開腹手術(shù)史對腹腔鏡結(jié)腸癌根治術(shù)效果的影響

楊振方

(駐馬店市中心醫(yī)院胃腸外科，河南 駐馬店 463000)

結(jié)腸癌是常見的惡性腫瘤，近年來，隨著人們生活習慣和飲食結(jié)構(gòu)的改變，結(jié)腸癌發(fā)病率呈逐年升高趨勢[1-2]。結(jié)腸癌早期無明顯臨床癥狀，僅有不適感、大便潛血、消化不良等，隨著病情進展，逐漸表現(xiàn)出腹痛、腹部包塊、便血、大便習慣改變、腸梗阻、消瘦、發(fā)熱、貧血等癥狀[3]。結(jié)腸癌以手術(shù)治療為主，隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡手術(shù)逐漸應(yīng)用于臨床，與開腹手術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、出血量少、術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)點[4]。但腹腔鏡手術(shù)具有較高的技術(shù)要求，且部分患者合并開腹手術(shù)史，存在一定的腹腔內(nèi)粘連和解剖變異，為腹腔鏡手術(shù)增加了難度[5]。本研究旨在探討開腹手術(shù)史對腹腔鏡結(jié)腸癌根治術(shù)效果的影響，以期為結(jié)腸癌的臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料選擇2013年1月至2016年1月駐馬店市中心醫(yī)院胃腸外科收治的36例有開腹手術(shù)史的結(jié)腸癌患者為觀察組，并選擇同期收治的80例無開腹手術(shù)史的結(jié)腸癌患者為對照組。病例納入標準：(1)經(jīng)影像學及病理學檢查確診為結(jié)腸癌；(2)符合腹腔鏡結(jié)腸癌根治術(shù)指征；(3)既往開腹手術(shù)史明確；(4)自愿參與本研究，并簽署知情同意書。排除標準：(1)開腹手術(shù)史為單純腹腔探查術(shù)、腹股溝疝術(shù)、闌尾切除術(shù)、后腹膜臟器手術(shù)者；(2)合并其他腫瘤者；(3)合并其他嚴重疾病者；(4)合并嚴重精神疾病或認知障礙者。觀察組：男21例，女15例；年齡18～78(52.19±10.14)歲，體質(zhì)量指數(shù)19～26(22.81±2.23)kg·m-2；TNM分期：T1期4例，T2期9例，T3期11例，T4期12例；開腹手術(shù)史類型：婦科手術(shù)12例，結(jié)直腸手術(shù)7例，膽囊切除術(shù)6例，胃十二指腸手術(shù)4例，肝臟手術(shù)2例，腹膜后腫瘤切除術(shù)1例，胰腺手術(shù)1例，脾切除術(shù)1例，小腸手術(shù)1例，泌尿系統(tǒng)手術(shù)1例。對照組：男51例，女29例；年齡18～76(53.08±11.52)歲，體質(zhì)量指數(shù)18～26(22.71±2.31)kg·m-2；TNM分期：T1期8例，T2期18例，T3期28例，T4期26例。2組患者的性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)、腫瘤TNM分期比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究通過醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2手術(shù)方法2組患者均給予腹腔鏡結(jié)腸癌根治術(shù)。患者全身麻醉，取平臥位，建立二氧化碳氣腹，氣腹壓維持在13～15 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)；置入腹腔鏡及相關(guān)操作器械，進行腹腔探查，明確腫瘤部位、大小、病灶與相鄰臟器的關(guān)系及有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等；根據(jù)治療原則游離大網(wǎng)膜、腹膜、結(jié)腸系膜；腹壁正中做一小切口，將腫瘤、需切除的腸管拉出切口外(以無菌塑料袋對手術(shù)切口做好保護)，直視下切斷擬切除腸管的系膜和血管，清掃淋巴結(jié)；切除腫瘤及腸管，吻合腸管；沖洗腹腔，置入引流管，關(guān)閉腹腔。術(shù)后常規(guī)給予抗生素治療3 d，預(yù)防感染。

1.3觀察指標(1)圍術(shù)期情況：記錄2組患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、中轉(zhuǎn)開腹率、清掃淋巴結(jié)數(shù)目、術(shù)后首次排氣時間、術(shù)后首次進食時間及術(shù)后住院時間。(2)并發(fā)癥：記錄2組患者并發(fā)癥發(fā)生情況，主要包括：泌尿系統(tǒng)感染、腹腔內(nèi)出血、吻合口漏、傷口感染、腸梗阻、尿潴留等。(3)無病生存率：2組患者術(shù)后通過電話、門診復(fù)查等方式隨訪2 a，記錄無病生存率。

2 結(jié)果

2.12組患者圍術(shù)期情況比較結(jié)果見表1。觀察組患者手術(shù)時間長于對照組，術(shù)中出血量多于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；2組患者清掃淋巴結(jié)數(shù)目、術(shù)后首次排氣時間、首次進食時間及住院時間比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。觀察組和對照組患者中轉(zhuǎn)開腹率分別為19.44%(7/36)、8.75%(7/80)，觀察組患者中轉(zhuǎn)開腹率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=7.627，P<0.05)。

表12組患者圍術(shù)期情況比較

組別n手術(shù)時間/min術(shù)中出血量/mL清掃淋巴結(jié)數(shù)目/枚術(shù)后首次排氣時間/d術(shù)后首次進食時間/d術(shù)后住院時間/d對照組80180.47±16.6277.74±12.2415.67±4.052.34±0.383.07±0.448.17±1.96觀察組36211.83±17.7890.08±13.6315.33±3.172.41±0.222.91±0.518.23±2.41t2.7671.9521.6631.9241.6931.856P0.0080.0430.0960.0640.0870.073

2.22組患者并發(fā)癥比較觀察組患者發(fā)生泌尿系統(tǒng)感染1例，腹腔內(nèi)出血2例，吻合口漏2例，傷口感染1例，腸梗阻2例，并發(fā)癥發(fā)生率為22.22%(8/36)；對照組患者發(fā)生泌尿系統(tǒng)感染1例，腹腔內(nèi)出血1例，吻合口漏2例，傷口感染2例，腸梗阻1例，尿潴留1例，并發(fā)癥發(fā)生率為10.00%(8/80)；觀察組患者并發(fā)癥發(fā)生率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=4.856，P<0.05)。

2.32組患者術(shù)后2a無病生存率比較觀察組和對照組患者術(shù)后2 a無病生存率分別為47.22%(17/36)、51.25%(41/80)，2組患者術(shù)后2 a無病生存率比較差異無統(tǒng)計學意義(χ2=1.856，P>0.05)。

3 討論

結(jié)腸癌是消化系統(tǒng)常見的惡性腫瘤，發(fā)病率較高，早期癥狀不明顯，隨著病情進展，可出現(xiàn)一系列癥狀[6]。以往，結(jié)腸癌治療首選開腹手術(shù)，但開腹手術(shù)對患者身體損傷較大，且傷口易感染，術(shù)后并發(fā)癥較多。目前，腹腔鏡技術(shù)已廣泛應(yīng)用于外科手術(shù)，與開腹結(jié)腸癌根治術(shù)相比，腹腔鏡結(jié)腸癌根治術(shù)對機體創(chuàng)傷小，出血量少，并發(fā)癥少；另外，腹腔鏡手術(shù)視野清晰，更便于手術(shù)操作；同時，借助腹腔鏡的放大作用，可徹底清除淋巴結(jié)。但是，開腹手術(shù)史可能會對結(jié)腸癌患者的腹腔鏡手術(shù)產(chǎn)生一定影響。由于有開腹手術(shù)史患者術(shù)后多存在腹部組織粘連，Trocar插入腹腔時可能會增大血管損傷或腸道損傷風險，且腹部組織粘連會影響氣腹壓力，腹腔空間小，增大手術(shù)難度，延長手術(shù)時間[7]。但也有學者認為，通過熟練的手術(shù)操作和解剖，開腹手術(shù)史不會對結(jié)腸癌患者的微創(chuàng)手術(shù)造成影響[8]。針對此爭議，本研究就開腹手術(shù)史對腹腔鏡結(jié)腸癌根治術(shù)效果的影響進行了探討。

本研究結(jié)果顯示，觀察組患者手術(shù)時間長于對照組，術(shù)中出血量多于對照組；2組患者清掃淋巴結(jié)數(shù)目、術(shù)后首次排氣時間、首次進食時間及住院時間比較差異均無統(tǒng)計學意義；觀察組患者中轉(zhuǎn)開腹率高于對照組。有開腹手術(shù)史的患者多存在腹腔組織粘連，手術(shù)過程中，施術(shù)者需要持鏡靈活地在粘連組織的空隙或無血管區(qū)域穿越，以分離進鏡路徑周圍的粘連，為手術(shù)操作提供充足的空間[9-10]。若術(shù)中腹腔鏡進入腹腔過程中遇到腹腔內(nèi)粘連而造成視野模糊，施術(shù)者需仔細分離粘連以尋找間隙；在分離重要器官粘連時，施術(shù)者需要清楚地對粘連層進行辨認區(qū)分，使用抓鉗牽拉粘連組織，將分離界面暴露出來。因此，既往存在開腹手術(shù)史患者的腹腔鏡手術(shù)時間會延長，出血量也較多。如果患者腹腔內(nèi)組織器官粘連致密，術(shù)中分離難度較大，此時不可強行分離粘連，以免對重要臟器造成損傷，應(yīng)當果斷中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)[11]。因此，觀察組患者中轉(zhuǎn)開腹率明顯高于對照組。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者并發(fā)癥發(fā)生率高于對照組，2組患者術(shù)后2 a無病生存率比較差異無統(tǒng)計學意義。有開腹手術(shù)史患者的并發(fā)癥發(fā)生率高可能與手術(shù)時間長及分離組織器官粘連時對周圍臟器造成損傷有關(guān)[12]。但是，這些并發(fā)癥并未對患者術(shù)后2 a無病生存造成顯著影響，說明開腹手術(shù)史并非腹腔鏡手術(shù)的禁忌證。但是，手術(shù)醫(yī)師應(yīng)具備熟練的操作和解剖技術(shù)，以避免在分離組織器官粘連過程中對臟器等造成損傷。

綜上所述，開腹手術(shù)史會延長腹腔鏡結(jié)腸癌根治術(shù)的手術(shù)時間，增加術(shù)中出血量及中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)和術(shù)后并發(fā)癥的風險。