腰椎間盤突出癥致馬尾綜合征的診治進(jìn)展

彭龍，劉揚(yáng)，趙紅衛(wèi)

(三峽大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，宜昌市中心人民醫(yī)院脊柱外科，湖北 宜昌 443000)

馬尾綜合征(cauda equina syndrome，CES)是一種少見且嚴(yán)重的疾病，CES的定義是一系列腰背痛，單側(cè)或雙側(cè)坐骨神經(jīng)痛，鞍區(qū)麻木和下肢運(yùn)動無力，下肢感覺改變或麻木，伴有不同程度的直腸和泌尿系癥狀。CES的總體發(fā)病率為0.07%～0.12%，發(fā)生率占全部腰椎間盤突出癥的2%[1]。CES有五個特征，包括單側(cè)或雙側(cè)神經(jīng)源性坐骨神經(jīng)痛，會陰部感覺減弱，膀胱功能改變，最終導(dǎo)致無痛性尿潴留以及括約肌功能障礙和性功能障礙[2]。CES分為完全性和不完全性，在完全性CES中有完全的尿潴留和嚴(yán)重的腸道功能障礙，在不完全性CES中有排尿功能減退和部分直腸功能喪失。不完全性CES患者雖然保留了排尿的自主控制，但可能存在其他的排尿障礙，如尿急、尿流不暢、尿等待或尿道感覺減退[3]。雖然該病最早在1946年由Whitcomb提出[4]，但CES至今仍沒有統(tǒng)一的定義，國內(nèi)外對馬尾綜合征的文獻(xiàn)報道也有不少，但對其發(fā)病機(jī)制、分型、診斷、治療時間及治療方式存在很多爭議。本文將回顧近年來這些方面的研究進(jìn)展作一綜述。

1 發(fā)病原因

馬尾綜合征(cauda equina syndrome，CES)顧名思義是由馬尾神經(jīng)受壓迫引起的神經(jīng)系統(tǒng)的改變。Whitcomb[4]第一次在英文文獻(xiàn)中提出CES這個概念，他們在文獻(xiàn)中描述了一系列腰椎間盤突出癥患者的神經(jīng)系統(tǒng)和泌尿系統(tǒng)的癥狀，最終將其歸于嚴(yán)重的馬尾神經(jīng)壓迫所致。潛在病因很多，但最常見的原因是腰椎間盤突出、腫瘤、感染、椎管狹窄、炎癥原因和脈管系統(tǒng)閉塞等；雖然炎癥、腫瘤和缺血性疾病等因素也已被確認(rèn)，但神經(jīng)根受壓仍然是腰椎間盤突出癥患者的常見原因。Mahadevappa等[5]認(rèn)為馬尾神經(jīng)根的損傷會導(dǎo)致雙下肢無力和括約肌功能紊亂，其次，椎間盤突出會導(dǎo)致神經(jīng)根的血流量減少，進(jìn)一步發(fā)展會引起神經(jīng)的缺血，引起馬尾神經(jīng)一系列無菌性炎癥反應(yīng)。

2 早期診斷

CES的臨床表現(xiàn)呈現(xiàn)出多樣性，它是一種不同癥狀和體征的綜合征，由于椎管內(nèi)骶椎和腰椎神經(jīng)根受壓導(dǎo)致膀胱、直腸或性功能障礙以及肛周麻痹等一系列神經(jīng)功能障礙。持續(xù)性神經(jīng)功能障礙雖然在馬尾綜合征發(fā)作后普遍有所改善，但是這種情況嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量并限制了患者日后的正常生活。該綜合征傳統(tǒng)上被分為馬尾綜合征致雙側(cè)神經(jīng)根病、馬尾綜合征致神經(jīng)源性排尿困難(cauda equina syndrome incomplete，CESI)或馬尾綜合征性尿潴留(cauda equina syndrome with neurogenic retention of urine，CESR)?？赡苡行┗颊咴缙诎Y狀不適合這個分類，因?yàn)樗麄冸m然具有會陰感覺障礙的主觀或客觀證據(jù)，但確實(shí)沒有膀胱癥狀；類似地，有些排尿困難的患者具有正常的會陰感覺，即沒有骶神經(jīng)根受累的證據(jù)，膀胱受累的問題通常歸因于神經(jīng)源性的疼痛，此類患者可能只是屬于早期的CES。這是因?yàn)镃ES早于CESI[6]，所以并不符合CESI的診斷標(biāo)準(zhǔn)，但絕大多數(shù)患者還是適用于上述傳統(tǒng)分類。對于CESI的患者，如果術(shù)前存在生殖器官感覺喪失，其日后可能長時間存在性功能障礙；但對于CESR患者術(shù)前存在一些會陰部感覺異常，術(shù)后功能恢復(fù)的可能性更大[7]。MRI能夠很好的顯示椎管占位，明確馬尾神經(jīng)組織周圍的壓迫狀況。因此有學(xué)者認(rèn)為，對既往有下腰痛或坐骨神經(jīng)痛的患者，新發(fā)膀胱功能障礙時推薦行急診MRI，以免延誤對CES的診斷。Korse等[8]根據(jù)尿動力學(xué)和其他物理測試，將膀胱功能障礙分為器官衰竭和神經(jīng)源性損傷；神經(jīng)源性膀胱功能障礙是最常見的病因，其中最主要為脊髓損傷神經(jīng)受壓后導(dǎo)致。45%的文獻(xiàn)中描述的CES病例中與腰椎間盤突出有關(guān)，膀胱功能障礙被大多數(shù)研究者認(rèn)為是CES的重要臨床證據(jù)，幾乎所有關(guān)于CES的文獻(xiàn)在介紹時都評估了患者膀胱功能情況，所以在早期時應(yīng)認(rèn)真的查體和及時有效的影像學(xué)檢查，都能給我們的診斷帶來不少幫助。

創(chuàng)傷往往也是引起該病很重要的一種因素，創(chuàng)傷性胸腰段脊柱損傷可導(dǎo)致脊髓圓錐綜合征(conus medullaris syndrome，CMS)或CES。從純粹的解剖學(xué)角度來看，CMS和CES是兩種獨(dú)立的疾病，但僅僅基于神經(jīng)系統(tǒng)的檢查對于不完全性CMS和CES之間的臨床區(qū)別是很困難的，但通過詢問病史、詳細(xì)的體檢和影像學(xué)檢查還是能夠鑒別出來的。通過查閱文獻(xiàn)，總結(jié)各項(xiàng)資料發(fā)現(xiàn)腰椎間盤突出合并馬尾神經(jīng)綜合征者常有腰腿痛反復(fù)發(fā)作病史，病程可遷延數(shù)月或數(shù)年。椎間盤髓核脫入椎管壓迫馬尾神經(jīng)，引起腰腿痛及雙下肢無力癥狀突然加重，鞍區(qū)感覺缺失，大小便控制能力降低，鞍區(qū)感覺減退、肛門括約肌功能障礙，球海綿體反射消失[9]等是馬尾神經(jīng)綜合征最重要癥狀。當(dāng)患者既往有腰椎間盤突出病史，近期出現(xiàn)鞍區(qū)麻木，下肢運(yùn)動功能障礙，不同程度肛門直腸、膀胱功能障礙時，應(yīng)高度警惕馬尾神經(jīng)綜合征的發(fā)生，及時行影像學(xué)(CT和MRI)的檢查能進(jìn)一步的明確診斷。通常依據(jù)臨床表現(xiàn)的發(fā)病緩急將其分為急性發(fā)作和慢性發(fā)作兩種類型。急性發(fā)作多是在腰椎間盤突出癥的基礎(chǔ)上又突然受外傷，引起急性尿潴留，感覺運(yùn)動部分或大部分喪失；慢性發(fā)作起病隱匿，長期存在腰腿痛及坐骨神經(jīng)痛，并逐漸出現(xiàn)運(yùn)動障礙和感覺喪失及排尿困難，有的則出現(xiàn)尿失禁。由于本病預(yù)后欠佳，可造成終身殘疾，所以及早認(rèn)清本病的臨床特點(diǎn)對臨床診斷和治療至關(guān)重要[10]。

3 治療方式及時間

3.1 手術(shù)方式 CES是一種罕見但嚴(yán)重的脊柱外科急癥，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)應(yīng)盡早手術(shù)。目前，后路椎板開窗或切除髓核摘除術(shù)仍為治療該疾病的金標(biāo)準(zhǔn)?？偟膩碚f，后路椎板開窗或切除髓核摘除術(shù)術(shù)后恢復(fù)都較為滿意，術(shù)前下肢肌力減退、部分括約肌功能障礙、鞍區(qū)感覺減退或消失、性功能有障礙等通過后路椎板開窗或切除髓核摘除術(shù)后都能得到很大程度的改善，極個別可能與患者手術(shù)時機(jī)的選擇有關(guān)；但目前已知的全椎板切除術(shù)會破壞脊柱穩(wěn)定性，減低術(shù)后遠(yuǎn)期效果。在手術(shù)方式的選擇上，內(nèi)鏡輔助斜位腰椎間盤融合術(shù)(oblique lateral interbody fusion，OLIF)能成功實(shí)現(xiàn)神經(jīng)解壓，無需額外的后路減壓。后路椎板切除或椎間盤切除術(shù)過程中可能出現(xiàn)許多并發(fā)癥，如椎旁肌損傷、出血、感染、廣泛硬膜外瘢痕和術(shù)中神經(jīng)損傷，出于這些原因，我們在OLIF中引入了內(nèi)鏡技術(shù)，以避免損傷后部脊柱結(jié)構(gòu)。OLIF方法由于其許多優(yōu)點(diǎn)而被廣泛使用，通過這種腰椎融合方法，術(shù)者可以將相對較大的植入物插入椎間盤空間，而不是通過后腰椎入路。這些大型植入物在操作過程中可以使受損的神經(jīng)間接分解實(shí)現(xiàn)神經(jīng)的解壓，以滿足神經(jīng)功能的恢復(fù)。Kim等[11]描述內(nèi)窺鏡輔助下OLIF如何去除巨大腰椎間盤突出導(dǎo)致的CES患者，這種CES患者可以直接進(jìn)行后路減壓治療。然而，這種后路手術(shù)可能會導(dǎo)致脊柱后柱損傷，如骨性結(jié)構(gòu)和椎旁肌肉組織。除了手術(shù)級別之外，后路減壓和這種內(nèi)鏡輔助的OLIF的指證幾乎相同，但由于OLIF軌跡在腰大肌前面，因此術(shù)者在使用OLIF技術(shù)的經(jīng)皮內(nèi)鏡后可以直接進(jìn)入椎管內(nèi)直達(dá)脫出的髓核，OLIF與經(jīng)皮內(nèi)鏡下腰椎間盤髓核摘除術(shù)(percutaneous endoscopic lumbar discectomy，PELD)相比較操作起來相對更容易，手術(shù)風(fēng)險也大大降低。在某些情況下，由于重復(fù)手術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重的硬膜黏連和瘢痕組織形成，難以向后推進(jìn)，使用內(nèi)鏡進(jìn)行前路減壓可能成為替代選擇。結(jié)合臨床大趨勢，內(nèi)窺鏡輔助的OLIF技術(shù)即將作為替代微創(chuàng)手術(shù)選擇之一。Tan等[12]提出了一個小樣本病例系列，其中3例曾接受過腰椎間盤切除術(shù)，現(xiàn)在患有復(fù)發(fā)性疝和CES的患者，均行內(nèi)鏡輔助OLIF，患者經(jīng)歷了良好的癥狀恢復(fù)，解決了直腸和膀胱功能障礙，并改善了下肢神經(jīng)根的功能。Tan的小病例系列表明，有前路腰椎手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的外科醫(yī)生可以在這種情況下取得良好的結(jié)果，風(fēng)險較小，但是這種方法在需要急性馬尾神經(jīng)減壓的緊急情況下不太可行[13]。雖然此項(xiàng)研究的患者手術(shù)效果很好，但是否應(yīng)該將OLIF廣泛用于該臨床尚不清楚。在脊柱外科快速發(fā)展的今天，我們相信微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)是以后發(fā)展的趨勢所在。

3.2 治療時間的選擇 臨床病例數(shù)據(jù)并不能證明早期手術(shù)改善了CES患者的預(yù)后，盡管同樣沒有證據(jù)表明早期手術(shù)不是有益的，這是因?yàn)閬碜耘R床研究的證據(jù)等級較低。在動物研究中，隨著時間的推移軸索損傷逐漸變得更嚴(yán)重，伴隨著結(jié)構(gòu)和連續(xù)性的功能損傷逐漸加重[14]。普遍觀點(diǎn)認(rèn)為CES患者需要進(jìn)行緊急的減壓手術(shù)，盡管CES自1934年以來就是公認(rèn)的臨床疾病，但對于外科手術(shù)干預(yù)的緊迫性仍然存在很大的不確定性。在過去的十年里，出現(xiàn)了被稱為48h限制的可能性，但這也只是一個可能的安全時間窗。例如，對于有嚴(yán)重CES病變或癥狀出現(xiàn)后在特定時間進(jìn)行手術(shù)減壓的患者(例如48h限制)，其神經(jīng)功能受損程度和有效手術(shù)時間的關(guān)系是不確定的和有爭議的。在一些有限的證據(jù)表明CESR后男性神經(jīng)功能有進(jìn)一步惡化的趨勢，如何預(yù)防神經(jīng)系統(tǒng)的進(jìn)一步惡化，唯有早期手術(shù)可能改善預(yù)后。所以對于CES患者都應(yīng)盡快進(jìn)行急診影像學(xué)檢查和盡早治療，盡可能提高良好預(yù)后。對于雙側(cè)神經(jīng)根病變、腰椎間盤中央型髓核脫出和馬尾神經(jīng)根受壓迫的患者48 h內(nèi)行急診手術(shù)后，通常情況下感覺完全恢復(fù)的患者比遠(yuǎn)期行手術(shù)治療的患者比例大。因此，在大多數(shù)患者中，早期的手術(shù)治療能獲得更好的結(jié)果。然而，一些患者在神經(jīng)癥狀出現(xiàn)后可能失去了緊急手術(shù)的最佳時機(jī)。Yang等[15]認(rèn)為患者的預(yù)后與早期手術(shù)治療密切相關(guān)，脊柱外科醫(yī)生普遍認(rèn)為，脊髓神經(jīng)系統(tǒng)往往會以連續(xù)而非逐步的方式惡化。因此，盡可能的早期干預(yù)，對馬尾神經(jīng)的恢復(fù)越有利，這在急性馬尾綜合征中尤為重要。CES的外科干預(yù)延遲可能有很多原因，最明顯的是診斷和轉(zhuǎn)診困難，臨床表現(xiàn)的差異性造成了各種復(fù)雜性。及時獲得影像學(xué)資料是促進(jìn)診斷的重要措施，并可能在20%的臨床疑似病例中確認(rèn)CES。令人欣慰的是，有數(shù)據(jù)表明需要緊急手術(shù)的患者中，高達(dá)50%的患者有條件在24 h內(nèi)進(jìn)行手術(shù)。Chau[16]的這篇綜述闡述了早期手術(shù)和延遲手術(shù)都可能導(dǎo)致神經(jīng)功能改善，早期手術(shù)對神經(jīng)功能的改善可能性更大。但是，沒有強(qiáng)有力的證據(jù)支持將48 h作為延遲手術(shù)的總體時間節(jié)點(diǎn)。關(guān)于術(shù)后馬尾神經(jīng)恢復(fù)的程度往往與其原始損傷程度關(guān)系最為密切，腰腿痛嚴(yán)重，肛門直腸、膀胱功能嚴(yán)重障礙者，恢復(fù)起來時間長，預(yù)后較差，所以預(yù)防本病的發(fā)生就顯得至關(guān)重要。因此，我們有義務(wù)盡早識別和處理可能或?qū)嶋H的CES，并盡可能在CESR之前進(jìn)行處理。總而言之，盡早將個體患者和手術(shù)團(tuán)隊(duì)聯(lián)系在一起似乎是最合適的手術(shù)方式。

4 展望

無論對患者采用何種手術(shù)方式，最終目的都是最大限度地提高患者的生活質(zhì)量。目前，許多腰椎間盤突出癥合并馬尾綜合征患者的治療缺乏強(qiáng)有力的證據(jù)基礎(chǔ)，探索治療患者選擇策略的真相，是我們每一個脊柱外科醫(yī)生的責(zé)任。手術(shù)治療在CES患者中的應(yīng)用越來越廣泛，術(shù)式的選擇上也不斷朝著創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、安全性能高、治療費(fèi)用低的方向發(fā)展。伴隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展和手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的積累，CES的治療將會越來越規(guī)范，預(yù)后也將會越來越好。