基于危重病人綜合管理的住院醫(yī)師規(guī)范化帶教策略的探索

沈楨巍,李瀟漪,李 光

(1.上海市國際醫(yī)學(xué)中心，上海 201318；2.同濟大學(xué)附屬東方醫(yī)院，上海 200120)

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)(專科醫(yī)師培養(yǎng))是畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育的重要組成部分，是各專業(yè)高、精、尖人才培訓(xùn)的重要手段和必經(jīng)途徑[1-2]。自2010年始，上海全面實施了住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度。急危重病科(以下簡稱ICU)是一個集多學(xué)科危重病為一身的綜合、新興學(xué)科，它與臨床各科有密切關(guān)系，故重癥醫(yī)學(xué)科成為各?？谱≡横t(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的重要輪轉(zhuǎn)科室之一。重癥醫(yī)學(xué)科的輪轉(zhuǎn)培訓(xùn)成為提高住院醫(yī)師臨床工作能力的基礎(chǔ)和保障[3]。綜合醫(yī)院ICU承擔(dān)了醫(yī)院內(nèi)、外科、全科及急診基地住院醫(yī)師規(guī)范化培養(yǎng)工作，根據(jù)《上海市住院醫(yī)師規(guī)范化培養(yǎng)細則》，通過對危重病人進行綜合評估，融入到“規(guī)范化”培養(yǎng)的內(nèi)容中創(chuàng)新“教學(xué)專業(yè)個性化”，使住院醫(yī)師在規(guī)范化培養(yǎng)中對于危重病人的管理有了獨特的獲得感，取得了顯著的輪轉(zhuǎn)培訓(xùn)效果。

一、住院醫(yī)師入科必知信息的帶教路徑

(一)建立規(guī)培醫(yī)生組長制度。

選擇在科室輪轉(zhuǎn)時間較長的住院醫(yī)師擔(dān)任規(guī)培醫(yī)生小組長，負責(zé)對新入科住院醫(yī)師進行引領(lǐng)介紹，這樣能使新入科住院醫(yī)師對科室生活、工作、學(xué)習(xí)各個方面有更加快速的了解，同時組長全面負責(zé)帶教老師講課安排和住院醫(yī)師的問題匯總。每個在ICU輪轉(zhuǎn)的住院醫(yī)師都有機會做組長，他們不僅是帶教老師和規(guī)培住院醫(yī)師之間溝通的橋梁，而且鍛煉了組長醫(yī)生的組織管理能力，使規(guī)培醫(yī)生很快就有了組織的歸屬感，他認為自己就是重癥醫(yī)學(xué)科的一員。

(二)公布帶教老師專業(yè)信息表。

為了方便新入科的規(guī)培醫(yī)生快速熟悉帶教老師的特點和帶教方式，建立了ICU帶教老師信息表，包括帶教老師的專業(yè)特長及方向；ICU授課內(nèi)容日程表：圍繞ICU日常工作、常規(guī)操作、常見病例進行授課；每位帶教老師固定授課內(nèi)容及時間，促進師生互動及規(guī)范教學(xué)。

二、住院醫(yī)師快速適應(yīng)ICU工作的帶教路徑

1.編制ICU工作“口訣”。為了讓住院醫(yī)師更好更快地適應(yīng)ICU高強度的工作，編排了有ICU特色的工作“口訣”。如每天值班應(yīng)做到“五早”，一早：“早查”，下午四點配合科內(nèi)護士工作開出第二天所分管床位的相關(guān)檢查；二早：“早抄”，晚上十點抄寫患者當(dāng)日出入量，對出入量不平衡者請示上級醫(yī)生后予以處理；三早：“早看”，早上六點看血氣分析及電解質(zhì)結(jié)果，對酸堿代謝不平衡及血氧指標(biāo)不理想者及時處理；四早：“早知”，早上八點查房前知曉科室病人相關(guān)檢查的結(jié)果，登記在“ICU工作日志”并及時告知上級醫(yī)師；五早：“早交”，規(guī)培住院醫(yī)師負責(zé)每天早晨的英文交班工作，并由主治醫(yī)師補充，科主任做點評。

2.建立英文交班制度。為了緩解與外籍患者溝通困難，形成了常見危重疾病一整套英文交班比較內(nèi)容提示模板，大大提高了住院醫(yī)師的專業(yè)英語水平。

3.設(shè)置特定的規(guī)培住院醫(yī)師工作量表。為了幫助規(guī)培住院醫(yī)師能夠快速全面地了解危重病人，設(shè)計了危重病人關(guān)鍵信息展示表單，如：(1)住院醫(yī)師收治患者一覽表：內(nèi)容包括患者姓名、住院號、入院出院診斷、聯(lián)系方式，便于出院病人的隨訪工作及資料收集。(2)ICU日常工作量表：ICU工作日志、24小時出入量表；(3)危重病人病情評估表4張：鎮(zhèn)靜躁動評分表(SAS)[4]、疼痛分級數(shù)字評估法(NRS)[5]、格拉斯哥昏迷評分(GCS)[6]、急性生理與慢性健康評分(APACHE Ⅱ)[7]。住院醫(yī)師進入ICU后，都要為每位病人完成以上六張表格。ICU患者病情復(fù)雜治療應(yīng)為滴定式治療，表格能量化治療方式，通俗易懂便于規(guī)培醫(yī)生接受，也便于日后科研統(tǒng)計?！癐CU工作日志”以及“ICU患者24小時出入量統(tǒng)計表”裝訂成冊，形成ICU科特色的臺賬制度，并按要求予以考核。

三、ICU規(guī)培住院醫(yī)師標(biāo)準(zhǔn)操作資料庫的建立

ICU操作必須規(guī)范，科室搜集標(biāo)準(zhǔn)操作視頻，在住院醫(yī)師進行操作前常規(guī)對視頻進行講解和學(xué)習(xí)，做到標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化。在進行實際操作前，由教學(xué)經(jīng)驗豐富的上級醫(yī)師對住院醫(yī)師即將進行的操作檢查進行理論指導(dǎo)，同時對于操作中可能出現(xiàn)的問題進行點撥；待住院醫(yī)師對理論熟知后，由高年資醫(yī)師進行現(xiàn)場演示，親自指導(dǎo)完成操作，使住院醫(yī)師對這些操作的印象更為深刻，避免了由于理論功底薄弱造成的重大失誤，也減少了因“僥幸”成功而影響住院醫(yī)師的學(xué)習(xí)效果。

四、住院醫(yī)師綜合臨床思維能力的培養(yǎng)

1.規(guī)培住院醫(yī)師小講課。針對ICU患者的具體情況，結(jié)合住院醫(yī)師的專業(yè)方向，每月月初由小組長組織協(xié)調(diào)，每周選取1-2個病種作為病例分析的案例以“小講課”的形式進行探討。通過互動討論的教學(xué)方式，培養(yǎng)住院醫(yī)師的臨床思維和分析能力，豐富理論知識和臨床經(jīng)驗。

2.帶教老師小講課。在每周規(guī)培住院醫(yī)師講課中，穿插帶教老師的講課，以便對住院醫(yī)師在ICU所需要掌握的病種和治療進展等內(nèi)容有針對性的指導(dǎo)，并在課后提出有代表性的問題作為月底出科時住院醫(yī)師的考試內(nèi)容之一，這樣的教學(xué)和考試避免了“題庫”和重復(fù)出題。

五、住院醫(yī)師人文關(guān)懷理念的培養(yǎng)

ICU的出現(xiàn)為急危重病人的救治提供了新的手段。但由于現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)發(fā)展的限制，ICU只能是使部分危重病人轉(zhuǎn)危為安。因此與家屬的良好有效溝通是一門學(xué)問，為此我們讓住院醫(yī)師全程參與主治醫(yī)師每日下午的家屬接待，對患者家屬進行病情告知，說明病人目前的病情診斷及其病程過程，可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，提出我們準(zhǔn)備的救治方案和大概費用，然后請家屬提出對治療的意見。通過這一親身感受互動的過程，培養(yǎng)住院醫(yī)師“以人為本、醫(yī)學(xué)人文關(guān)懷”的ICU醫(yī)患溝通技巧。這項充滿挑戰(zhàn)性的培養(yǎng)使住院醫(yī)師對當(dāng)前復(fù)雜的醫(yī)療環(huán)境下減少醫(yī)療糾紛建立一個感性的認識：一個優(yōu)秀的醫(yī)生，不僅要具有精湛的技術(shù)，更要注重情商的提高，掌握醫(yī)患溝通技巧，具備“同理心”，體現(xiàn)人文關(guān)懷！

六、出科考核制度的嚴格制定

ICU出科考試設(shè)有筆試和操作考。(1)筆試考核內(nèi)容限定在ICU授課內(nèi)容及小講課內(nèi)容中，對于討論中出現(xiàn)的新思路，新方法，新問題，由組長予以收集整理，并作為月底出科考試內(nèi)容的一部分，這樣靈活的學(xué)習(xí)不但提高規(guī)培住院醫(yī)師臨床思維能力，更避免出現(xiàn)試題重復(fù)考核。(2)操作考試在醫(yī)院的技能培訓(xùn)中心的示教室進行，CPR考核標(biāo)準(zhǔn)參照美國心臟協(xié)會的基礎(chǔ)生命支持(BLS)標(biāo)準(zhǔn)，急診科住院醫(yī)師除了CPR技能以外，還須考核氣管插管術(shù)、深靜脈穿刺等操作。為保證考試的客觀評價和公開性，每次出科考試都邀請其他科室教秘協(xié)同對ICU出科住院醫(yī)師進行考核，不僅避免了教秘及帶教老師考核過程中的主觀因素，而且增強科室之間的橫向交流，嚴格的出科標(biāo)準(zhǔn)使ICU的規(guī)培住院醫(yī)師能掌握過硬的臨床操作技能。

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)不同于本科生的課堂學(xué)習(xí)，對于已經(jīng)完成所有醫(yī)學(xué)課程學(xué)習(xí)的住院醫(yī)師，若依舊采取傳統(tǒng)的“教師授課”方式進行培訓(xùn)，容易導(dǎo)致住院醫(yī)師因為缺乏興趣而降低學(xué)習(xí)效率，影響培訓(xùn)效果[8]。

七、規(guī)范化帶教的成效

實施規(guī)范化帶教的成效顯著。帶教期間，規(guī)培醫(yī)生在短時間內(nèi)綜合各種臨床信息得出結(jié)論，并正確處理的能力提升明顯；基本臨床科研思路與方法、組織管理的能力，以及與各級醫(yī)院間、與院前急救、與院內(nèi)各科室間、與家屬之間等的協(xié)調(diào)合作能力也有長足的進步。在住院醫(yī)師培養(yǎng)中我們以規(guī)范化培養(yǎng)方案為藍本，根據(jù)不同階段、不同層次、不同專業(yè)住院醫(yī)師的特點，制定個性化培養(yǎng)方案，力爭培養(yǎng)“知識技能全面化”的急危重癥住院醫(yī)師和掌握“基本危重癥搶救技能“的內(nèi)外科住院醫(yī)師，以更好地投身于臨床，服務(wù)于大眾。