楊毅玲教授從脾胃論治消渴病學(xué)術(shù)思想總結(jié)※

馬 冰 楊毅玲

（1 北京朝陽區(qū)崔各莊第二社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，北京 100103；2 北京中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)診斷系，北京 100029）

楊毅玲教授，主任醫(yī)師，北京中醫(yī)藥大學(xué)教授，碩士研究生導(dǎo)師，北京朝陽區(qū)遴選的中醫(yī)藥專家下基層暨學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工程項目指導(dǎo)教師。從事教學(xué)科研、中醫(yī)臨床工作30 余年，其治學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、辛勤育人、言傳身教，孜孜不倦、熱情奉獻(xiàn)、繼承創(chuàng)新，注重中醫(yī)理論：整體觀念、辨證論治的同時，也注重西醫(yī)知識的更新。在學(xué)術(shù)上主張調(diào)理脾胃治療各種疾病，其在臨床實踐中從脾胃論治消渴病取得良好療效，本人有幸?guī)煶杏跅钜懔峤淌冢F(xiàn)將揣摩楊毅玲老師經(jīng)驗總結(jié)如下，與讀者共享。

1 歷代中醫(yī)對消渴病的認(rèn)識

在《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》（五版）［1］對消渴是這樣定義的：“消渴是以多飲、多食、多尿、形體消瘦，或尿濁、尿有甜味為特點的病證?！闭缢宕筢t(yī)家，巢元方在《諸病源候論》中指出：“夫消渴者，渴不止，小便多是也。”

“消渴”一詞，首見于《素問·第十三卷·奇病論四十七》所云：“黃帝曰：有病口甘者，病名為何？何以得之？岐伯曰：此五氣之溢也，名曰脾癉，癉為熱也。夫五味入口，藏于脾胃，脾為其之行其精氣，津液在脾，故令人口甜也。此人必數(shù)食甘美而多肥也，肥者令人生內(nèi)熱，甘者令人中滿，故其氣上逆，轉(zhuǎn)為消渴。”是《黃帝內(nèi)經(jīng)》對于消渴病的初步認(rèn)識。東漢醫(yī)家張仲景在他的著作《金匱要略》中將“消渴”分為“上消”“中消”“下消”。金代醫(yī)家成無己在他的著作《注解傷寒論》中對“消渴病”臨床發(fā)展、治療做了描述，“厥陰之為病，消渴，氣上撞心，心中疼熱，饑而不欲食，食則吐蛔，下之利不止?！薄啊裘}浮，小便不利，微熱消渴者，五苓散主之?！?/p>

2 楊毅玲教授對消渴病治療的繼承與發(fā)展

古人認(rèn)為消渴病的病機主要在于陰津虧損，燥熱偏盛，而以陰虛為本，燥熱為標(biāo)，兩者互為因果，陰愈虛則燥熱愈盛，燥熱愈盛則陰愈虛。消渴病變的臟腑主要在肺、胃、腎，尤以腎為關(guān)鍵。三臟之中，雖可有所偏重，但往往又互相影響。楊毅玲教授認(rèn)為現(xiàn)代人的飲食、生活都發(fā)生了變化，消渴病的病因不僅僅是過去傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)認(rèn)為的“氣陰兩虛”，楊毅玲教授認(rèn)為“痰濁”是現(xiàn)代消渴病之主要病因之一。2 型糖尿病患者，血糖升高，濕濁不化，責(zé)之于“脾”，楊毅玲教授認(rèn)為中醫(yī)學(xué)中的“脾”與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的“胰腺”有部分相類似的功能。脾胃為“后天之本”，氣血生化之源，脾主運化，胃主受納，脾胃居于中焦。脾胃虛弱，則氣血不足，生化無源；胃主受納，脾主運化，飲食物進(jìn)入體內(nèi)，若脾失健運，水濕內(nèi)停，運化失司，蘊濕成痰，濕濁內(nèi)生；脾胃虛弱，不能運化水谷精微，氣血運化無力，則濕濁不化，而發(fā)血糖、血脂等升高，營養(yǎng)物質(zhì)代謝減慢，新陳代謝減慢。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為：腎陰虛、氣陰兩虛、陰陽兩虛是消渴病的主要病機特點。應(yīng)用滋補腎陰法治療消渴病，臨床療效尚佳。依據(jù)中醫(yī)“久病必瘀”之特點，勿忘加用活血化瘀之品。根據(jù)病虛實挾雜之病理特點，治虛不忘實，濕熱、燥熱、瘀熱應(yīng)兼顧。對于消渴病的治療，凡五臟不論何臟之虛，凡涉及胃者必從胃治；與胃不相關(guān)者，亦當(dāng)時刻不忘胃氣為本，以胃為養(yǎng)［2］。

3 調(diào)理脾胃治療消渴病臨床應(yīng)用

3.1 虛熱內(nèi)盛 口渴喜冷飲，易饑多食，急躁易怒，怕熱心煩，溲赤便秘，舌紅苔黃，脈弦數(shù)或滑數(shù)者。治以健脾益氣，滋陰清熱，疏肝解郁為法。方用柴芩溫膽湯合消渴方加減，常用藥物：柴胡、酒黃芩、白芍、太子參、山萸肉、鬼箭羽、竹茹（基礎(chǔ)方）若失眠多夢加入遠(yuǎn)志、石菖蒲，安神定志以安眠；煅龍齒：重鎮(zhèn)安神兼顧制酸；瓦楞子：制酸止痛。見五心煩熱，自汗盜汗，胸悶心煩，舌紅、苔少者，加入沙參、麥冬、五味子、生地黃、石斛。

3.2 氣陰兩虛 倦怠乏力、自汗盜汗，氣短懶言，咳嗽痰聲重、口渴喜飲，五心煩熱，心悸失眠，伴有胸腔積液，或見兩脅脹痛，溲赤便秘，舌紅少津，舌體胖大、苔薄或花剝，脈弦細(xì)或細(xì)數(shù)無力者。治以益氣養(yǎng)陰，疏肝健脾為法。方用沙參麥冬湯加減。常用藥物：沙參（北）、麥冬、太子參、枳殼、柴胡、白芍、黃芩、茯苓、白術(shù)（生）、竹茹。若痰多、咳聲重濁者，加前胡、桔梗、桑白皮、姜半夏、魚腥草、浙貝母、百合；胸腔積液，加化瘀利水之澤蘭、益母草、郁金；腹部脹滿，加青皮、大腹皮；若有結(jié)核桿菌，加能抑制結(jié)核桿菌生長的升麻。

3.3 陰陽兩虛型 證以形寒怕冷，面色蒼白無華，耳鳴腰酸，時有潮熱盜汗，四肢欠溫，大便溏薄，小便清長，陽萎早泄，舌質(zhì)淡紅，舌體胖嫩、邊有齒痕、苔薄白或白膩，脈沉細(xì)或細(xì)數(shù)無力者。治以補陰益陽為法。方用補腎祛寒治痹湯加減，常用藥物：秦艽、獨活、羌活、丹參、防風(fēng)、葛根、稀薟草、威靈仙、海風(fēng)藤、杜仲（鹽）、懷牛膝、伸筋草、絡(luò)石藤、黃芪（生）、姜黃、延胡索（炙）、白芍、赤芍、桑枝、川芎、茯苓、補骨脂、太子參，若畏寒怕冷較甚，遇寒痛劇者，為寒濕重癥加細(xì)辛、制川烏、制草烏等以散寒止痛；以上肢為主者去獨活、牛膝，加羌活、姜黃、桑枝等引藥入上肢；筋脈拘急較甚者，去海風(fēng)藤、蒼術(shù)、防風(fēng)，加木瓜、生薏苡仁等以舒筋緩急；脊背強直、關(guān)節(jié)不利者，去海風(fēng)藤加羌活、狗脊、鹿角膠等以利關(guān)節(jié)；挾痰瘀互結(jié)，兼見關(guān)節(jié)漫腫日久，僵硬變形，疼痛固定，痛如針刺，舌質(zhì)紫暗、苔白膩者，加血竭、乳香、沒藥、蘇木、紅花、白芥子以活血祛瘀；若兼肝腎陰虛，而關(guān)節(jié)畸形，局部灼熱疼痛，形瘦骨立，腰膝酸軟，頭暈耳鳴，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)者，去獨活、桂枝、附片、蒼術(shù)等溫燥之品，酌加山萸肉、生地黃、淮山藥、黃柏、地骨皮、銀柴胡、青蒿等滋陰清熱；兼氣血兩虛而行動艱難，面色淡白，心悸自汗，神疲乏力，舌淡苔白，脈細(xì)弱者，加黃芪、人參、當(dāng)歸、丹參等以益氣補血。邪郁發(fā)熱，兼見關(guān)節(jié)紅腫疼痛如燎或有發(fā)熱惡風(fēng)，有汗不解，口渴、便干、尿赤、舌赤、舌紅苔黃、脈浮數(shù)者，去蒼術(shù)、淫羊藿、附片，酌加金銀花、連翹、紫花地丁、白花蛇舌草、炙馬錢子等清熱解毒。

3.4 兼證 上述3 型中尤以后兩型常伴有以下3 種兼證居多。

3.4.1 糖尿病血管合并癥 癥見心胸疼痛，甚則徹背，胸悶憋氣，心慌氣短，唇舌紫暗者（合并冠心?。Ｖ我砸鏆鈴?fù)脈、溫中健脾為法。方用生脈飲合薤白散加減。常用藥物：黨參、五味子、麥冬、黃芪（生）、桂枝、薤白、丹參、巴戟天、柏子仁、枳殼、柴胡、紅花、珍珠母（先煎）、茯苓、白術(shù)（炒）、木香、佩蘭、羌活、獨活、延胡索（炙）、姜黃、香附（醋）等。

3.4.2 眼花視物昏糊不清者（見于視網(wǎng)膜病變或白內(nèi)障）治以明目退翳，健脾化濁為法。方用：鉤藤飲加減。常用藥物：青葙子、白芍、赤芍、鉤藤、桑葉、生地黃、珍珠母、太子參、知母（生）、石決明、夏枯草、桑寄生、柴胡、白茅根、北沙參、麥冬、黃精、鬼箭羽、葛根、天花粉、茯苓、沙苑子、山萸肉、白豆蔻、菊花（貢）等。

3.4.3 下肢疼痛，麻木不仁，甚則青紫潰破者（見于合并下肢血管病變）治以活血化瘀、益氣復(fù)脈，健脾化濁為法。方用：獨活寄生湯加減。常用藥物：鬼箭羽、瓜蔞、沙苑子、柏子仁、佩蘭、雞血藤、獨活、白芍、決明子（炒）、當(dāng)歸、川芎、茯苓、海風(fēng)藤、懷牛膝、伸筋草、香附（醋）、防風(fēng)、桑寄生、杜仲（鹽）、補骨脂、延胡索（炙）等。

3.4.4 面目下肢浮腫，小便混濁者（見于合并腎病，蛋白尿）治以補腎健脾為法。方用：實脾飲合真武湯加減。常用藥物：益母草、澤蘭、黃芪（生）、白芍、澤瀉、當(dāng)歸、杜仲（鹽）、車前子（包煎）、梔子（炒）、桔梗、茯苓、白術(shù)（生）、決明子（炒）、厚樸、佛手、丹參、白花蛇舌草、辛夷、蒼耳子、白芷、太子參、生地黃、雞內(nèi)金、枇杷葉（蜜）、萊菔子、炙甘草等。

3.4.5 頭暈頭痛，失眠健忘，甚則出現(xiàn)口眼歪斜，半身不遂者（見于腦血管合并癥）舌多紫暗或邊有瘀斑，舌下靜脈曲張等，脈沉細(xì)或細(xì)澀不利等血瘀證。治以行氣活血，健脾化濁為法。方用：補陽還五湯加減。常用藥物：黃芪（生）、紅花、益母草、柴胡、黃芩、白芍、雞血藤、當(dāng)歸、丹參、夏枯草、鉤藤、澤蘭、茯苓、懷牛膝、山萸肉、杜仲（鹽）、川芎、葛根、薤白、天花粉、熟地黃、益智仁、芡實（麩炒）等。

4 醫(yī)案舉隅

張某某，女，69 歲。于2018 年11 月8 日初診。主訴：間斷口干、乏力、消瘦、多食8 年?，F(xiàn)病史：近8年來，患者自覺口干、口渴，乏力，多食易饑，夜尿增多。喝水后，口渴不解。體質(zhì)量減輕明顯。自我加強營養(yǎng)，納多，眠安，夜尿2 次，大便2～3 次/d，水樣便。既往病史：原發(fā)性高血壓2 年、2 型糖尿病8 年、冠心病2 年、高脂血癥2 年。無家族遺傳性病史。中醫(yī)四診：舌暗、苔少，脈細(xì)。體格檢查：身高：1.56 m，體質(zhì)量：67 Kg，脈搏：76 次/min；呼吸：19 次/min；血壓：125/70 mm Hg，神清，精神差，呼吸平穩(wěn)，心率：76 次/min，心律齊，兩肺呼吸音清，未聞及干濕羅音，腹部平軟，肝脾來及，四肢關(guān)節(jié)活動良好，雙側(cè)足背動脈可及，對稱。輔助檢查：空腹血糖：9.17 mmo1/L，餐后2 h 血糖：5.6 mmol/L，糖化血紅蛋白：6.7%，血脂：甘油三酯TG：1.41 mmo1/L，總膽固醇CHO：6.82 mmol/L；低密度膽固醇LDL：3.6 mmoI/L；高密度膽固醇HDL：1.99 mmol/L。頸動脈B 超示：左側(cè)頸動脈內(nèi)中膜增厚，管壁回聲粗糙，分叉處可見多個強回聲斑塊，較大者3.6 mm×2.7 mm，右側(cè)頸動脈內(nèi)中膜增厚，管壁回聲粗糙，分叉處可見強回聲斑塊，大小約1.5 mm×1.0 mm，雙側(cè)頸總、頸內(nèi)、頸外動脈血流速度正常。結(jié)論：雙側(cè)頸動脈硬化伴雙側(cè)頸動脈斑塊形成。

診斷：2 型糖尿病；消渴病（氣陰兩虛證）（脾虛濕盛）。治法：滋陰清熱，健脾化濕。方：玉泉丸合二冬湯加減。藥：瓜蔞30 g，枳實10 g，黨參20 g，茯苓30 g，白術(shù)（炒）15 g，佛手12 g，柴胡15 g，黃芩10 g，白芍30 g，陳皮10 g，防風(fēng)10 g，炒神曲10 g，鉤藤15 g，黃芪30 g，鬼箭羽30 g，葛根30 g，蒼術(shù)15 g，補骨脂15 g，桑寄生30 g，薤白10 g，柏子仁10 g，枳殼30 g，麥冬12 g，五味子10 g，白茅根30 g，丹參30 g。7 付水煎服。

健康指導(dǎo)：清淡飲食，少食高脂食物，肥肉例如油炸食物；多運動，特別是飯后運動。每日堅持30 min；舒暢情志；堅持服藥治療；定期監(jiān)測血糖，并記錄；嚴(yán)密觀察病情變化，電話隨診。

2018 年11 月15 日二診：藥后3 天，大便成形。空腹血糖：8.03 mmo1/L，餐后2 h 血糖：5.8 mmol/L，因汗多明顯故加浮小麥8 g，益固表止汗；黃連15 g，苦能堅陰，以增強滋陰降濁從而降糖之功。甜葉菊，甘味入脾，補益脾胃，同時緩和黃連之苦味。以后根據(jù)病情變化加減繼服中藥3 個月后，餐前空腹血糖：6.1 mmol/L，餐后2 h 血糖：5.6 mmol/L。囑患者繼續(xù)堅持清淡飲食，多運動，特別是飯后有氧運動，舒暢情志，定期監(jiān)測血糖并記錄。

按語：煩渴不止，小便頻數(shù)，而脈數(shù)乏力者，為肺熱津虧，氣陰兩傷，選用玉泉丸或二冬湯。方中重用瓜蔞以生津清熱，佐以葛根、麥冬以加強生津止渴的作用。玉泉丸中，以黨參、黃芪、茯苓益氣，瓜蔞、葛根、麥冬等清熱生津止渴。二冬湯中，重用黨參益氣生津，天冬、麥冬、瓜蔞、黃芩清熱生津止渴。二方同中有異，前者益氣作用較強，而后者清熱作用較強，二方合而用之，黨參、麥冬、五味子，取生脈飲之意，益氣活血。枳殼、枳實、佛手、薤白、柴胡，疏肝理氣，行氣破氣，使之補而不滯；柴胡、白芍，養(yǎng)肝柔肝，疏肝解郁，氣機調(diào)達(dá)；白術(shù)、蒼術(shù)，健脾化濕、燥濕健脾；炒神曲，健脾消食；鬼箭羽、白茅根、鉤藤，破血化濁，通經(jīng)絡(luò)。黃芪、鬼箭羽、葛根：現(xiàn)代藥理研究有降血糖之功效；補骨脂、桑寄生，補肝腎，強筋骨；丹參，久病成瘀，活血化瘀；防風(fēng)、柏子仁配伍有增強體質(zhì)之功效。諸藥共奏滋陰清熱，健脾化濕之功。

5 結(jié)語

消渴病是一種發(fā)病率高、病程長、并發(fā)癥多，嚴(yán)重危害人類健康的病證。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為：消渴病是由于先天稟賦不足，情志失調(diào)、飲食不節(jié)等原因所導(dǎo)致的以陰虛燥熱為基本病機，以多尿、多飲、多食、乏力、消瘦，或尿有甜味為典型臨床表現(xiàn)的一種疾病。近年來發(fā)病率更有增高且年輕化的趨勢。中醫(yī)藥在改善癥狀、防治并發(fā)癥等方面均有較好的療效。楊毅玲教授認(rèn)為現(xiàn)代人工作、生活壓力較大，飲食、作息不規(guī)律，故消渴病與脾胃功能失調(diào)關(guān)系密切［3-4］，提出消渴病以健脾化濁，和胃消痞，疏肝解郁為治療法則，除中藥治療外，楊毅玲教授還給予以心理疏導(dǎo)，強調(diào)清淡飲食，適當(dāng)鍛煉，心情舒暢等綜合治療，才能有效緩解消渴，恢復(fù)健康。