對比中法兩國醫(yī)學教育模式的特點及對我國醫(yī)學教育的啟示

黃海雯

[摘? ? ? ? ? ?要]? 先后兩次分別作為專科住院醫(yī)生和訪問學者在法國蒙貝利埃大學醫(yī)學院（Faculté de médecine de Mont-pellier）附屬醫(yī)院血液腫瘤科工作和學習，兩次學習時間分別為一年和六個月，兩次學習后對法國的臨床醫(yī)學教育有了較全面和深入的認識和體會。分析法國醫(yī)學教育模式的特點，結合目前國內(nèi)醫(yī)學教育和醫(yī)療的現(xiàn)狀提出幾點啟示。

[關? ? 鍵? ?詞]? 醫(yī)學教育;教育制度;法國;中國

[中圖分類號]? G642 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?[文獻標志碼]? A? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? [文章編號]? 2096-0603（2019）34-0149-03

隨著全球經(jīng)濟一體化的發(fā)展，我們國家與其他國家在醫(yī)學領域的交流和合作也越來越多，在了解國外醫(yī)學發(fā)展和醫(yī)學教育特點的同時，結合我國的醫(yī)學發(fā)展和醫(yī)學教育的現(xiàn)狀，分析兩者之間的差異，對加強國際交流、借鑒其他國家醫(yī)學發(fā)展和醫(yī)學教育的先進經(jīng)驗及推動中國醫(yī)學發(fā)展有重要作用。

一、法國醫(yī)生的培養(yǎng)周期比較長

需要分三個階段，他的醫(yī)學教育體系的目標是培訓符合國家衛(wèi)生體系和法國社會需要的臨床醫(yī)生。由于培養(yǎng)周期時間長、投入資金多，這就決定了法國醫(yī)學教育是一種精英教育的模式[1-2]。

（一）法國醫(yī)學教育的第一階段（兩年的學校教育）

法國衛(wèi)生部每年會更新衛(wèi)生部門的統(tǒng)計數(shù)據(jù)，教育部通常根據(jù)這些統(tǒng)計數(shù)據(jù)了解每年法國對臨床醫(yī)生的需求量。根據(jù)這些統(tǒng)計數(shù)據(jù)，教育部通常了解法國臨床醫(yī)生的年需求量。然后確定醫(yī)學院招生人數(shù)，醫(yī)學院校不能隨意增加和減少學生人數(shù)，這樣才能保證醫(yī)療資源的合理應用，減少資源的浪費[3]。

有志于從事醫(yī)療事業(yè)的學生在通過高中會考、成績合格后都可以進入醫(yī)學院接受第一階段的教育。第一階段的學習時長為2年，第一學年為醫(yī)學通科學習段階，學習的課程主要是一些基礎課程，包括物理、化學、生物、解剖等。在第一學年學習結束后，所有學生都必須參加全國會考，通過會考，只有約6%-10%的學生能進入二年級（每年通過會考的具體人數(shù)根據(jù)全法國統(tǒng)計部門提供的需要全科醫(yī)生和?？漆t(yī)生數(shù)目的統(tǒng)計資料確定），沒有通過的學生還有一次可以重新注冊一年級學習和再次參加全國會考的機會，如果兩次會考都沒有通過，以后也不再有機會繼續(xù)接受醫(yī)學教育。第二年的研究包括免疫學、病理解剖學、細菌學等，以及400小時的臨床學徒期。第二學年末，沒有淘汰考試，但是學生可以根據(jù)自己的興趣選擇繼續(xù)學醫(yī)還是轉(zhuǎn)入其他專業(yè)。無論是第一學年被淘汰的學生還是第二學年末自動放棄醫(yī)學的學生都可以進入其他專業(yè)繼續(xù)學習，并且學分相互承認。因此，學習的第一階段是困難、有競爭力的、高淘汰率的階段。能通過第一階段學習的學生都是既主觀上熱愛醫(yī)學，又客觀上成績優(yōu)異的學生。

可以看出，法國的醫(yī)學教育實行“精英”培訓模式。這種嚴格嚴謹?shù)奶蕴瓩C制不僅保證了醫(yī)學生的素質(zhì)，而且有效地保證了社會需求和醫(yī)生的培訓之間的供需平衡，避免了人才的浪費。另一方面，因為醫(yī)生的培訓不僅是長期的，且費用高，政府可通過這種嚴格的淘汰機制有效節(jié)省醫(yī)學教育經(jīng)費。

在中國，如果高中畢業(yè)生希望將來選擇學習醫(yī)學，只要高考成績達到醫(yī)學院的錄取分數(shù)，就可以被招收進入醫(yī)學院學習。雖然門檻相對較高，但在以后的大學學習過程中沒有嚴格的淘汰制度和自主選擇的機會。如果考試沒有通過，往往是重修或留級;如果自覺對醫(yī)學不感興趣或醫(yī)學不適合自己，不想繼續(xù)學醫(yī)，只能退學后重新高考，而這實際上是一種教育資源的浪費。

（二）法國醫(yī)學教育的第二階段（學制四年）

這個階段強調(diào)理論與實踐相結合，課程內(nèi)容包括內(nèi)、外、婦、兒、眼科、皮膚病學神經(jīng)病學等[2]。通常理論課的課時數(shù)并不多，除了內(nèi)科學和外科學重點課程外，其他課程一般都在20～40學時左右。學生通常早上在醫(yī)院跟隨臨床教學老師接受培訓，下午回學校進行理論課的學習，每個科室的見習時間一般為2～4個月。學生如果需要對他們學習的科目有一定的深度和廣度的理解，并適應臨床工作的需要，還必須閱讀一定數(shù)量的參考書和相關文獻。此外，在每個科室見習期間，教師每周組織小型講座和疑難案例討論，以幫助學生提高臨床分析技能和實踐技能。在第二階段學習結束時，法國醫(yī)學院學生必須在六年級結束時參加全國統(tǒng)一命題測試。所有法國醫(yī)學生在考試后按考試成績進行排名。根據(jù)這個會考成績的排名，進入第三階段?？苹蛉漆t(yī)師的學習階段。通常會考成績名列前茅的學生可以自由挑選自己喜歡的醫(yī)院及專業(yè)。而會考成績排在后面的學生則在進入第三階段后只能進入普通醫(yī)學專業(yè)學習，最終成為全科醫(yī)生。

這一階段相當于我國醫(yī)學院的臨床醫(yī)學教育階段。中國5年制臨床醫(yī)學生的理論學習和臨床見、實習沒有緊密結合，實習的時間通常集中在最后一年，并且以實習時間長短來體現(xiàn)學科的重要性。實際上無論科室的大小，都很重要，都必須有一個進入、熟悉、掌握的過程。例如筆者所在的科室是血液，在中國臨床醫(yī)學的學生實習時間只有兩周，學生實習大多數(shù)是走馬觀花，很多病種沒有機會接觸，臨床操作機會少，這些因素最終導致了臨床實習的效果不夠理想[4-5]。法國醫(yī)學生對臨床實踐的接觸時間較早，并且在臨床，實習和工作時間方面明顯多于中國的醫(yī)學生，這避免了繁瑣的、枯燥的長期理論研究和學習，既保證了學生的學習積極性和主觀能動性，又提高了醫(yī)學教學質(zhì)量。中國的醫(yī)學本科畢業(yè)生只能向全科醫(yī)生方向培養(yǎng)，而且由于眾多因素，目前我國很多?？漆t(yī)生只是本科文憑，甚至只是大專或中專文憑。

（三）法國醫(yī)學教育中的第三階段（全科醫(yī)師學制為3年，專科醫(yī)師學制為5～6年）

法國第三階段全科醫(yī)生的培養(yǎng)是三年制教育體系，目標是培養(yǎng)全科醫(yī)學博士，為社區(qū)提供方便、及時、有效的醫(yī)療服務。全科醫(yī)學課程包括公共衛(wèi)生，全科醫(yī)學流行病學數(shù)據(jù)收集，全科醫(yī)學管理技術，全科醫(yī)學疾病診斷和治療等。接受通科醫(yī)學教育的學生必須在大學醫(yī)院執(zhí)業(yè)至少一個學期。對通過通科醫(yī)學學習、實習期滿和博士論文答辯的學生，學校授予“醫(yī)學博士學位”和“全科醫(yī)師證書”。

在第三階段接受?？漆t(yī)師培養(yǎng)的階段，能選擇的?？瓢▋?nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、麻醉與外科復蘇、兒科與精神病學、醫(yī)學生物學、勞動保護醫(yī)學、公共衛(wèi)生、社會醫(yī)學等專業(yè)。按專業(yè)的不同，分別需要5～6年的時間進行?？婆囵B(yǎng)，目標是培養(yǎng)具有專業(yè)知識、專業(yè)技能的醫(yī)學專業(yè)人才[6]。在這個階段，他們既是住院醫(yī)師又是學生，他們必須在大學和國家衛(wèi)生勞動部注冊，并在專業(yè)教授的指導下參與專業(yè)部門的臨床工作。他們是具有獨立醫(yī)療責任和處方權利，由國家支付工資。同時，他們應該按照培訓計劃上課和學習學分，每六個月是一個周期。和中國住院醫(yī)師的臨床輪轉(zhuǎn)基本在同一個醫(yī)院或城市內(nèi)完成不同，法國住院醫(yī)師的輪轉(zhuǎn)和臨床培訓可以在全國各地、不同的醫(yī)院和不同的專業(yè)中開展。這些醫(yī)院一般是全國性的綜合醫(yī)院和?？漆t(yī)院。所有實行住院醫(yī)生輪轉(zhuǎn)的醫(yī)院都有嚴格的要求。在?？平逃淖詈笠荒?，?？漆t(yī)學生可以選擇一個研究方向進行研究，研究內(nèi)容通常為臨床相關課題，研究結束時需要撰寫論文。通過論文答辯才能獲得博士學位，獨立開業(yè)或從事醫(yī)院?？浦髦吾t(yī)師工作的。

我們國家目前的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓在一定程度上類似于法國醫(yī)學教育的第三階段，醫(yī)學生在本科畢業(yè)后經(jīng)過5年的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓，需要通過全國中級職稱考試后才能成為主治醫(yī)師。

（四）深入研究文憑（DEA）學習階段

法國的?？漆t(yī)師在第三階段專科醫(yī)師教育結束后，可以在工作期間申請進入深入研究學習階段，深入研究文憑（DEA）階段通常需要2～3年，要求既學習專業(yè)理論，還要在實驗室進行專業(yè)相關的基礎研究工作，兩者結合。深入研究文憑（DEA）能培養(yǎng)他們獨立的科研能力，對于那些希望將來在教學醫(yī)院工作同時從事研究工作并成為講師、教授的醫(yī)生來說，深入研究文憑的學習是必須的。

這個階段的學習類似于我國醫(yī)學碩士、醫(yī)學博士階段的學習。我國目前醫(yī)療和教學職稱評價體系也在逐步完善，醫(yī)學碩士和博士教育的經(jīng)歷也逐漸成為晉升高級職稱的必備條件之一，目的也是要求臨床醫(yī)生在臨床工作的同時也要能從事相關領域的研究工作。

法國是世界上第一個在立法層面推動醫(yī)學繼續(xù)教育的國家。通過立法，全科醫(yī)生或從事醫(yī)療工作的專家必須主動接受新醫(yī)學知識和新技術培訓，確保知識的更新和診療水平的提高。繼續(xù)教育的方式不限于一種形式，包括訂閱醫(yī)學期刊、接受電視教育、參加傳統(tǒng)的研討會、學術會議等，或者參加流行病學調(diào)查、醫(yī)學研究、治療分析、病例討論、講座等[7]。

二、法國臨床醫(yī)學教育的幾點啟示

1.法國醫(yī)學教育的第一階段，高比例的淘汰率在保證了醫(yī)學生質(zhì)量的同時，有利于構建醫(yī)學院里良好的學習氛圍，避免了醫(yī)學生在大學里學習惰性的滋長。被淘汰的學生雖不能繼續(xù)接受醫(yī)學教育，但可以轉(zhuǎn)入其他專業(yè)繼續(xù)學習，學分互相承認，有效避免了教育資源的浪費。

2.法國第二階段結束時的全國會考，既保證了第二階段的學習質(zhì)量，更重要的是有利于學生在第三階段進行合理的專業(yè)的選擇和專業(yè)興趣的發(fā)揮，并一定程度上避免了在專業(yè)選擇過程中出現(xiàn)的不公正情況。

3.在我國，一般五年制臨床醫(yī)學教育的前2年是純理論學習，第三、四年是臨床課程和臨床見習相結合，第五年是臨床實習。在這種教育模式下，醫(yī)學院的學生在醫(yī)學院的前兩年幾乎沒有機會接觸臨床，學生的臨床實踐機會和同期的法國醫(yī)學生相比明顯較少，對臨床疾病的認識也不夠全面和深入，因此和法國的醫(yī)學生相比，我國醫(yī)學生的臨床實踐能力明顯不足，醫(yī)學生真正進入臨床實習后，需要適應醫(yī)生這個崗位的時間比較長。在法國醫(yī)學教育模式里，第二階段里學生在臨床見習的時間占學習總時數(shù)的50%以上，這種理論和臨床實踐相結合的模式能使醫(yī)學生盡早接觸臨床，避免了長時間的、枯燥的理論課學習，提高了學生的學習積極性、臨床病例分析能力和將來作為臨床醫(yī)生獨立工作能力，真正實現(xiàn)了醫(yī)學教育中的“臨床教育”。

4.法國醫(yī)學教育的第三階段，在?？漆t(yī)師的住院醫(yī)師規(guī)范化培養(yǎng)階段，專科住院醫(yī)師可在不同的醫(yī)院，甚至不同城市之間輪轉(zhuǎn)學習，使學生有機會廣泛、深入地接觸到同一專業(yè)在不同醫(yī)院的特色，有機會在不同導師的指導下工作和學習，有利于知識、信息的相互溝通交流和資源的共享[8]。

5.中國是一個各地區(qū)發(fā)展極不平衡的國家，各地區(qū)對醫(yī)學人才的要求也不統(tǒng)一，在經(jīng)濟發(fā)達地區(qū)要求有在醫(yī)學、教學和科研方面全面發(fā)展的高端醫(yī)學人才。與此同時，在廣大的基層醫(yī)療單位及經(jīng)濟不發(fā)達地區(qū)，需求更多的是經(jīng)過標準化、規(guī)范化培訓的全科醫(yī)師[9]。全科醫(yī)師的培養(yǎng)正受到國家各級政府部門的關注。法國醫(yī)學教育第二階段末的會考制度及第三階段的全科醫(yī)師培養(yǎng)制度，分流了一批醫(yī)學生成為擁有博士學位的全科醫(yī)師，它為法國社區(qū)醫(yī)療機構培訓了高素質(zhì)的全科醫(yī)生，為社區(qū)醫(yī)療體系提供方便，及時，全面，有效和經(jīng)濟的醫(yī)療服務。借鑒法國在全科醫(yī)師培養(yǎng)模式上的經(jīng)驗，或許能為根本解決我國社區(qū)和基層醫(yī)院衛(wèi)生資源缺乏、患者少，為大醫(yī)院人滿為患的難題提供一些

幫助。

相信隨著國際交流的廣泛開展和深入，以上幾點啟示會被越來越多的醫(yī)學教育職能部門所認識，并為促進我國的醫(yī)學教育制度的完善、醫(yī)療改革的深入和國際化進程提供思路。

參考文獻：

[1]唐國瑤.法國醫(yī)學教育的歷史與現(xiàn)狀[J].學位與研究生教育，2007（6）：64-67.

[2]夏迪亞·夏爾甫丁，艾尼瓦爾·吾買爾，哈木拉提·吾甫爾.法國醫(yī)學博士培養(yǎng)模式解析[J].新疆醫(yī)科大學學報，2009，32（4）：510-511.

[3]De Champlain， A F Melnick， D Scoles P， et al. Assessing medical students clinical sciences knowledge in France，a collab-oration between the NBME and a consortium of French medical schools. Acad Med， 2003，78（5）：509-517.

[4]Thomas M， Kectanch A， Fain. Evaluation of medical semi-ology teaching and teachers. Study of student satisfaction in the second cycle first year[J]. Presse Med. 2002， 31（25）：1165-1171.

[5]Arlet P. Clinical training in French medical schools， the end of the story. Annales de Medécine Inteme. 2002， 153（7）：427-428.

[6]Arrêté du 22 mars 2011 relatif au régime des étude en vue

du dipl？me de formation générale en sciences médicals[EB/OL].WWW.enseignementsup-recherche.gouv.fr.

[7]Guerra J， Dugué F. The career of medical public health spe-cialists graduated from the French public health medical residency[J]. Rev Epidemiol Sante Publique. 2019， 67（2）：106-113

[8]Marchand-Antonin，Benott.Le numerus clausus：ses effets secondaires，sa place dans la globalisation de la médecine. Thèse de doctorat en médecine，2009（1）.

[9]劉立新，祝德紅，劉洋，等.基層醫(yī)療衛(wèi)生服務機構公共衛(wèi)生人力資源現(xiàn)狀[J].公共衛(wèi)生與預防醫(yī)學，2014，25（2）：121-122.

◎編輯 張 慧

Difference between French and Chinese Medical Education System and its Enlightenment to Chinese Medical Education System

HUANG Hai-wen

Abstract：The author had twice studied as resident doctor and visiting scholar in Medical School of Montpellier University （Faculté de médecine de Montpellier，F(xiàn)rance）for 1 year and a half. During the two studies，the author had gained comprehensive and in-depth knowledge and experience of clinical medical education in France. This paper analyzes the characteristics of the French medical education model and puts forward several inspirations based on the current situation of medical education and medical treatment in China.

Key words：medical education;education system;France;China