腹腔鏡手術(shù)治療早期卵巢癌療效觀察

李 洋

(河南省人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，河南 鄭州 450000)

卵巢癌是最常見的婦科惡性腫瘤之一,占女性惡性腫瘤的2.5%～5.0%,占婦科惡性腫瘤的20%[1-2]，其位于女性盆腔深部，早期病變不顯著，50%～70%的患者發(fā)現(xiàn)時已為晚期，因此其病死率較高。由于卵巢癌的自身特性，目前國際婦產(chǎn)科協(xié)會(federation internationalof gynecology and obstetrics，F(xiàn)IGO)及美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡卵巢癌治療指南仍以開腹手術(shù)作為首選的手術(shù)方式。近年來，隨著腹腔鏡設備的更新和微創(chuàng)技術(shù)的進步，腹腔鏡手術(shù)逐漸普及，其適應證日益擴大，已成為治療早期卵巢癌有效可行的術(shù)式。本研究采用腹腔鏡下全面分期手術(shù)治療早期卵巢癌，取得良好的臨床療效，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料選擇2008年7月至2014年12月河南省人民醫(yī)院收治的早期卵巢癌(FIGO分期Ⅰ～Ⅱ期)患者42例為研究對象，術(shù)前影像學檢查提示腫瘤局限于盆腔，未提示腫瘤遠處轉(zhuǎn)移，無心、肺、腦等并發(fā)癥及腹腔鏡手術(shù)禁忌證。將患者分為觀察組22例和對照組20例。觀察組：患者年齡30～58(42.7±2.8)歲，體質(zhì)量指數(shù)17.6～28.5(22.7±3.2)kg·m-2；臨床分期:ⅠA期15例，ⅠB期1例，ⅠC1期2例，ⅠC2期1例，ⅡB期3例；對照組：患者年齡31～57(43.4±2.6)歲，體質(zhì)量指數(shù)17.2～31.4(23.2±3.9)kg·m-2；臨床分期:ⅠA期13例，ⅠB期1例，ⅠC1期1例，ⅠC2期2例，ⅡA期1例，ⅡB期2例。2組患者年齡、體質(zhì)量指數(shù)、臨床分期等一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具可比性。所有患者同意其手術(shù)方式并簽署知情同意書。

1.2手術(shù)方法所有患者行常規(guī)術(shù)前檢查，觀察組患者采用腹腔鏡下手術(shù)治療，患者取改良膀胱截石位，臍上3 cm放置10 mm Trocar，建立氣腹維持氣壓12～15 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，雙側(cè)下腹分別放置10、5 mm Trocar各1枚。進入腹腔后，觀察有無腹水，若有腹水，取腹水約20 mL送細胞學檢查；若無腹水，使用生理鹽水200 mL 沖洗腹腔，留取腹腔沖洗液送細胞學檢查。順時針探查腹腔，包括雙側(cè)膈下、肝脾、大網(wǎng)膜、闌尾、雙側(cè)結(jié)腸旁溝腹膜、腸管及腸系膜。探查盆腔，包括子宮、雙側(cè)卵巢，患側(cè)卵巢腫瘤大小、位置、質(zhì)地，包膜是否完整、光滑，與周圍組織有無粘連等。根據(jù)術(shù)中情況行患側(cè)附件切除或患側(cè)卵巢腫瘤剝除術(shù)，將標本裝入取物袋中。術(shù)中冰凍病理結(jié)果提示為卵巢癌，即行卵巢癌全面分期手術(shù)。手術(shù)范圍包括全子宮、雙側(cè)附件、大網(wǎng)膜、闌尾、盆腔及腹主動脈旁淋巴結(jié)清掃術(shù)，并對腹膜多點取樣進行活組織檢查，切除的組織標本用取物袋裝好與子宮一起從陰道取出。對照組患者給予傳統(tǒng)開腹手術(shù)治療，手術(shù)范圍同觀察組。

1.3術(shù)后處理術(shù)后常規(guī)抗感染和對癥支持治療，術(shù)后48 h拔除尿管。術(shù)后進行手術(shù)病理分期，對于需要化學治療的患者給予6個療程紫杉醇聯(lián)合鉑類治療。需術(shù)后化學治療患者均已完成相應療程的治療，并定期隨訪2 a。

1.4觀察指標術(shù)中出血量、手術(shù)時間、淋巴結(jié)清掃數(shù)目；術(shù)后胃腸道功能恢復時間、住院時間、并發(fā)癥(淋巴囊腫、腸梗阻、尿潴留、切口感染等)發(fā)生情況及術(shù)后2 a腫瘤復發(fā)率。

2 結(jié)果

患者均順利完成手術(shù)。觀察組患者手術(shù)時間長于對照組，術(shù)中出血量少于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；2組患者淋巴結(jié)清掃數(shù)目比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。觀察組患者胃腸功能恢復時間、住院時間均短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；2組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及術(shù)后2 a復發(fā)率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1和表2。

表12組患者術(shù)中指標比較

組別n手術(shù)時間/min術(shù)中出血量/mL淋巴結(jié)清掃數(shù)目/個對照組20140.8±30.3486.0±50.219.7±4.3觀察組22160.5±30.2223.0±40.722.4±4.5t1.2651.2940.010P<0.05<0.05>0.05

表22組患者術(shù)后指標比較

Tab.2Comparisonofthepostoperativeindicatorsbetweenthetwogroups

組別n胃腸功能恢復時間/h術(shù)后并發(fā)癥/例(%)住院時間/d術(shù)后2 a復發(fā)/例(%)對照組 2048.6±13.76(30.0)23.1±2.61(5.0)觀察組 2236.1±12.53(13.6)15.3±2.50(0.0)t/χ21.1740.4501.0320.000P<0.05>0.05<0.05>0.05

3 討論

卵巢癌的病死率居婦科惡性腫瘤的首位，其傳統(tǒng)的治療方法為開腹行腫瘤細胞減滅術(shù)，盡可能切除所有腫瘤組織，達到肉眼無瘤。隨著腹腔鏡設備更新和技術(shù)改進，腹腔鏡術(shù)野的清晰度及操作的精準度迅速提高，通過腹腔鏡的放大作用可近距離且更加清晰地觀察到肉眼無法觀察到的微小病灶，全方位地探查盆腹腔各個臟器表面，達到開腹手術(shù)無法比擬的效果。2005年FAGOTTI等[3]提出一種基于腹腔鏡的評分系統(tǒng)——預測指數(shù)值(predictive index value，PIV)，它可以作為卵巢癌腫瘤細胞減滅術(shù)前的評估手段。這一評分系統(tǒng)通過腹腔鏡對盆腹腔內(nèi)的探查情況進行評分，包括腹膜病灶、膈肌表面病灶、腸系膜情況、大網(wǎng)膜病灶、腸管浸潤、胃侵犯及肝臟轉(zhuǎn)移等情況，每項得分0或2分,PIV閾值為8分。PIV≥8分，預測不滿意的腫瘤細胞減滅術(shù)的特異性為100%，陽性預測值為100%，陰性預測值為70%。2008年FAGOTTI等[4]的研究進一步驗證了這一模型的有效性，并且同CT檢查的預測價值進行了對比，認為這一模型在預測晚期卵巢癌患者是否可行理想的腫瘤細胞減滅術(shù)方面是一個可靠的、靈活的工具。

目前，國內(nèi)外學者對腹腔鏡手術(shù)在早期卵巢癌治療中的應用也進行了研究。GHEZZI等[5]比較了腹腔鏡及開腹手術(shù)治療早期卵巢癌患者的臨床效果，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡手術(shù)組患者的手術(shù)時間長于開腹手術(shù)組，而住院時間短于開腹手術(shù)組，2組患者的淋巴結(jié)清掃數(shù)目比較差異無統(tǒng)計學意義。劉傳娜等[6]研究發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡組患者術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)目、術(shù)后胃腸功能恢復時間、術(shù)后并發(fā)癥少于開腹手術(shù)組，術(shù)后疼痛程度低于開腹手術(shù)組，手術(shù)時間長于開腹手術(shù)組，術(shù)后隨訪12個月均未發(fā)現(xiàn)復發(fā)患者。本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組患者手術(shù)時間長于對照組，胃腸功能恢復時間、住院時間均短于對照組，術(shù)中出血量少于對照組；2組患者淋巴結(jié)清掃數(shù)目、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及術(shù)后2 a復發(fā)率比較差異均無統(tǒng)計學意義。與開腹手術(shù)治療早期卵巢癌相比，腹腔鏡手術(shù)具有以下優(yōu)勢：(1)術(shù)中出血量少。腹腔鏡手術(shù)采用的能量器械與傳統(tǒng)器械相比，止血更徹底，腹腔鏡有放大作用，術(shù)野清晰，解剖結(jié)構(gòu)清楚，能更順利地完成淋巴結(jié)清掃，減少術(shù)中出血量[7]。(2)住院時間短。傳統(tǒng)開腹手術(shù)切口長約25 cm，術(shù)后切口愈合慢，腹腔鏡手術(shù)切口僅0.5～1.0 cm，術(shù)后拆線早；本研究中觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率與對照組比較差異無統(tǒng)計學意義，但有低于對照組的趨勢，這也是加快床位周轉(zhuǎn)、縮短住院時間的原因。(3)胃腸功能恢復快。腹腔鏡手術(shù)切口不超過 1 cm，術(shù)后患者腹部切口疼痛較開腹手術(shù)明顯降低，術(shù)后1 d即可下床活動，早期下床活動有利于胃腸功能快速恢復；腹腔鏡手術(shù)采取頭低腳高位，患者腸管上移，術(shù)中對腸管的刺激減少，術(shù)后胃腸道功能恢復更快[8]。另外，腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)中患者蛋白質(zhì)丟失相對少，術(shù)后低蛋白血癥發(fā)生率降低，患者術(shù)后胃腸道營養(yǎng)吸收功能優(yōu)于傳統(tǒng)開腹手術(shù)，同樣可促進其快速恢復[9]。腹腔鏡手術(shù)組患者術(shù)中出血量少也有利于術(shù)后機體恢復，特別是胃腸道功能恢復。除此之外，腹腔鏡以顯著的微創(chuàng)優(yōu)勢，可有效避免腹部切口疝的形成，同時也滿足廣大女性腫瘤患者對美的追求。

雖然腹腔鏡治療卵巢癌也存在腫瘤腹腔種植轉(zhuǎn)移風險大及大網(wǎng)膜切除難度大等問題[5]，但通過手術(shù)技巧的改進可以有效規(guī)避上述風險。對于腹腔鏡術(shù)中剝離卵巢腫瘤時導致腫瘤破裂所造成的種植轉(zhuǎn)移，術(shù)者只要堅持“無瘤原則”是可以避免的。術(shù)中將擬切除標本放入取物袋中進行剝除，即使囊壁破裂，也可在取物袋中吸取囊液；完整剔除的腫瘤、淋巴結(jié)及網(wǎng)膜等組織亦需放入取物袋內(nèi)取出，術(shù)中用大量溫熱蒸餾水沖洗腹腔，最大限度地減少囊內(nèi)容物污染腹腔的機會。術(shù)后行腹腔熱灌注化學治療也可大大減少腫瘤腹腔種植或播散的風險[10]。對于大網(wǎng)膜的切除，可借鑒胃腸外科胃癌根治術(shù)中游離大網(wǎng)膜的操作體位及入路來操作。如調(diào)整至頭略高腳低位，顯示器置于患者頭部上方，扶鏡助手站于患者兩腿之間，腹腔鏡由下向上朝向中上腹部更便于切除大網(wǎng)膜。采用橫結(jié)腸偏脾區(qū)入路更容易進入小網(wǎng)膜囊。腹腔鏡手術(shù)范圍及短期療效與開腹手術(shù)無明顯差異，但腹腔鏡手術(shù)具有微創(chuàng)和快速康復的優(yōu)勢。配合默契的手術(shù)團隊及良好的手術(shù)設備也是保證手術(shù)成功的重要的因素，能縮短手術(shù)時間，保證切除范圍和手術(shù)質(zhì)量[11]。

綜上所述，腹腔鏡作為微創(chuàng)治療的方向，在早期卵巢癌的診療中，優(yōu)點眾多，安全性較好，臨床實用價值較高，值得推廣應用，但需把握好手術(shù)適應證。