1例小腸部分切除術(shù)后并發(fā)高流量腸瘺患者的切口及皮膚護理

鄭陳珊，黃麗明，韋海鈺

（廣西貴港市人民醫(yī)院胃腸外科，廣西 貴港 537100）

1 病例簡介

患者，男，50歲，因腹痛7天，疼痛逐漸加重，于2017年5月23日以“腸梗阻”收入院。急診行腹部平片檢查提示腸梗阻，入院查體：體溫36.3℃， 脈搏102次/min， 呼吸22 次/min， 血壓125/75 mmHg，急危病容，精神差，皮膚黏膜蒼白。觸診腹壁緊張，全腹壓痛、反跳痛；全腹叩診鼓音，有移動性濁音；聽診腸鳴音消失，頻率0次/分。實驗室檢查：白細胞：26.7×109/L，紅細胞：5.52×1012/L，血紅蛋白：118g/L，白蛋白：40.0g/L。完善相關(guān)檢查后進行手術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)約有100cm的壞死腸段，行了壞死性小腸腸段切除術(shù)。術(shù)后12天發(fā)現(xiàn)手術(shù)切口正中有腸液滲出，出現(xiàn)腸瘺。醫(yī)生每天換藥6～8次，使用大量鹽水、碘伏、雙氧水進行沖洗，仍不能解決消化液侵蝕皮膚的問題，患者極為疼痛。后經(jīng)采用新型傷口敷料換藥聯(lián)合造口袋和持續(xù)負壓吸引的護理方法，解決了上述問題，患者的皮膚未再受到消化液侵蝕，減輕了疼痛，切口愈合良好，精神狀態(tài)得到很大改善。6月29日，患者瘺口處滲液減少，瘺口周圍皮膚損傷得到改善，改用兩件式造口袋收集腸液，患者于7月12日帶造口袋出院。出院修養(yǎng)半年后行了腸瘺修補術(shù)，術(shù)后未再出現(xiàn)腸瘺。

2 護理問題

2.1 瘺口周圍皮膚水腫潰爛

患者腸瘺口每日有約500～3000ml的消化道分泌液經(jīng)瘺口流出，消化液先填滿手術(shù)后的傷口，再溢出侵蝕周圍皮膚。切口長期處于浸漬狀態(tài)，創(chuàng)面肉牙水腫，基底壞死組織增加，周圍皮膚糜爛、紅疹、劇痛，出現(xiàn)潰爛?；颊咂つw出現(xiàn)水腫潰爛的原因是漏出液中含有胃液、膽汁、胰液及十二指腸黏膜分泌的腸液，呈堿性，具有強烈的刺激性和腐蝕性[2]。腸液直接刺激皮膚，產(chǎn)生糞水性皮炎。

2.2 腹腔引流管口有大量液體滲出

患者術(shù)后右側(cè)腹部留置有腹腔引流管，由于有炎癥滲出、患者低蛋白等原因?qū)е鹿芸谔幱懈骨灰饕簼B出，經(jīng)常換藥仍不能避免引流管周圍皮膚被浸漬，出現(xiàn)大片紅斑。

2.3 營養(yǎng)失調(diào)

患者每日從瘺口流出的消化液有500～3000ml，高流量腸瘺導(dǎo)致大量腸液丟失，會引起水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂。禁飲禁食期間營養(yǎng)物質(zhì)又不能經(jīng)胃腸補充，導(dǎo)致營養(yǎng)失調(diào)。

3 護理措施

3.1 使用造口袋收集腸液，利用負壓吸引減輕組織水腫，運用新型傷口敷料促進傷口愈合

造口用品及新型傷口敷料能保護切口周圍皮膚，促進切口愈合。先用生理鹽水棉球清洗切口及周圍皮膚，然后用方紗擦干。需要注意的是，因為瘺口在切口正中間并且不斷流出刺激性腸液，清洗過程中要使用紗布堵塞瘺口處，防止糞液及腸液污染傷口。清洗完后在傷口周圍皮膚處涂抹造口護膚粉及保護膜保護皮膚，在傷口的兩頭用藻酸鹽敷料填塞，再用防漏膏在傷口邊沿進行封邊，防止?jié)B液漏出。由于患者手術(shù)后的切口比較大，而且長，沒有足夠大的造口袋進行粘貼，因此除瘺口外，切口的上面及周邊貼水膠體敷料覆蓋，給切口提供一個濕性愈合環(huán)境，加速肉芽生長，吸收滲出液，利于組織生長，減輕患者皮膚疼痛，也方便粘貼造口袋收集腸液[3]。

由于硅膠管不容易被周圍組織壓迫而變形，出現(xiàn)堵塞現(xiàn)象，其臨床引流效果好較橡膠管好[4]，因此在距離瘺口下方1cm處放置一段材質(zhì)為硅膠管的32號胸腔引流管，管長大約2～3cm。之后按瘺口的大小和形狀剪裁造口袋底板，粘貼造口袋。將16號胃管的前端剪出多個側(cè)空，從造口袋排放口處放入胃管，之后在造口袋排放口處用膠布把袋口與胃管纏繞好，胃管末端連接中心負壓持續(xù)吸引。注意調(diào)整好胃管的位置，避免胃管側(cè)空吸住造口袋導(dǎo)致腸液不能有效吸出，影響引流效果。利用造口袋及中心負壓持續(xù)吸引能及時引流瘺口處的腸液，避免腸液對周邊組織的刺激和腐蝕。在持續(xù)負壓引流中，根據(jù)腸瘺液的流出量及黏稠度調(diào)節(jié)負壓及吸引管，壓力保持在大約100MPa。如果發(fā)現(xiàn)吸引管變扁，壓力不斷上升，查看是否是管道堵塞，應(yīng)及時調(diào)引流管的位置，避免引流管側(cè)口吸附住造口袋，或更換大一號的引流管。

經(jīng)過上述換藥處理，一周后，患者傷口兩端基底組織100%紅色，此時，患者切口局部張力仍比較大，阻礙了切口的正常收縮，影響了切口愈合。因此，對于切口兩邊使用膠布進行拉合[5]，使切口兩端自然對合，加速切口兩端被再生的上皮組織連結(jié)，加快了切口的愈合速度。具體做法為：在完成清洗傷口、使用濕性愈合敷料，按照上述方法對瘺口進行換藥貼上造口袋后，使用3M膠布粘貼于傷口的左右側(cè)皮膚，拉攏傷口，最后再接上引流管，調(diào)好負壓。

3.2 腹腔引流管的護理

利用康樂保公司生產(chǎn)的兩件式造口袋收集引流液，方法如下：清洗干凈管口周圍皮膚，用尺子測量兩根引流管間的距離，根據(jù)引流管間的距離確定底盤裁剪的大小，底盤裁剪的直徑比測量大1～2cm較合適。將引流管徹底消毒后，在管口周圍皮膚紅斑區(qū)涂抹造口護膚粉及皮膚保護膜，將兩根引流管穿過底盤，由下而上撕開底盤粘貼紙，緊貼患者皮膚固定好，注意匆留有縫隙，防止?jié)B漏，粘貼好底盤后再裝上造口袋，之后用手按壓2～3min，使底板粘膠與皮膚粘貼牢固。每次換藥時，拆下造口袋，清洗管口處皮膚后，涂抹造口護膚粉及皮膚保護膜，再裝上造口袋。根據(jù)底盤浸泡腐蝕的程度確定更換底盤的時間，當有滲漏、造口袋底盤與皮膚粘貼松動、患者皮膚不適時可隨時更換。

3.3 營養(yǎng)支持

早期可使用全腸外營養(yǎng)能糾正水、電解質(zhì)、酸堿紊亂等內(nèi)穩(wěn)態(tài)的失衡，維持患者正常代謝，改善患者營養(yǎng)不良。由于患者術(shù)后血紅蛋白、白蛋白低，最低時血紅蛋白39g/L，低于極限值，因此要輸入紅細胞，血漿以及人血白蛋白，減輕組織水腫，提高患者血紅蛋白的含量值。后期患者腸道功能得到改善后，指導(dǎo)患者進行流質(zhì)飲食，食用腸內(nèi)營養(yǎng)粉等，促進腸瘺瘺口和傷口的愈合。同時，有效的應(yīng)用生長抑素，因生長抑素極大地抑制了胃泌素、促胰液素等的分泌，降低了胃腸液的分泌量及分泌液中消化酶的含量，使胃液、小腸液和胰液的分泌量減少，胃腸蠕動得到抑制，從而使瘺口腸液溢出量減少，降低了對瘺口周圍皮膚的損害，促進切口愈合[6]。

4 討 論

腸瘺不僅影響術(shù)后切口的愈合，腸液的浸漬還導(dǎo)致瘺口周圍皮膚受損，給患者帶來身體上的痛苦和經(jīng)濟上的負擔，同時給患者心理、情緒等方面帶來不良影響。利用造口袋聯(lián)合負壓持續(xù)吸引能收集瘺出的腸液，減輕切口水腫，避免消化液浸漬瘺口周圍皮膚。使用藻酸鹽等新型傷口敷料進行換藥處理，創(chuàng)造了利于切口愈合的濕性環(huán)境，促進肉芽組織生長以填充創(chuàng)腔，加快切口的愈合。同時使用3M膠帶拉合切口，避免切口二期縫合，縮短切口愈合時間，促進患者早日康復(fù)。