醫(yī)學(xué)整合型PBL案例撰寫的常見錯(cuò)誤與反思

葉勁松 謝燕清 鄭麗霞 陳風(fēng)玲

PBL（problem-based learning，問題導(dǎo)向式學(xué)習(xí)）是由美國病理學(xué)Barrows 教授于1969年在加拿大McMaster 大學(xué)首創(chuàng)的，它是以學(xué)生為中心的學(xué)生自主學(xué)習(xí)與導(dǎo)師引導(dǎo)相結(jié)合的一種教育模式，目前在國內(nèi)外很多醫(yī)學(xué)院校都有采用[1-2]，已經(jīng)成為了醫(yī)學(xué)教育與課程改革的主要課題之一。其推崇的核心理念就是“多學(xué)科整合式學(xué)習(xí)”（integrated PBL）。它以整合學(xué)科知識(shí)的案例為先導(dǎo)，把臨床醫(yī)學(xué)問題置于復(fù)雜的、有意義的問題情境中，讓學(xué)生成為該情境的主人去發(fā)現(xiàn)問題、分析問題、學(xué)習(xí)解決該問題所需的不同學(xué)科的知識(shí)，以增加學(xué)科間知識(shí)的融合度，引導(dǎo)學(xué)生建立起學(xué)科間知識(shí)的有機(jī)關(guān)聯(lián)，提高學(xué)生綜合解決問題能力的同時(shí)也培養(yǎng)了學(xué)生自主學(xué)習(xí)與終身學(xué)習(xí)的意識(shí)和能力[3-5]。由此看出，學(xué)生的討論不是天馬行空的，而是要圍繞問題情境展開的。通常問題情境指的就是案例。整合學(xué)科知識(shí)的案例是開展多學(xué)科整合式PBL 的核心與基礎(chǔ)，它的質(zhì)量好壞可直接影響學(xué)生學(xué)習(xí)的效果。國內(nèi)各醫(yī)學(xué)院校的PBL 案例主要來源于國外引進(jìn)和自主編寫。自編案例更加符合各院校的學(xué)情、教學(xué)進(jìn)度、教學(xué)目標(biāo)[6]，然而，撰寫符合PBL理念的整合型案例并不是一件容易的事情[7]，尤其是臨床醫(yī)生，對(duì)PBL 案例特性認(rèn)識(shí)不充分，在撰寫PBL 案例時(shí)容易把它當(dāng)成臨床病例書寫。因此撰寫案例者應(yīng)首先充分了解PBL 案例特性。

1 PBL 案例的定義與特性

PBL 案例雖然多數(shù)來源于臨床真實(shí)病例，但它并不等同于臨床病歷，它是一種情景展示，具有教育的靈活性，由一些彼此關(guān)聯(lián)、需要解釋的生活場(chǎng)景與就醫(yī)場(chǎng)景整合而成，可以根據(jù)設(shè)定的學(xué)習(xí)目標(biāo)和學(xué)生背景把真實(shí)案例改編成劇幕形式。PBL 案例分教師版與學(xué)生版。教師版比較詳盡，包括學(xué)生背景知識(shí)、案例摘要、關(guān)鍵詞、案例劇幕、課堂安排與時(shí)間分配、預(yù)期學(xué)習(xí)目標(biāo)、提示用問題、教師注意事項(xiàng)、教師參考資料等，學(xué)生版內(nèi)容簡(jiǎn)單扼要，主要有案例題目與案例劇幕。PBL 案例應(yīng)能反映出PBL 多學(xué)科知識(shí)整合的理念與要求，且具有以下一些特性。

1.1 生活化

案例場(chǎng)景及劇幕撰寫應(yīng)生活化、情景化，情景化是PBL 實(shí)踐中最活躍因素[8]，PBL 案例如同講一個(gè)故事一樣，學(xué)生看到案例應(yīng)有如身臨其境的感覺，以吸引到同學(xué)的注意與興趣為佳。案例情節(jié)的設(shè)置要兼顧趣味性和挑戰(zhàn)性，能刺激學(xué)生發(fā)散思考。

1.2 整合化

學(xué)習(xí)目標(biāo)的設(shè)定要體現(xiàn)出整合性。PBL 字面上意思是problem-based learning，其實(shí)它有更深一層次的內(nèi)涵[9]，P 代表了population（群體與社區(qū)），B 代表了behavior（行為與倫理），L代表了life sciences（生命科學(xué)）。因此，在設(shè)計(jì)案例學(xué)習(xí)目標(biāo)時(shí)除了要涵蓋生命科學(xué)知識(shí)層面外，還要涉及到社區(qū)與群體，并顧及到行為與倫理的議題。即一個(gè)PBL 案例的學(xué)習(xí)目標(biāo)（議題）要多元化，注重基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)和臨床知識(shí)整合[10]，也要融入人文社會(huì)因素，涉及醫(yī)患溝通、社區(qū)醫(yī)學(xué)、職業(yè)素養(yǎng)等。

1.3 人性化

PBL 案例應(yīng)能反映出醫(yī)學(xué)人文精神的教育[11-12]。它不受臨床真實(shí)病歷完整性與專業(yè)性的限制，是可以根據(jù)課程目標(biāo)和學(xué)生知識(shí)水平做適當(dāng)?shù)脑鰷p與改編的。它更不像臨床病歷那樣是一份冷冰冰的文件，PBL 故事里面有不同的人物、角色，有一定的劇情，人物之間有很多沖突與矛盾，體現(xiàn)出人性的一面，能觸發(fā)學(xué)生全方位的人性化思考。

1.4 合理化

對(duì)真實(shí)臨床病歷的改編要合理化，符合邏輯思維，尊重學(xué)科的科學(xué)性。案例場(chǎng)景及劇幕的設(shè)計(jì)應(yīng)有適當(dāng)?shù)膶哟?、探索的空間[13]，并且能經(jīng)得住學(xué)生多方面推敲與查證。

1.5 時(shí)代性

PBL 案例應(yīng)與時(shí)俱進(jìn)[14]。案例撰寫要結(jié)合當(dāng)前社區(qū)之需要。對(duì)案例學(xué)習(xí)主題要以常見病或多發(fā)病為主線，社區(qū)學(xué)習(xí)議題的設(shè)置要具有時(shí)代代表性，滿足社區(qū)族群的現(xiàn)況與需要，選擇當(dāng)下一些社會(huì)焦點(diǎn)事件如器官移植倫理議題、醫(yī)保政策問題、單親家庭議題、空巢老人社會(huì)問題等整合到案例里面往往能誘發(fā)學(xué)生更大的學(xué)習(xí)興趣。

2 PBL 案例撰寫常見的錯(cuò)誤與對(duì)策

2.1 直接使用專業(yè)疾病術(shù)語作為案例題目

一個(gè)案例的題目除了與案例劇幕內(nèi)容相符合，還應(yīng)具有吸引力或者能引發(fā)學(xué)生思考問題。直接套用如“急性腸梗阻”“骨折”“腹痛”等專業(yè)疾病術(shù)語作為案例題目，過早暴露案例關(guān)鍵詞與最終診斷會(huì)限制學(xué)生多維思考的方向，且容易形成套路式學(xué)習(xí)目標(biāo)，如某疾病的病因、機(jī)制、臨床表現(xiàn)、診斷與治療等。一個(gè)好的案例題目應(yīng)能吸引學(xué)生研讀案例。如一個(gè)有關(guān)貧血的案例名稱可以定名為《煩惱的“雪公主”》，學(xué)生看到案例名稱就會(huì)有所好奇與疑問：這是一個(gè)童話故事嗎？雪公主究竟會(huì)有什么樣的煩惱呢？學(xué)生會(huì)有繼續(xù)看下去的沖動(dòng)。又如一個(gè)有關(guān)腦出血的案例可以起名《吳奶奶歷險(xiǎn)記》，學(xué)生一看到題目就會(huì)很想知道吳奶奶會(huì)經(jīng)歷什么險(xiǎn)情，最終的命運(yùn)會(huì)如何呢？

2.2 學(xué)習(xí)目標(biāo)過于單一化，沒有體現(xiàn)整合化、人性化

臨床醫(yī)生撰寫的案例往往把學(xué)習(xí)目標(biāo)定在醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)上，且過度強(qiáng)調(diào)臨床專業(yè)知識(shí)的獲取，忽視基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)，更少涉及人文倫理與社區(qū)群體方面內(nèi)容。如一個(gè)有關(guān)高血壓的案例學(xué)習(xí)目標(biāo)如定為高血壓的分類、臨床表現(xiàn)、診斷、并發(fā)癥、治療藥物的選擇，就顯得過于單一及偏重臨床，沒用體現(xiàn)案例整合化與人性化特點(diǎn)。對(duì)策：邀請(qǐng)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、心理學(xué)專家、法律學(xué)專家、醫(yī)學(xué)倫理學(xué)專家共同討論并制定案例目標(biāo)。為體現(xiàn)整合化、人性化?？稍黾友獕旱男纬伞⑸碚{(diào)節(jié)及影響因素，血壓的測(cè)定部位、方法及意義，左心室肥厚的原因及機(jī)制，某類降壓藥的藥理作用機(jī)制等基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)目標(biāo)；增加P 層面學(xué)習(xí)目標(biāo)，如中國保健品市場(chǎng)的現(xiàn)狀及思考（高血壓患者容易聽信保健品過度宣傳廣告），醫(yī)保門診慢性病項(xiàng)目?jī)?nèi)涵及意義（高血壓患者屬慢性病，享受醫(yī)保政策優(yōu)惠）；增加B 層面學(xué)習(xí)目標(biāo)，如醫(yī)生面對(duì)依從性差的患者時(shí)如何進(jìn)行良好有效的醫(yī)患溝通（醫(yī)生會(huì)叮囑高血壓患者長(zhǎng)期口服降壓藥，但患者往往血壓降到正常就不再堅(jiān)持或者血壓高才吃藥），不良的生活、工作方式對(duì)機(jī)體（血壓）的影響（過咸過油膩飲食、過度勞累與精神過度緊張均可導(dǎo)致高血壓）。

2.3 劇幕場(chǎng)景太過冗長(zhǎng)，沒有一個(gè)中心思想

劇情過于拖拉的案例會(huì)使學(xué)生不容易抓住中心思想，喪失探索案例的興趣。好的案例劇情描述應(yīng)該精簡(jiǎn)、準(zhǔn)確到位，有時(shí)可設(shè)計(jì)一些簡(jiǎn)單對(duì)話引發(fā)學(xué)生注意與思考。例如下面一段很簡(jiǎn)短的案例劇情就可以引發(fā)學(xué)生提出多個(gè)問題或議題。劇情是：爺爺很心疼地看著小寶（男），并輕聲地說：“小寶，不怕，你爺爺小時(shí)候也得過這種病……”學(xué)生可由此提出問題：爺爺和他孫子都有這種病，它是一種遺傳病吧？如果是，我們可以討論一下該病的遺傳性吧？這種病是否只好發(fā)于小孩子呢？為什么？爺爺小時(shí)候得過這種病，現(xiàn)在應(yīng)該痊愈了吧？那么能否推斷小寶的病情預(yù)后會(huì)比較好呢？這種病又是否只好發(fā)于男性？女性有沒有可有得這種病呢？

2.4 案例描述過于臨床化，缺乏生活化與趣味性

目前國內(nèi)很多院校都是首先在低年級(jí)階段的學(xué)生開展PBL，他們往往只學(xué)了基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)課程，并不了解臨床很多專業(yè)術(shù)語。像寫臨床病歷一樣平鋪直敘的案例又或者直接套用臨床病歷作為PBL 案例會(huì)顯得平淡乏味，而且學(xué)生不易讀懂。案例應(yīng)以使用者的眼光來設(shè)計(jì)，采用患者的口吻敘述，案例中的患者應(yīng)賦予姓名以增加真實(shí)感，一般使用現(xiàn)在式編寫，兼顧趣味性和挑戰(zhàn)性。如病歷資料：患者張某，男，35 歲，發(fā)熱伴畏寒4 天。可以改編為：張明先生，35 歲，公司職員。今天下午上班時(shí)突然感覺全身陣陣寒意冒出，還起雞皮疙瘩，手腳軟弱無力，一會(huì)兒全身發(fā)燙。改編后的描述更具真實(shí)性與生活化，學(xué)生看完后猶如故事就發(fā)生在身邊一樣。

2.5 劇幕情景反映不出學(xué)習(xí)目標(biāo)

這是PBL 撰寫者最容易犯的錯(cuò)誤。有些案例雖然學(xué)習(xí)目標(biāo)設(shè)計(jì)很合理，劇情描述也很精彩，但學(xué)生卻很難從案例中提煉相應(yīng)的學(xué)習(xí)目標(biāo)。有一部分原因是撰寫者首先撰寫了劇情，再從中抽取學(xué)習(xí)目標(biāo)。撰寫案例者往往是相關(guān)專業(yè)的老師，其專業(yè)性很強(qiáng)，理所當(dāng)然看到某個(gè)簡(jiǎn)單的專業(yè)描述就能敏銳聯(lián)想到學(xué)習(xí)目標(biāo)，但非專業(yè)導(dǎo)師和學(xué)生往往達(dá)不到這樣的水準(zhǔn)。為了能讓學(xué)生能發(fā)掘出案例的學(xué)習(xí)目標(biāo)，案例撰寫老師應(yīng)先制定主要學(xué)習(xí)目標(biāo)，再圍繞主要學(xué)習(xí)目標(biāo)進(jìn)行劇情編寫，而且描述不能過于輕描淡寫，要具體化。如學(xué)習(xí)目標(biāo)為“探討上班族亞健康現(xiàn)象與緩解亞健康對(duì)策”，可以把劇情具體描述為“35 歲的梅先生是典型的上班族，在一家企業(yè)單位工作。近幾年他經(jīng)常需要加班和出差，有時(shí)為了趕項(xiàng)目，還要熬通宵。下班回家后他時(shí)常感到身體很疲憊，有時(shí)還會(huì)有失眠、注意力不集中等癥狀。梅太太因此曾專程陪他去醫(yī)院做了體檢，可醫(yī)生卻沒發(fā)現(xiàn)什么大問題，常規(guī)抽血化驗(yàn)、胸片、心電圖等結(jié)果也都很正常。但梅太太還是很不放心，擔(dān)心梅先生長(zhǎng)期這樣狀態(tài)下去遲早會(huì)弄出毛病，因此常勸他休假調(diào)整，梅先生卻不以為然，總想趁自己年輕，努力拼搏掙錢，早日還清房貸、車貸。學(xué)生看到此案例會(huì)有很多疑問：為什么梅先生有失眠、注意力不集中癥狀，但去醫(yī)院檢查不出問題來？他的身體究竟處于一種什么狀態(tài)呢？是不是他休假調(diào)整就能緩解這種狀態(tài)呢？通過一系列問題的討論，就比較容易提出上班族亞健康現(xiàn)象及討論緩解亞健康對(duì)策了。

2.6 劇情過于平淡與普通，未能引起學(xué)生求知興趣

案例劇情的呈現(xiàn)過于平淡，很難引起學(xué)生的共鳴。如果能結(jié)合當(dāng)前社會(huì)熱點(diǎn)把一些沖突與矛盾事件（包括心理與行為等）加入到案例情景的描述里，可增加學(xué)生探究案例的興趣與情感體驗(yàn)，并促進(jìn)學(xué)生進(jìn)行深度的反思。如臨床存在用緊張的現(xiàn)象，有些家屬因醫(yī)院沒有血給患者輸注會(huì)質(zhì)疑醫(yī)生的做法甚至與醫(yī)生產(chǎn)生矛盾，作為醫(yī)生時(shí)常需要與此類病人家屬解釋。想讓學(xué)生了解這一現(xiàn)象并學(xué)習(xí)如何跟患者或家屬溝通，可設(shè)立一些目標(biāo)，如：我國當(dāng)前獻(xiàn)血、用量的現(xiàn)狀、制度、存在問題與改進(jìn)措施；面對(duì)患者或家屬的質(zhì)疑或不信任，醫(yī)生應(yīng)如何做出解釋。案例劇情可描述如下：小玉貧血很嚴(yán)重，需要馬上住院輸血治療。因醫(yī)院血庫血存量不足，醫(yī)生讓小玉等待血源。小玉的丈夫林濤聽了又著急又生氣，大聲質(zhì)問醫(yī)生說：“這么大間醫(yī)院怎么會(huì)沒血用呢？還有我年年獻(xiàn)血，累計(jì)已經(jīng)超過2000 多毫升了，我太太應(yīng)該優(yōu)先用上血。你現(xiàn)在憑什么不給我太太用血？你們醫(yī)院也太沒人性了。再這樣下去，以后還有誰愿意去獻(xiàn)血？”李醫(yī)生解釋了半天，林濤才點(diǎn)點(diǎn)頭表示理解。

2.7 導(dǎo)師指南過于精專深探，偏重于學(xué)習(xí)目標(biāo)的答案

PBL 導(dǎo)師不需要給學(xué)生講授專業(yè)知識(shí)，也不用公布學(xué)習(xí)目標(biāo)的答案給學(xué)生。因此，導(dǎo)師指南過于精專深探，其實(shí)對(duì)導(dǎo)師幫助不大。相反會(huì)增加導(dǎo)師備課壓力，耗費(fèi)導(dǎo)師過多的準(zhǔn)備時(shí)間，同時(shí)會(huì)使導(dǎo)師容易介入學(xué)生的討論，讓學(xué)生的討論更偏向?qū)I(yè)知識(shí)層面。教師指南講究簡(jiǎn)明扼要，重點(diǎn)說明學(xué)生的背景，導(dǎo)師帶課注意事項(xiàng)、學(xué)生容易出現(xiàn)的偏差及引導(dǎo)技巧，設(shè)計(jì)導(dǎo)師引導(dǎo)學(xué)習(xí)目標(biāo)的提示問題，案例的線索之間可以用一個(gè)機(jī)制圖或流程圖呈現(xiàn)出來供導(dǎo)師參考，這有利于導(dǎo)師對(duì)照學(xué)生課堂做的機(jī)制圖了解學(xué)生跨學(xué)科知識(shí)整合能力[15]。

案例撰寫還應(yīng)避免背景交代不清，人物關(guān)系混亂，避免出現(xiàn)干擾學(xué)生討論思維的混淆情節(jié)。此外，撰寫PBL 案例是一個(gè)反復(fù)修改的過程，撰寫者要重視專家審核修改意見與師生使用案例后的反饋意見，不斷完善案例。