兩種不同內(nèi)固定治療橈骨莖突骨折的臨床療效分析

雷芳，唐明

(石家莊市第一醫(yī)院骨一科，河北 石家莊 050011)

橈骨莖突骨折是橈骨遠(yuǎn)端骨折的一種類(lèi)型，骨折累及橈尺骨遠(yuǎn)端的橈側(cè)柱，同所有橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的治療目的一樣，對(duì)舟狀骨關(guān)節(jié)面進(jìn)行解剖復(fù)位，埋頭空心加壓螺釘或橈側(cè)支撐鎖定鋼板對(duì)于骨折穩(wěn)定的固定是必要的。目前對(duì)此種骨折的治療尚未形成統(tǒng)一的規(guī)范，尚存爭(zhēng)議。為此自2012年6月至2016年1月，我科對(duì)55例橈骨莖突骨折的患者，應(yīng)用經(jīng)皮埋頭空心加壓螺釘內(nèi)固定與切開(kāi)復(fù)位橈側(cè)支撐鋼板內(nèi)固定進(jìn)行治療并將結(jié)果進(jìn)行比較，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究納入橈骨莖突骨折患者共55例，均為閉合性腕關(guān)節(jié)損傷。所有患者術(shù)前需拍攝腕關(guān)節(jié)的正、側(cè)位X線及CT片，觀察患者橈骨莖突骨折塊的下陷和向橈側(cè)移位情況，腕關(guān)節(jié)面塌陷、錯(cuò)位情況，測(cè)量橈骨莖突長(zhǎng)度、橈骨尺偏角及橈骨掌傾角度。

空心加壓螺釘組共28例，其中男14例，女14例；年齡(46.2±15.0)歲。致傷原因：摔傷20例，車(chē)禍傷8例；骨折類(lèi)型按照AO分型，其中23B1.1型9例，23B1.2型18例，23B2.2型1例。

支撐鋼板內(nèi)固定組共27例，其中男14例，女13例；年齡(45.1±14.1)歲。致傷原因：摔傷19例，車(chē)禍傷8例；骨折類(lèi)型按照AO分型，其中23B1.1型7例，23B1.2型19例，23B2.2型1例。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 手術(shù)步驟 兩種固定方法均可選用臂叢神經(jīng)阻滯麻醉或全身麻醉，麻醉滿意后取仰臥位，將患肢外展90°置于側(cè)方手術(shù)臺(tái)并應(yīng)用氣囊止血帶止血。

經(jīng)皮埋頭空心加壓螺釘內(nèi)固定的手術(shù)方法：首先采取閉合手法復(fù)位，患肢充分牽引后適當(dāng)尺偏腕關(guān)節(jié)，利用腕關(guān)節(jié)囊牽拉復(fù)位橈骨莖突長(zhǎng)度與尺偏角。適當(dāng)屈曲腕關(guān)節(jié)復(fù)位橈骨掌傾角。C型臂透視下骨折復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)為：橈骨莖突長(zhǎng)度、尺偏角與掌傾角恢復(fù)，腕關(guān)節(jié)面移位小于1 mm?？删S持此位置牽引，于莖突處為進(jìn)針點(diǎn)，應(yīng)用直徑1.0 mm導(dǎo)針自橈骨莖突至骨折近端穿入，第1枚導(dǎo)針位置為平行橈腕關(guān)節(jié)面下2～3 mm，支撐腕關(guān)節(jié)面復(fù)位。第2枚導(dǎo)針位于第1枚導(dǎo)針近端平行或交叉置入。導(dǎo)針臨時(shí)固定，透視下正側(cè)位檢查腕關(guān)節(jié)面復(fù)位情況，并確認(rèn)導(dǎo)針未進(jìn)入腕關(guān)節(jié)及下尺橈關(guān)節(jié)，再測(cè)量長(zhǎng)度，切開(kāi)皮膚，血管鉗分離皮下應(yīng)用空心鉆套筒以保護(hù)橈神經(jīng)淺支、拇長(zhǎng)展及拇短伸肌腱，進(jìn)行空心釘入口處擴(kuò)髓，順導(dǎo)針擰入3.0 mm系列埋頭空心加壓螺釘，尾端于橈骨皮質(zhì)下2 mm，防止退釘及釘尾對(duì)橈側(cè)肌腱及神經(jīng)的激惹。如關(guān)節(jié)面復(fù)位不良，移位大于1 mm，可應(yīng)用直徑1.5 mm克氏針經(jīng)皮撬撥復(fù)位后置入導(dǎo)針。2枚螺釘固定防止骨折旋轉(zhuǎn)移位，并對(duì)橈骨莖突斷端形成更好的加壓作用，術(shù)中應(yīng)盡量避免調(diào)整螺釘位置，以免造成橈骨莖突再骨折。

切開(kāi)復(fù)位橈側(cè)支撐鋼板內(nèi)固定的手術(shù)方法：術(shù)中取橈背側(cè)切口長(zhǎng)約4 cm，緊貼腕關(guān)節(jié)背側(cè)伸肌腱第1鞘管，切開(kāi)鞘管的近端，遠(yuǎn)端保留1 cm完整鞘管，將皮膚及皮下組織向橈側(cè)翻開(kāi)，顯露橈骨莖突骨折斷端，斷端間影響橈骨莖突復(fù)位的小骨折片要予以清除。如骨折片較大，影響腕關(guān)節(jié)面完整性應(yīng)保留，牽引尺偏腕關(guān)節(jié)復(fù)位橈骨莖突，可檢查橈骨橈背側(cè)面有無(wú)臺(tái)階判斷橈骨莖突復(fù)位情況，復(fù)位骨折后應(yīng)用直徑1.0 mm克氏針臨時(shí)固定莖突骨質(zhì)塊，在拇外展拇短伸肌腱近端的深面及橈骨莖突的橈側(cè)放置鋼板，透視滿意后分別擰入直徑2.4 mm螺釘固定。也可結(jié)合克式針固定的方法。

C型臂下再次檢查內(nèi)固定位置、螺釘長(zhǎng)度及腕關(guān)節(jié)背伸、掌屈及尺偏、橈偏活動(dòng)度及骨折斷端的穩(wěn)定程度，滿意后止血、全層縫合皮膚切口。

1.2.2 康復(fù)鍛煉方法 所有病例術(shù)后均需佩戴腕關(guān)節(jié)支具1周。抬高患肢并鼓勵(lì)患者進(jìn)行肘、肩關(guān)節(jié)的主被動(dòng)功能鍛煉，從術(shù)后第1天依據(jù)患者疼痛耐受情況進(jìn)行，可給予口服非甾體藥物止痛治療。術(shù)后1周去除支具開(kāi)始手指、腕關(guān)節(jié)主動(dòng)屈伸及腕關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)鍛煉，術(shù)后3周逐漸進(jìn)行腕關(guān)節(jié)被動(dòng)屈伸及旋轉(zhuǎn)功能鍛煉，術(shù)后6周行腕關(guān)節(jié)X線檢查，根據(jù)骨折愈合情況逐步恢復(fù)腕關(guān)節(jié)負(fù)重，術(shù)后第12周逐步恢復(fù)日?；顒?dòng)。

1.3 隨訪及腕關(guān)節(jié)評(píng)價(jià)方法 患者術(shù)后次日，6周、12周、術(shù)后6個(gè)月、1年及末次隨訪時(shí)，攝腕關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片查看內(nèi)固定位置、判斷骨折愈合情況。末次隨訪行腕關(guān)節(jié)CT檢查，進(jìn)一步觀察內(nèi)固定位置、腕關(guān)節(jié)面復(fù)位情況及有無(wú)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。末次隨訪采用改良Green和O'Brein評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)每位患者的腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況。此標(biāo)準(zhǔn)總分為100分，腕關(guān)節(jié)疼痛、功能狀態(tài)、腕關(guān)節(jié)活動(dòng)度及手指握力四方面各25分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，對(duì)兩種手術(shù)方式的手術(shù)時(shí)間、住院日、術(shù)中出血量、腕關(guān)節(jié)功能評(píng)分連續(xù)變量進(jìn)行比較，采用t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 患者住院與手術(shù)情況 術(shù)前兩組患者一般資料(年齡、性別、受傷原因)差異不顯著。如表1所示，閉合復(fù)位無(wú)頭空心螺釘內(nèi)固定組與切開(kāi)復(fù)位橈側(cè)支撐鎖定鋼板內(nèi)固定組的手術(shù)時(shí)間分別為(121.0±11.6)min和(149.9±9.8)min，住院日分別為(6.8±1.9)d和(10.8±2.1)d，術(shù)中出血量分別為(40.3±11.7)mL和(133.6±12.8)mL，兩組比較前者明顯優(yōu)于后者。

2.2 X線片及CT檢查結(jié)果 術(shù)后拍攝腕關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片測(cè)量橈骨掌傾角為9°～16°，橈骨尺偏角為18°～32°，橈骨莖突長(zhǎng)度為12～19 mm，腕關(guān)節(jié)面移位小于1 mm。橈骨莖突骨折愈合時(shí)間平均8周。末次隨訪患者X線片及腕關(guān)節(jié)CT無(wú)骨折不愈合，較術(shù)后X線片比較無(wú)骨折再次移位及腕關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)。

2.3 腕關(guān)節(jié)功能評(píng)定 如表1所示，末次隨訪時(shí)兩組腕關(guān)節(jié)功能根據(jù)改良Green和O'Brein評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定為(84.4.±4.5)分和(82.6±4.9)分。兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明對(duì)于橈骨莖突骨折，埋頭空心加壓螺釘也能提供較高的支撐強(qiáng)度，兩組治療方案的療效和對(duì)患者生活質(zhì)量的影響相似。

表1 兩種方法治療橈骨莖突骨折的臨床效果比較

2.4 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況 本研究中1例橈側(cè)支撐鋼板內(nèi)固定患者出現(xiàn)肌腱黏連，腕關(guān)節(jié)活動(dòng)稍受限，術(shù)后1年取出內(nèi)固定物并行肌腱松解后癥狀緩解，其原因分析為橈側(cè)支撐鋼板置于腕關(guān)節(jié)背側(cè)第1、2鞘管之間，解剖關(guān)系上與拇外展拇短伸肌腱臨近，術(shù)后傷口滲出易造成肌腱黏連，術(shù)中應(yīng)減少軟組織牽拉，術(shù)后應(yīng)加強(qiáng)功能鍛煉以避免出現(xiàn)該情況。

2.5 典型病例 45歲男性患者，主因摔傷致左腕腫脹、疼痛，屈伸活動(dòng)受限約2 h入院。入院行左腕關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片示左橈骨莖突骨折、移位。急診于臂叢阻滯麻醉下行左橈骨遠(yuǎn)端骨折閉合復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后腕關(guān)節(jié)屈伸及旋轉(zhuǎn)功能恢復(fù)良好(見(jiàn)圖1～2)。典型病例二為55歲女性患者，主因摔傷致右腕關(guān)節(jié)疼痛、屈伸活動(dòng)受限約1d入院。術(shù)前腕關(guān)節(jié)X線片示右橈骨莖突骨折，莖突橈側(cè)移位。給予消腫治療3d后行右橈骨遠(yuǎn)端骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后患者腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好(見(jiàn)圖3～4)。

圖1 術(shù)前X線片示橈骨莖突骨折、移位，關(guān)節(jié)面碎裂 圖2 術(shù)后X線片示橈骨莖突骨折愈合良好，關(guān)節(jié)面復(fù)位良好

圖3 術(shù)前X線片示術(shù)前橈骨莖突骨折、移位，橈骨高度丟失 圖4 術(shù)后X線片示骨折愈合良好，橈骨莖突長(zhǎng)度及橈骨尺偏角度恢復(fù)良好

3 討 論

橈骨遠(yuǎn)端骨折目前有20多種分型，橈骨莖突骨折是其中的一種類(lèi)型，按照AO分型多為B1型骨折，骨折線位于橈骨遠(yuǎn)端矢狀面，按照Fremandez分型為Ⅱ型，損傷機(jī)制為剪切應(yīng)力所致[1]，為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折。多數(shù)橈骨莖突骨折可出現(xiàn)橈側(cè)舟狀骨關(guān)節(jié)面的不平整，橈骨高度的丟失。目前大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面的解剖復(fù)位是手術(shù)治療橈骨遠(yuǎn)端骨折理論基礎(chǔ)[2]。很多研究發(fā)現(xiàn)甚至只有1 mm的關(guān)節(jié)面移位都會(huì)造成很差的腕關(guān)節(jié)功能[3]。此外，臨床結(jié)果和生物力學(xué)的研究也表明橈骨掌傾角、尺骨變異、橈骨高度的維持也是獲得良好效果的重要因素。因此，移位明顯的橈骨莖突骨折多需要手術(shù)治療。

以往有部分學(xué)者采用閉合復(fù)位經(jīng)皮穿針的方法治療橈骨遠(yuǎn)端骨折[4]。方法為2枚直徑1.6 mm克氏針從橈骨莖突跨越骨折線到對(duì)側(cè)近端尺側(cè)皮質(zhì)，使橈骨遠(yuǎn)端骨折塊與近端骨干相連。此方法更適合橈骨莖突骨折的固定，因?yàn)闃锕乔o突骨折的骨折線多位于矢狀面，克氏針自橈骨莖突打入的方向與骨折線垂直，可獲得有效固定。但有學(xué)者報(bào)道橈骨莖突克氏針固定并不能防止橈側(cè)骨折塊的下陷和向橈側(cè)移位。閉合復(fù)位埋頭空心螺釘為此方法的改良，3.0 mm系列埋頭空心加壓螺釘與1.5 mm克氏針相比較，可利用螺釘頭尾不同的螺距對(duì)骨折斷端進(jìn)行加壓，確保在后期功能鍛煉中無(wú)骨折移位，是治療橈骨莖突骨折的理想內(nèi)固定物。此外埋頭空心螺釘多埋置于皮下，減少了克氏針對(duì)肌腱、皮膚的激惹[5]，有利于功能鍛煉，同時(shí)無(wú)骨折內(nèi)置物外露減少了感染的風(fēng)險(xiǎn)。

從解剖角度來(lái)看，橈骨莖突骨折只是累及了橈骨遠(yuǎn)端外側(cè)柱，即橈骨遠(yuǎn)端的舟狀骨關(guān)節(jié)面[6]。與傳統(tǒng)掌側(cè)入路支撐鋼板固定來(lái)治療橈骨遠(yuǎn)端橈側(cè)住骨折比較，應(yīng)用橈側(cè)支撐鋼板固定具有術(shù)中切口相對(duì)較小，對(duì)軟組織損傷少的特點(diǎn)，此外橈側(cè)支撐鋼板置于橈骨遠(yuǎn)端橈側(cè)有效阻擋莖突骨折塊的橈側(cè)移位，明顯減少術(shù)后橈骨高度的丟失。Medoff等[7]曾應(yīng)用橈側(cè)針板來(lái)固定橈骨遠(yuǎn)端橈側(cè)的骨折，特別是橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)內(nèi)粉碎性骨折取得了良好效果，我們也同樣借鑒了此種方法，如橈骨莖突骨折比較碎裂，應(yīng)用橈側(cè)支撐鋼板固定的同時(shí)可加用克氏針固定，克氏針需通過(guò)尺側(cè)皮質(zhì)骨以獲得牢固的支撐固定。

隨著對(duì)橈骨遠(yuǎn)端骨折的認(rèn)識(shí)加深，在診治過(guò)程中需考慮骨折的類(lèi)型、橈骨關(guān)節(jié)面的復(fù)位程度、骨質(zhì)、內(nèi)固定的特點(diǎn)[8-9]及選擇、術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)及患者的期望等，總之，越來(lái)越多的學(xué)者傾向于對(duì)患者進(jìn)行個(gè)性化治療。橈骨莖突骨折較完全關(guān)節(jié)內(nèi)的橈骨遠(yuǎn)端骨折相對(duì)簡(jiǎn)單，從本研究結(jié)果來(lái)看，可通過(guò)牽引閉合復(fù)位，在C型臂透視下置入直徑3.0 mm埋頭空心加壓螺釘。與橈側(cè)支撐鋼板比較，手術(shù)操作簡(jiǎn)單，手術(shù)時(shí)間、出血量可明顯優(yōu)于切開(kāi)復(fù)位橈側(cè)支撐鎖定鋼板內(nèi)固定組，此技術(shù)可在基層醫(yī)院由年資較低的醫(yī)師完成。直徑3.0 mm埋頭空心加壓螺釘對(duì)軟組織刺激小[10]，有助于患者術(shù)后康復(fù)。末次隨訪結(jié)果顯示此兩種術(shù)式的療效相似，證明了對(duì)于不穩(wěn)定的橈骨莖突骨折，直徑3.0 mm埋頭空心加壓螺釘可提供與橈側(cè)支撐鋼板相似的固定強(qiáng)度，但無(wú)需二次取出，減少了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)及社會(huì)醫(yī)療資源的浪費(fèi)。

本次研究患者年齡均小于65歲，對(duì)于高齡骨質(zhì)疏松患者，螺釘固定在后期存在內(nèi)固定松動(dòng)的風(fēng)險(xiǎn)，故予以排除。鎖定鋼板在固定強(qiáng)度上更具有一定優(yōu)勢(shì)[11]，缺點(diǎn)是較前種術(shù)式創(chuàng)傷大，存在正中神經(jīng)損傷、肌腱磨損風(fēng)險(xiǎn)，部分患者不能耐受內(nèi)置物長(zhǎng)期存在，需二次取出。本研究1例患者術(shù)后出現(xiàn)肌腱黏連。總之，本研究表明埋頭空心加壓螺釘手術(shù)時(shí)間短、創(chuàng)傷小、利于康復(fù)，適合于年輕、要求較高的橈骨莖突骨折患者。不足之處是本研究為回顧性研究，樣本量較少，可能存在誤差，希望增加患者例數(shù)進(jìn)行后續(xù)研究。