青壯年外展嵌插型股骨頸骨折術后出現(xiàn)股骨頸短縮的影響因素

吳濤華

（福建醫(yī)科大學附屬閩東醫(yī)院 福安 355000）

股骨頸骨折是臨床較為常見的骨折類型之一。年輕人股骨頸骨折患者可占全身骨折的3%，多由較大的暴力所致，可對下肢活動造成嚴重影響，導致無法正常站立行走[1]。目前臨床上對股骨頸骨折的治療多以內(nèi)固定為主，雖然能有效促進骨折愈合、緩解疼痛，但容易發(fā)生股骨頸短縮的現(xiàn)象[2~3]。股骨頸短縮不僅會嚴重影響髖關節(jié)外展肌力量，還會造成患肢跛行和螺釘激惹軟組織等。國內(nèi)外部分學者認為股骨頸短縮會嚴重影響患者髖關節(jié)外展能力[4~5]，而大部分學者認為股骨頸短縮會一定程度上延緩患者術后髖關節(jié)功能康復進程。目前，關于老年股骨頸骨折術后股骨頸短縮影響因素的臨床報道較多，但對于青壯年外展嵌插型股骨頸骨折術后股骨頸短縮危險因素的報道較少[6]。本研究回顧性分析2015 年1 月至2019 年10 月行股骨頸骨折手術的48 例青壯年患者的臨床資料，分析青壯年外展嵌插型股骨頸骨折術后出現(xiàn)股骨頸短縮的影響因素?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2015 年1 月至2019年10 月在醫(yī)院行股骨頸骨折內(nèi)固定術治療的青壯年外展嵌插型股骨頸骨折患者48 例的臨床資料。其中男 24 例，女 24 例；年齡 18~60 歲，平均（31.79±10.41）歲；受傷至手術時間 1~7 d，平均（2.37±1.01）d；骨折位置，左側25 例，右側23 例。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準 [2019 醫(yī)院倫審（00090120）號]。

1.2 納入與排除標準 納入標準：符合股骨頸骨折診斷標準[7]，并經(jīng)X 線、CT 等影像學檢查確診；均為嵌插型股骨頸骨折；股骨頸骨折分型（Garden）為Ⅰ~Ⅱ型；年齡≥18 歲，＜60 歲；接受加壓支撐螺釘手術治療且符合手術適應證；臨床資料完整。排除標準：病理性骨折者；合并其他部位骨折或創(chuàng)傷者；入組前接受過其他手術治療者；術后出現(xiàn)股骨頭壞死或固定失效者；妊娠或哺乳期婦女。

1.3 股骨頸短縮測量 所有患者行X 線檢查，以Mose 圓心法確定兩側髖關節(jié)的旋轉中心（采用X射線上髖臼頂部負重區(qū)與對應股骨頭部分的弧線所在圓的圓心），并將兩點作為股骨頸中心線L1 與患側股骨頸中心線L2，測量L1 與L2 之間的距離之差，參考X 線檢查的呈像比例對長度進行調整，計算出股骨頸短縮的長度。按照短縮程度將48 例患者分為短縮組（短縮距離≥1 cm）及未短縮組（短縮距離＜1 cm）。

1.4 預后 對兩組患者進行1 年的隨訪，采用人工髖關節(jié)（Harris）評分評估兩組關節(jié)功能并統(tǒng)計兩組骨折愈合情況。Harris 評分量表包含疼痛（0~44 分）、日?；顒樱?~14 分）、步態(tài)（0~11 分）、步行距離（0~11 分）、畸形（0~4 分）、輔助行走（0~11 分）及活動范圍（0~5 分）7 個方面，總分 100 分，評分越高髖關節(jié)功能恢復越好。

1.5 觀察指標 收集兩組一般資料，包括性別（男、女）、年齡、基礎疾?。ㄌ悄虿　⒏哐獕海?、空心釘置入方式（平行置入、強斜置入）、復位質量（滿意、不滿意）、受傷至手術時間（≤4 d、＞4 d）、骨折復位質量（Ⅰ~Ⅱ級、Ⅲ~Ⅳ級）、Singh 指數(shù)（Ⅰ~Ⅲ級、Ⅳ~Ⅵ級）、骨密度值（T≤-2.5 SD、T＞-2.5 SD）、負重時間（≤3 個月、＞3 個月）、住院時間（≤7 d、＞7 d）。經(jīng)單因素、多因素Logistic 回歸分析青壯年外展嵌插型股骨頸骨折術后出現(xiàn)股骨頸短縮的危險因素。Singh指數(shù)對股骨近端骨小梁分布和骨小梁吸收消失程度進行分級，其根據(jù)壓力骨小梁和張力骨小梁的分布以及在骨質疏松情況下先后消失的順序來進行分級，即Ⅰ~Ⅵ級。若Garden 指數(shù)正位X 線片上股骨干內(nèi)緣與股骨頭內(nèi)側壓力骨小梁＜155°或側位X線片上＞180°為復位不滿意，若復位后Garden 指數(shù)在155°~180°之間則為滿意。骨密度值采用雙能量X 線吸收測量法進行測量。

1.6 統(tǒng)計學方法 采用SPSS23.0 軟件處理數(shù)據(jù)。Harris 評分等計量資料以（）表示，行t檢驗；計數(shù)資料以%表示，行χ2檢驗。單因素相關分析采用Pearson 相關檢驗，多因素Logistic 回歸分析篩選可能的獨立危險因素。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 股骨頸短縮情況 48 例患者發(fā)生股骨頸短縮的有10 例（20.83%），未發(fā)生股骨頸短縮的有38 例（79.17%），將出現(xiàn)股骨頸短縮的納入短縮組，將未出現(xiàn)股骨頸短縮的納入未短縮組。

2.2 股骨頸骨折術后出現(xiàn)股骨頸短縮的單因素分析 股骨頸骨折術后股骨頸短縮發(fā)生與年齡、合并病、復位方式、受傷至手術時間、Singh 指數(shù)、負重時間、住院時間無相關性（P＞0.05），但可能與性別、空心釘置入方式、骨折復位質量、骨密度值有關（P＜0.05）。見表 1。

表1 骨頸骨折術后出現(xiàn)股骨頸短縮的單因素分析（）

表1 骨頸骨折術后出現(xiàn)股骨頸短縮的單因素分析（）

因素 短縮組（n=10）未短縮組（n=38） t/χ2 P性別[例（%）]男女5.2100.033年齡（歲）合并病[例（%）]空心釘置入方式[例（%）]受傷至手術時間[例（%）]骨折復位質量[例（%）]Singh 指數(shù)[例（%）]骨密度值[例（%）]負重時間[例（%）]住院時間[例（%）]糖尿病高血壓平行置入強斜置入≤4 d＞4 d滿意不滿意Ⅰ~Ⅲ級Ⅳ~Ⅵ級T≤-2.5 SD T＞-2.5 SD≤3 個月＞3 個月≤7 d＞7 d 8（80.00）2（20.00）33.62±7.32 1（10.00）1（10.00）8（80.00）2（20.00）6（60.00）4（40.00）5（50.00）5（50.00）6（60.00）4（40.00）7（70.00）3（30.00）4（40.00）6（60.00）7（70.00）3（30.00）15（39.47）23（60.53）32.85±6.78 2（5.26）3（7.89）12（31.58）26（68.42）20（52.63）18（47.37）33（86.84）5（13.16）21（55.26）17（44.74）11（28.95）27（71.05）22（57.89）16（42.11）23（60.53）15（39.47）0.375 0.278 0.046 7.637 0.709 0.521 1.000 0.010 0.5800.711 6.5150.022 0.0721.000 5.6930.027 1.0210.478 0.3030.722

2.3 股骨頸骨折術后出現(xiàn)股骨頸短縮的多因素分析 將相關因素進行賦值，將股骨頸短縮作為因變量（0=未短縮，1=短縮）。見表2。多因素Logistic 回歸分析顯示，女性、空心釘平行置入、骨折復位質量不滿意、骨密度值T≤-2.5 SD 可能是骨頸骨折術后出現(xiàn)股骨頸短縮的獨立危險因素（OR＞1，P＜0.05）。見表 3。

表2 自變量賦值表

表3 股骨頸骨折術后出現(xiàn)股骨頸短縮的多因素分析

2.4 預后情況 所有患者術后均接受1 年的隨訪，短縮組的Harris 評分比未短縮組低（P＜0.05），但兩組骨折愈合率對比無顯著性差異（P＞0.05）。見表4。

表4 兩組預后情況對比（）

表4 兩組預后情況對比（）

組別 n Harris 評分（分） 骨折愈合[例（%）]短縮組未短縮組10 38 χ2 P 74.69±6.28 84.37±5.38 5.731 0.000 8（80.00）36（94.74）2.521 0.134

3 討論

目前，股骨頸骨折手術是治療股骨頸骨折的常用手術方法，隨著內(nèi)固定技術的不斷發(fā)展，股骨頸骨折患者的治愈率有了明顯提高[8~9]。外展肌可以平衡來自骨盆的垂直壓力，從而保持人體在行走和負重過程中的穩(wěn)定性[10]。股骨頸短縮后將導致患者外展肌肌力臂變短、肌力減弱，導致患者不同程度的跛行。因此，分析股骨頸骨折術后出現(xiàn)股骨頸短縮的危險因素，并針對風險因素制定防范措施，在指導臨床合理治療、促進骨折愈合中尤為關鍵。

本研究中，48 例患者中發(fā)生股骨頸短縮的有10例（20.83%），未發(fā)生股骨頸短縮的有 38 例（79.17%）。余波等[11]回顧性分析120 例行空心螺釘內(nèi)固定治療的股骨頸骨折患者的資料發(fā)現(xiàn)，發(fā)生股骨頸短縮的有40 例（33.33%），略高于本研究。這可能與本研究納入的均為青壯年群體，且例數(shù)相對較少有關。單因素和非條件Logistic 回歸分析結果顯示，女性、空心釘平行置入、復位質量不理想、骨密度T≤-2.5 SD 均可能為骨頸骨折術后股骨頸縮短的危險因素。分析原因可能為：（1）性別。一般來說，隨著年齡的增長，雌激素水平大幅下降，女性骨質疏松比男性更嚴重，骨質流失也會增加，從而導致骨折部位骨量減少，導致股骨頸短縮的發(fā)生[10]。（2）空心釘置入方式。加壓、螺釘內(nèi)固定是股骨頸骨折的治療原則之一。螺釘及體質量均有對骨折端加壓的作用，雖然平行置釘可以通過肌群的收縮對斷端施加壓力，但仍有螺釘松動、退釘現(xiàn)象發(fā)生，繼而增加二次手術和股骨頸短縮的風險[12]。（3）復位質量。復位質量與Garden 分級密切相關，Garden 分級越高，骨折移位損傷的嚴重程度越大。相對滿意的復位質量有利于改善骨折端局部血液循環(huán)，恢復骨折端應力，從而減少骨折端骨吸收，防止股骨頸短縮的發(fā)生。（4）骨密度。骨密度是反映體內(nèi)骨礦物質含量的常用指標，也是反映骨強度的重要參數(shù)。低骨密度（T≤-2.5 SD）可反映患者骨折端骨量明顯減少，導致內(nèi)固定對骨折的把持力降低，抗壓作用減弱，故容易發(fā)生股骨頸短縮。Siddiqui 等[13]研究通過注射羥基磷灰石-碳質結構復合材料，發(fā)現(xiàn)可增加局部骨量，提升抗軸向壓力，降低股骨頸短縮發(fā)生風險。另外，已證實術前骨折部位的骨量明顯減少，發(fā)生骨質疏松的概率相對較高，而內(nèi)固定對骨折的把持力相對減弱，骨折斷端骨質受壓后股骨頸短縮風險增加?；颊咝g后均接受1 年隨訪，短縮組Harris 評分低于未短縮組，但兩組骨折愈合率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。結果提示股骨頸短縮會影響髖關節(jié)功能，但不會影響骨折愈合，這與李偉龍等[14]的研究結果一致。但本研究存在樣本量小、隨訪時間短等不足之處，故未來期待延長觀察時間的大樣本量、多中心前瞻性隨機對照研究，以證實青壯年外展嵌插型股骨頸骨折術后出現(xiàn)股骨頸短縮的影響因素。

綜上所述，女性、空心釘平行置入、骨折復位質量不滿意、骨密度值T≤-2.5 SD 可能是青壯年外展嵌插型股骨頸骨折術后出現(xiàn)股骨頸短縮的危險因素，股骨頸短縮可對髖關節(jié)功能造成影響，但不影響骨折的愈合。