內(nèi)科護理教學中采用TBL教學法對高職護生評判性思維能力的影響

趙小萍，黃光琴，周彩華

（杭州醫(yī)學院，浙江 杭州 310053）

評判性思維（Critical thinking）也可譯為批判性思維，是指個體運用已有的知識和經(jīng)驗，對出現(xiàn)的問題和解決方法進行選擇，在反思的基礎上進行分和推理，最終做出合理的判斷和決策[1]。使用評判性思維能幫助護理人員在面臨復雜的工作時進行正確的分析以及作出合理的推理和判斷。20世紀80年代，英國、美國、加拿大等國家已經(jīng)把培養(yǎng)學生的評判性思維能力作為高等教育的目標之一[2]。因此，在護理教育中如何培養(yǎng)出具有良好評判性思維能力的學生，是高校教師在教學中值得探討的問題。我們在《內(nèi)科護理》部分章節(jié)實施以團隊為基礎的教學（Teambased Learning， TBL），以培養(yǎng)學生的評判性思維能力?，F(xiàn)報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象

2012級三年制護理普高4個班共114名學生，其中女生110人，男生4人。

1.2 方法

1.2.1 確定TBL教學章節(jié)

學期初，內(nèi)科護理教研組共同商討并最終選取慢性肺源性心臟病病人的護理、心臟瓣膜病病人的護理、上消化道大量出血病人的護理等章節(jié)作為TBL教學內(nèi)容，并將TBL章節(jié)的授課時間放在每一個系統(tǒng)末，以確保學生有能力進行課前預習和案例分析。

1.2.2 案例設計

針對每個教學內(nèi)容設計5個案例，并設置與之相關的問題。以“上消化道大量出血病人的護理”為例，消化系統(tǒng)中消化性潰瘍、肝硬化食道胃底靜脈曲張破裂、急性胃炎等都會引起上消化道出血，因此會設計由不同疾病引起的出血案例，由于出血原因不同，處理方法也不同，因此可設置問題：“該患者的可能醫(yī)療診斷是什么？”“其出血的原因是什么？”“患者應采取何種止血措施？”“患者目前存在哪些護理問題？”“根據(jù)護理問題寫出主要的護理措施”等。

1.2.3 具體教學實施[3]

根據(jù)護生的特點、內(nèi)科護理大綱以及教學內(nèi)容精心設計教學環(huán)節(jié)，主要分為3步：

（1）組建小組：以班級為單位進行分組，每班組成5個小組，每組5～6人，同時選出一個組長，負責組織組內(nèi)成員的合作學習和最后的考評工作。

（2）課前預習：教師明確教學目的和要求，并提早一周將相關資料和案例發(fā)給學生。學生進行自學，并以小組的形式對案例進行討論，對遇到的疑問和建議進行總結。

（3）課堂教學：每次120分鐘，分為4步：①個人測驗，題目為10道單選題，時間約15分鐘，主要為基本概念及重點問題，目的在于考察學生的預習效果。②小組測驗，題目以病例分析為主，共約25分鐘，小組成員間可以進行討論，但不能翻閱資料，最后確定答案。③案例討論，時間約50分鐘，案例在一周前已經(jīng)布置給學生，課堂上每組隨機抽取5個病例中的一個，每個小組選擇代表匯報，其他小組可以提出不同的意見并說服對方。通過討論、辯論和教師的啟發(fā)共同尋找問題的答案。④教師分析、總結，約30分鐘，教師針對討論過程中沒有明確結論或有分歧的問題給予分析，并對重點和難點進行簡要梳理。

1.2.4 教學效果評價

TBL教學的評價由4部分組成，即小組測驗成績（30%）、個人測驗成績（20%）、個人對團隊的貢獻（20%）、團隊課堂表現(xiàn)（30%）四部分。每一部分都有評分標準，所有成績當堂打出。

在教學改革前后分別對學生進行了由香港理工大學彭美慈[4]等人翻譯和修訂的中文評判性思維量表（CTDI-CV）測評。該量表包括尋找真相、開放思想、分析能力、系統(tǒng)化能力、批判性思維的自信心、求知欲、認知成熟度七個維度，每個維度包含10個條目，共計70個條目。每個維度分值為10分～60分，其中得分10分～30分表明沒有相應的評判性思維能力；31分～40分表示中等水平；41分～50分表示相應維度的正性傾向；＞50分代表正性傾向強。CTDI-CV總分為70分～420分，＜210分表明負性評判性思維能力；210分～280分之間代表評判性思維能力中等；281分～350分代表正性評判性思維能力；＞350分表明評判性思維能力強。該量表具有良好的信效度，在國內(nèi)已被廣泛應用。每次發(fā)放問卷114份，回收114份，有效問卷114份，回收率和有效率均為100%。

1.2.5統(tǒng)計方法 所有數(shù)據(jù)都輸入Excel，建立數(shù)據(jù)庫，并經(jīng)SPSS17.0軟件包統(tǒng)計分析，以班級為單位采用配對t檢驗進行統(tǒng)計分析。

2 結 果

TBL教學前后護生評判性思維能力的改變見附表。

3 討 論

從附表可知，在教學改革之前，護生的評判性思維能力總分為（269.88±4.81）分，比李德芳等[5]對高職護生的研究結果（274.30±36.30）分低，但是比黃金銀等[6]的研究結果（242.68±21.29）分要高，均但處于中等水平。得分大于40分的維度有求知欲和分析能力，說明護生有評判性思維這些方面的正性傾向。教學改革后，護生在評判性思維能力總分（279.45±8.10）分上有所提高，與教改之前相比具有顯著性差異，但仍處于中等水平。在求知欲、開放思想、認知成熟度這三個維度上都有明顯提高，與教改前相比具有顯著性差異（P＜0.05）。說明TBL教學改革有助于學生評判性思維能力的提高。

附表 教改前后護生評判性思維能力的比較（均數(shù)±標準差）

TBL是2002年美國教育學家Michaelsen在PBL的基礎上改革創(chuàng)新的新型教學模式，在歐美等發(fā)達國家的醫(yī)學院校中廣泛應用并得到普遍認可[7-8]。近幾年國內(nèi)許多學者也積極嘗試將該法應用于醫(yī)學的基礎和專業(yè)課程并取得了較好的教學效果[9-10]。何夏陽[11]提到，TBL教學通過課前自學、小組溝通討論、課堂測驗、案例分析、教師分析總結等環(huán)節(jié)，增強了學生的學習積極性和自學能力，促進了團隊間的協(xié)作，并有效提高了學生的評判性思維能力和解決問題的能力；黃金銀[6]等也提到由教師組織、學生主導的討論會能充分調(diào)動學生的主動性和積極性，對護士評判性思維的發(fā)展有積極作用，與本研究的結果一致。

內(nèi)科護理是一門重要的臨床課程，該課程不僅要求學生掌握其基本知識，更注重其分析和解決問題能力的培養(yǎng)。在TBL教學的具體實踐中，教師在案例的設計上以之前學過的疾病作為鋪墊，再引出新知識，讓學生開放思想，從多角度、多層面去思考問題。學生需要提前預習課堂內(nèi)容，為保證預習效果，我們通過課堂個人測驗和小組測驗來促進學生的學習責任心。對于老師給定的五個案例，學生們會事先進行分析，主動查閱相關學習資料進行推理并和小組的其他成員交換意見，小組間的討論辯論可使眾人的觀點和智慧碰撞而產(chǎn)生火花，學生可從中相互學習。這個學習的過程與評判性思維認知的過程：質(zhì)疑-分析-推理-評價-創(chuàng)新相似。學生最終在主動學習、討論式學習和互學互教的拓展性學習中提高評判性思維能力。

但我們同時也看到，在尋找真相、分析能力、系統(tǒng)化能力、批判性思維的自信心這四個維度上，護生在教改前后的得分沒有統(tǒng)計學差異，說明影響學生的評判性思維的因素還有非常多，比如有調(diào)查提到[12]，教師的行為對護生評判性思維能力的提高影響非常大， 相同的內(nèi)容由不同教師講授時， 對學生評判性思維的影響有差異。黃金銀[6]等也提到喜歡結交朋友、擔任學生干部時間與護生的評判性思維能力相關，說明護生評判性思維能力的培養(yǎng)是一個長期以及多方共同協(xié)作的過程。因此，作為一名教師，首先要提高自身的教學水平，具質(zhì)疑的精神，多采用以學生為中心的教學方法，比如TBL教學法、PBL教學法、角色扮演法等，鼓勵學生提出不同的意見，開放思想，激發(fā)學生的求知欲，讓學生學會充分利用各種教學資源；在生活中，可以和學生做好朋友，多和學生聊聊專業(yè)相關問題以利于開闊學生的視野，提高學生對事情的認知成熟度，最終有效提高評判性思維能力。