)與判定標(biāo)準(zhǔn)

統(tǒng)計(jì)兩組患者術(shù)后留置導(dǎo)尿時(shí)間、膀胱沖洗時(shí)間、住院時(shí)間、出血量；術(shù)后3個(gè)月觀察對(duì)比兩組患者IPSS評(píng)分、殘余尿量、最大尿流率（Qmax），并統(tǒng)計(jì)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

本次研究采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS17.0作為相關(guān)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)的工具，以P＜0.05作為具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的判斷標(biāo)準(zhǔn)。

2.結(jié)果

2.1 術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)

觀察組術(shù)后留置導(dǎo)尿時(shí)間、膀胱沖洗時(shí)間、住院時(shí)間、出血量均低于對(duì)照組，P＜0.05。見(jiàn)表1。

2.2 療效指標(biāo)

兩組患者術(shù)后3個(gè)月IPSS評(píng)分、殘余尿量、最大尿流率Qmax均優(yōu)于術(shù)前，但兩組之間對(duì)比無(wú)顯著差異（P＞0.05）。見(jiàn)表2。

2.3 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率

兩組患者術(shù)后尿道狹窄、尿失禁等并發(fā)癥等方面無(wú)顯著差異（P＞0.05），但Holep組無(wú)發(fā)生電切綜合征，無(wú)輸血病例。見(jiàn)表3。

3.討論

表1. 兩組患者術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)對(duì)比(±s)

表1. 兩組患者術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)對(duì)比(±s)

組別 術(shù)后留置導(dǎo)尿時(shí)間(d) 膀胱沖洗時(shí)間(h) 住院時(shí)間(d) 出血量(mL)對(duì)照組 5.4±1.4 44.2±9.8 8.4±1.3 34.3±4.7觀察組 2.6±0.7 16.5±4.6 6.1±0.9 11.4±5.6 t 12.393 17.727 10.078 21.701 P 0.000 0.000 0.000 0.000

表2. 兩組患者療效指標(biāo)對(duì)比(±s)

表2. 兩組患者療效指標(biāo)對(duì)比(±s)

組別 IPSS(分) 殘余尿量(mL) Qmax(mL/s)對(duì)照組 觀察組 對(duì)照組 觀察組 對(duì)照組 觀察組術(shù)前 25.2±5.8 25.7±4.6 114.5±27.4 115.6±25.6 7.5±2.5 7.8±2.1術(shù)后 9.8±2.2 9.7±2.6 21.2±5.8 20.1±6.0 20.6±5.4 21.9±4.1 t 17.200 20.979 23.080 25.164 15.252 21.206 P 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000

表3. 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比(n/%)

良性前列腺增生對(duì)男性患者的正常生活造成了嚴(yán)重障礙，患者的身體健康和心理健康都將因此而出現(xiàn)負(fù)面發(fā)展趨勢(shì)，而隨著中老年男性年齡的增加，其發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)也將呈現(xiàn)快速上升趨勢(shì)[4]。根據(jù)大體積良性前列腺增生患者的臨床解剖顯示，患者的間質(zhì)與腺體組織的細(xì)胞數(shù)量會(huì)出現(xiàn)明顯增加，同時(shí)患者會(huì)出現(xiàn)膀胱出口梗塞，這將對(duì)患者的正常排尿造成障礙。良性前列腺增生癥狀較輕的患者可以通過(guò)藥物治療得到控制，但很多病情較為嚴(yán)重的患者卻無(wú)法通過(guò)這種方式得到根本性治療[5]。手術(shù)治療是解決大體積良性前列腺增生的最有效途徑，開(kāi)放手術(shù)、微創(chuàng)手術(shù)都是為了更精準(zhǔn)地切除患者增生的內(nèi)腺，同時(shí)保留患者前列腺的正常功能，在恢復(fù)患者正常生理功能的同時(shí)避免患者因?yàn)槭中g(shù)而受到二次傷害，目前開(kāi)放式手術(shù)方案因?yàn)榘踩院陀行韵噍^于微創(chuàng)手術(shù)較差而被全面替代，多種微創(chuàng)前列腺切除術(shù)已經(jīng)逐漸成為前列腺增生治療的首選，電切除術(shù)是治療患者前列腺增生最常用的方案之一，但是在實(shí)際實(shí)施過(guò)程中發(fā)現(xiàn)，部分老年患者因此出現(xiàn)了一些并發(fā)癥，并發(fā)癥比例相對(duì)較高，這對(duì)患者的康復(fù)和功能恢復(fù)都產(chǎn)生的不利影響[6]。近年來(lái)很多學(xué)者發(fā)現(xiàn)經(jīng)尿道前列腺剜除術(shù)對(duì)于大體積前列腺治療比前列腺更有優(yōu)勢(shì)[7]。

鈥激光應(yīng)用于前列腺剜除，在經(jīng)過(guò)了近二十年的發(fā)展，這項(xiàng)技術(shù)已經(jīng)發(fā)展成熟。大體積良性前列腺增生患者主要是因?yàn)閮?nèi)層腺體增生對(duì)外部組織產(chǎn)生了壓迫，手術(shù)界限主要以外科包膜為準(zhǔn)，盡量有效地去除包膜內(nèi)增生組織是手術(shù)工作的重點(diǎn)內(nèi)容，而如何明確手術(shù)位置、尋找外科包膜是決定手術(shù)成敗的主要影響因素[8]。傳統(tǒng)前列腺剜除術(shù)利用鈥激光在患者前列腺表面切出標(biāo)志溝，進(jìn)而沿著標(biāo)志溝完成多余組織切除，這種方式雖然能夠有效地完成切除工作，但總體手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，而且在手術(shù)過(guò)程中出現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)的概率較高，這也對(duì)手術(shù)大夫提出了更高要求。而本院對(duì)鈥激光前列腺剜除術(shù)進(jìn)行了進(jìn)一步改進(jìn)，利用精阜兩側(cè)突出腺體與尿道形成的明顯溝性標(biāo)志線作為手術(shù)標(biāo)注，通過(guò)這種方式開(kāi)展手術(shù)，這能夠更快地完成增生組織切除，同時(shí)也避免了醫(yī)生在手術(shù)過(guò)程中遭遇更多困難[9]。另外鈥激光在初期過(guò)程中不易對(duì)患者手術(shù)位置造成凝固層，能夠有效減少患者尿道、膀胱等位置因?yàn)槟虒用撀涠^發(fā)出血，進(jìn)而降低患者在術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥的發(fā)生率。

本次臨床實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)，兩組在術(shù)后留置導(dǎo)尿時(shí)間、膀胱沖洗時(shí)間、住院時(shí)間、出血量具有顯著差異（P＜0.05）；在術(shù)后3個(gè)月IPSS評(píng)分、殘余尿、最大尿流率Qmax方面，兩組均優(yōu)于術(shù)前，但兩組之間對(duì)比無(wú)顯著差異（P＞0.05）；在術(shù)后尿道狹窄、尿失禁等并發(fā)癥等方面亦無(wú)顯著差異（P＞0.05）；Holep組無(wú)發(fā)生電切綜合征，無(wú)輸血病例。這些都說(shuō)明鈥激光前列腺剜除術(shù)是非?？尚卸咝У腫10]。激光治療的優(yōu)點(diǎn)較多，首先，比較適合前列腺的增生患者，通過(guò)對(duì)患者外科包膜的切除，去除了增生的腺體，患者的術(shù)后復(fù)發(fā)率較低，出血少，手術(shù)更加安全，能有效改善患者最大尿流率、減少膀胱殘余尿量、降低前列腺癥狀評(píng)分（IPSS）?；颊叩氖中g(shù)損傷機(jī)會(huì)顯著降低。在進(jìn)行腺體剝離時(shí)，要注意控制光纖與組織的距離，控制鏡鞘退挑的力度，利用點(diǎn)切的方式快速切割，避免對(duì)患者的外科包膜造成損傷[11]?；颊叩牧糁媚蚬軙r(shí)間要根據(jù)尿道水腫消失情況來(lái)判定，同時(shí)要避免患者出現(xiàn)尿路感染，通常情況下時(shí)間控制在3～5d。綜上所述，鈥激光解剖性剜除手術(shù)方法更容易達(dá)到沿外科包膜完整剜除增生腺體的良好效果且具有手術(shù)時(shí)間短、視野清晰、出血少、并發(fā)癥少、預(yù)后好、容易操作等優(yōu)點(diǎn)。