脛骨橫向骨搬移術(shù)治療9例下肢慢性缺血性疾病的療效觀察與護(hù)理

蔣躍菊

（重慶長城醫(yī)院創(chuàng)傷修復(fù)顯微外科中心，重慶400041）

下肢慢性缺血性疾病是因下肢動(dòng)脈狹窄或閉塞而引起的一系列疾病，包括動(dòng)脈硬化性閉塞癥、血栓閉塞性脈管炎及大動(dòng)脈炎、糖尿病足等，我國60 歲以上老年人發(fā)病率在20%以上。常見癥狀有間歇性跛行、缺血性靜息痛、潰瘍長期不愈和皮膚顏色改變、組織壞死等，患者常因忍受不了疼痛而選擇截肢，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。對(duì)于下肢缺血性疾病，內(nèi)科保守治療效果不佳，2016年10月-2017年12月，我院通過脛骨橫向骨搬移術(shù)治療，取得了顯著的療效，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組9例，男6例，女3例；下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥3例，下肢血栓閉塞性脈管炎2例，糖尿病足4例。年齡44～85 歲，平均76.7 歲。4例發(fā)生足趾缺血性壞死，間歇性跛行15～80 m；9例均有夜間靜息痛，靜息痛病史2個(gè)月～3年；伴有足趾與跖趾關(guān)節(jié)處潰瘍3例，潰瘍面積：（1.5～2.0）cm×（7～8）cm，足趾干性壞疽1例。術(shù)前雙下肢動(dòng)脈彩超與CT 成像血管造影：脛前與腓動(dòng)脈閉塞3例，脛前與足背動(dòng)脈閉塞3例，腘動(dòng)脈閉塞、脛前動(dòng)脈重度狹窄2例，右側(cè)髂血管閉塞、股動(dòng)脈中遠(yuǎn)端閉塞，遠(yuǎn)端經(jīng)側(cè)支顯影，右側(cè)脛前動(dòng)脈軟癍塊伴管腔重度狹窄、足背動(dòng)脈重度狹窄1例。

1.2 治療方法

在脛骨中下1/3 開一長10.0～12.0 cm，寬1.8～2.0 cm 的脛骨窗，分離骨搬移塊，注意不要損傷髓腔內(nèi)骨髓，使其形成可活動(dòng)的骨瓣，在骨塊上安裝并調(diào)整脛骨搬移架。術(shù)后第7 天開始骨搬移（2例因年齡大，腫脹明顯，第10 天開始骨搬移），每日向外搬移1 mm，分4～6 次完成，持續(xù)21 d。維持3 d 后每日往回搬移1 mm，分4～6 次完成，再21 d 后結(jié)束搬移。固定4 周，復(fù)查X 線片，待骨窗基本愈合后拆除外固定支架。

1.3 治療結(jié)果

本組8例腘動(dòng)脈以下動(dòng)脈閉塞或狹窄所致的下肢缺血性疾病癥狀明顯改善，2例術(shù)后3 d 足背與足趾皮溫明顯升高1℃～2℃，6例7～10 d 皮溫較術(shù)前改善明顯，1例股動(dòng)脈管腔接近閉塞患者無明顯改善。所有患者靜息痛減輕，潰瘍面無擴(kuò)展，1～3周后潰瘍面開始縮小，4例足趾缺血性壞死與1例干性壞疽行足趾切除術(shù)后，Ⅰ期愈合。骨搬移結(jié)束后彩超與CT 復(fù)查：新生血管網(wǎng)豐富，部分原閉塞動(dòng)脈管腔轉(zhuǎn)為輕度狹窄。術(shù)后3個(gè)月回訪，患者靜息痛消失，能正常起居，間歇性跛行癥狀完全緩解；1例合并有髂血管閉塞、股動(dòng)脈閉塞，癥狀改善不明顯，選擇截肢。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

患者長期被病痛折磨，消極情緒明顯，脛骨橫向骨搬移術(shù)給他們帶來了希望，但又害怕效果不好，客觀向患者及家屬介紹此手術(shù)的原理及可能出現(xiàn)的愈后，使其能正確面對(duì)。

一般護(hù)理：患者入院后鼓勵(lì)在床上適當(dāng)活動(dòng)，做抬腿運(yùn)動(dòng)，觀察并記錄患者的癥狀與體征，重點(diǎn)監(jiān)測皮溫、潰瘍面大小、靜息痛的時(shí)間與程度。

2.2 術(shù)后護(hù)理

一般護(hù)理：術(shù)后禁食6 h，心電監(jiān)護(hù)生命體征。術(shù)后12 h 內(nèi)，注意患者肢端感覺、活動(dòng)及皮膚微循環(huán)情況，出現(xiàn)明顯疼痛者酌情給予止痛藥。術(shù)后第2天起，加強(qiáng)肢體功能康復(fù)訓(xùn)練，如壓膝、股四頭肌等長收縮、直腿抬高、足趾及踝關(guān)節(jié)屈伸鍛煉，每日3～5 次，每次0.5 h 以上。鼓勵(lì)患者在病床上進(jìn)行主動(dòng)肌肉收縮及被動(dòng)活動(dòng)，改善患肢血液、淋巴循環(huán)。如果患者全身情況允許，即應(yīng)鼓勵(lì)患者扶持助行器下地，患足適當(dāng)負(fù)重行走。術(shù)后5～7 d，拆除包扎敷料，顯露傷口及針道。如患者針道皮膚周圍因滲透黃色液體干燥后形成帽狀干痂，提示鋼針與周圍皮膚之間已經(jīng)自然適應(yīng)與固定，切不可將這層保護(hù)性的干痂去掉。抬高患肢15°～30°，以促進(jìn)靜脈回流減輕腫脹，密切觀察皮溫、皮膚顏色、毛細(xì)血管充盈度、趾端活動(dòng)、足背伸運(yùn)動(dòng)、肢體有無麻木感等情況，如出現(xiàn)皮膚蒼白、發(fā)涼、發(fā)紺、脈搏減弱或消失等情況，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。

脛骨橫向搬移外固定支架的護(hù)理：針孔必須保持干燥、干凈，禁止涉水。術(shù)后每日數(shù)次對(duì)針道口以75%酒精消毒，預(yù)防感染。做好支架固定處皮膚的觀察，如針孔發(fā)紅、腫脹、疼痛，及時(shí)更換紗布并消毒；若出現(xiàn)針道明顯感染、鋼針?biāo)蓜?dòng)及斷針要根據(jù)具體情況進(jìn)行鋼針更換或拔除。若有蒼白與發(fā)紺，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，暫停搬移。本組病例中，僅合并有股動(dòng)脈閉塞者皮膚逐漸發(fā)紺變黑，停止搬移。下地行走后或平常針孔出現(xiàn)滲血或滲黃色液體時(shí)不必恐慌，其原因是下地后正常針孔滲血或組織液、淋巴液滲出，只需用棉簽將周圍擦干即可，針孔處不需處理，尤其結(jié)痂封閉針孔，創(chuàng)造針孔封閉環(huán)境，這樣大大減少感染幾率。

術(shù)后第7 天開始向外搬移骨塊，對(duì)于腫脹明顯者可適當(dāng)延長時(shí)間，待腫脹消失后再進(jìn)行搬移，每日1 mm，分4～6 次搬移，每4～6 小時(shí)一次，持續(xù)21 d，共21 mm。搬移過程中觀察皮膚有無顏色改變與感染等。

癥狀觀察與護(hù)理：術(shù)后第3～10 天，8例成功患者陸續(xù)感到曾經(jīng)的劇烈疼痛開始緩解，皮溫升高，經(jīng)過近兩周骨搬移后疼痛已經(jīng)基本消失，1例足背動(dòng)脈能捫及。

脛骨橫向骨搬移術(shù)是一種應(yīng)用Ilizarov 生物學(xué)理論-張力、應(yīng)力法則的技術(shù)，通過生物組織緩慢牽拉產(chǎn)生一定張力而刺激組織的再生和活躍生長，全新生長出一套微血管系統(tǒng)與末端微血管系統(tǒng)吻合，從而增加下肢血液循環(huán)，使缺血組織壞死得到控制，直至痊愈。此技術(shù)是對(duì)糖尿病足和下肢慢性缺血性疾?。ㄑㄩ]塞性脈管炎、動(dòng)脈粥樣硬化等）的全新治療方法，也是目前業(yè)內(nèi)公認(rèn)的治療缺血性足病最好、最有效的措施，為下肢慢性缺血性足病的患者帶來了希望。