顱骨牽引復(fù)位配合前路減壓融合治療下頸椎骨折脫位伴關(guān)節(jié)突絞鎖

沈哲，郭偉壯，楊欣建

(深圳市第二人民醫(yī)院脊柱外科，廣東 深圳 518035)

頸椎解剖結(jié)構(gòu)的特點決定了頸椎在受到屈曲暴力時極易發(fā)生骨折脫位，而骨折位置通常是第4至第5頸及第6～7椎的間隙，同時多伴有頸髓損傷，尤其是機(jī)體伴有關(guān)節(jié)突絞鎖時，病情極為嚴(yán)重，需及時采用安全有效的方式進(jìn)行治療[1]。患者發(fā)生下頸椎骨折脫位伴關(guān)節(jié)突絞鎖時通常表現(xiàn)為頸部疼痛，肌肉痙攣，無法正?；顒?，同時由于常對脊髓產(chǎn)生影響，導(dǎo)致癱瘓率極高[2]。發(fā)生頸椎骨折脫位伴關(guān)節(jié)突絞鎖的患者骨性結(jié)構(gòu)及軟組織結(jié)構(gòu)通常受到嚴(yán)重毀損，就治療而言相對比較困難，針對該病癥的治療方案包含手術(shù)進(jìn)行復(fù)位、牽引復(fù)位、手法復(fù)位等，其目的主要是盡快解除脊髓壓迫及關(guān)節(jié)突絞鎖，恢復(fù)椎體的正常序列，同時重建頸椎的穩(wěn)定性，但在臨床治療中對于治療方案及手術(shù)方案的選擇仍然有一定爭議[3]。相關(guān)研究顯示，機(jī)體脊柱中前柱承擔(dān)了大部分功能，而頸椎的骨折脫位主要是前中柱結(jié)構(gòu)發(fā)生損傷，故在手術(shù)時選擇前路具有較大優(yōu)勢[4]。目前顱骨牽引復(fù)位配合頸前路減壓融合治療方案與前路撐開撬撥復(fù)位固定治療方案均被臨床應(yīng)用，但兩種方式的效果比較報道較少，我院通過對下頸椎骨折脫位伴關(guān)節(jié)突絞鎖患者采用上述治療方式進(jìn)行治療，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析我院2015年7月至2016年6月收治的68例下頸椎骨折脫位伴關(guān)節(jié)突絞鎖患者的資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：a)符合下頸椎骨折脫位伴關(guān)節(jié)突絞鎖診斷標(biāo)準(zhǔn)；b)術(shù)前經(jīng)常規(guī)X線、CT及MRI檢查，MRI檢查結(jié)果顯示機(jī)體受傷處脊髓前后方均受壓，且單間隙的椎間盤突出、損傷，X線及CT檢查結(jié)果主要表現(xiàn)為頸椎關(guān)節(jié)突跳躍及序列不穩(wěn)；c)機(jī)體頸部無法正?；顒?；d)患者屬于新鮮骨折[5]。排除標(biāo)準(zhǔn)：a)患者脊柱有其他疾?。籦)患者患有嚴(yán)重代謝性疾病、惡性腫瘤等無法進(jìn)行手術(shù)；c)患者具有心、腦、腎等嚴(yán)重原發(fā)性疾??；d)臨床資料不全[6]。將所有患者按手術(shù)方式分為觀察組和對照組，各34例。觀察組男21例，女13例；年齡17～64歲，平均(38.53±8.44)歲；受傷至來院就診時間為7～13 h，平均(9.15±1.38)h；病因：運(yùn)動致傷4例，摔倒傷7例，交通事故傷12例，高出墜落傷8例，重物砸傷3例；骨折部位：C3～46例，C4～59例，C5～614例，C6～75例。對照組男19例，女15例；年齡17～66歲，平均(37.73±9.04)歲；受傷至來院就診時間6～14 h，平均(8.63±1.78)h；病因：運(yùn)動傷5例，摔倒傷6例，交通事故傷14例，高出墜落傷7例，重物砸傷2例；骨折部位：C3～47例，C4～58例，C5～613例，C6～76例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 觀察組采用顱骨牽引復(fù)位配合頸前路減壓融合方式進(jìn)行治療。本組中傷后8 h內(nèi)到醫(yī)院就診的患者先給予激素甲潑尼龍琥珀酸鉀進(jìn)行沖擊治療。術(shù)前給予常規(guī)顱骨牽引，牽引質(zhì)量最大為9 kg，未獲得滿意復(fù)位時，轉(zhuǎn)為全麻下牽引，復(fù)位之后給予手術(shù)。麻醉方式采用氣管內(nèi)插管全身麻醉，然后行手法牽引，使患者頸部輕度屈曲10°～15°，單側(cè)小關(guān)節(jié)突絞鎖患者在進(jìn)行牽引后朝絞鎖側(cè)旋轉(zhuǎn)，待透視滿意，則頭頸部呈中立位稍過伸10°～15°，雙側(cè)小關(guān)節(jié)突絞鎖患者將下位椎體稍微朝前，同時頭部在牽引條件下向后約10°，便可復(fù)位。手術(shù)方式：在患者頸前路的右側(cè)行橫或斜切口，將頸闊肌切斷并止血，在頸闊肌的深面將頸內(nèi)臟鞘和頸動脈鞘進(jìn)行分離，然后用拉鉤將其牽開。若患者椎間盤突出或小骨折片掉入椎管，則采用頸椎前路椎體撐開器將上下位椎體撐開，然后進(jìn)行復(fù)位和椎管減壓；對于絞鎖合并椎間盤突出的患者，待復(fù)位后采用Cage椎間融合鈦板內(nèi)固定術(shù)進(jìn)行治療；對于絞鎖合并骨折的患者，待復(fù)位后采用損傷節(jié)段椎體次全切鈦網(wǎng)植入植骨融合鈦板內(nèi)固定術(shù)進(jìn)行治療。術(shù)后1～2 d拔掉手術(shù)切口引流管或引流片，所有患者術(shù)后給予抗生素24 h、營養(yǎng)神經(jīng)、脫水藥物及激素等治療4～5 d，同時給予3 d霧化吸入治療，1周后，給予患者高壓氧、電針等康復(fù)治療。出院后囑咐患者繼續(xù)頸托固定3個月，并囑咐不全癱患者加強(qiáng)功能鍛煉。

對照組采用前路撐開撬撥復(fù)位固定方式進(jìn)行治療。本組患者術(shù)前清醒狀態(tài)時經(jīng)鼻插管，同時給予頸圍制動和固定頸部，不進(jìn)行顱骨牽引。手術(shù)時，先于頸前右側(cè)行斜切口，通過胸鎖乳突肌內(nèi)緣、血管鞘和氣管、食管之間達(dá)到椎體，然后將牽開器放在脫位椎體相鄰椎體的正中位置，張力調(diào)整為略將其撐開，切除椎間盤，使其硬膜露出，同時探查上下椎體后部椎管內(nèi)有無碎片。將骨膜剝離子放置在脫位的一側(cè)，采用杠桿原理將脫位部位進(jìn)行復(fù)位。復(fù)位脫位椎體后將后縱韌帶和椎間盤的組織進(jìn)行徹底清除，然后給予帶鎖鈦板和融合器進(jìn)行固定，完成后經(jīng)C型臂X線機(jī)確認(rèn)。術(shù)后治療與觀察組相同。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄兩組患者術(shù)中出血量及手術(shù)用時。治療前及治療后1年時，采用美國脊髓損傷協(xié)會(American spinal injury association，ASIA)評分中的運(yùn)動功能和感覺功能評估，運(yùn)動功能評估總分100分，評估分值越高代表運(yùn)動功能恢復(fù)越好，感覺功能總分224分，評估分值越高代表恢復(fù)越好；術(shù)后1個月內(nèi)，記錄并分析術(shù)后并發(fā)癥情況；治療前及治療后1年時，脊髓神經(jīng)功能采用ASIA分級，分為A～E級，A級代表完全性損害，E級代表運(yùn)動及感覺功能完全正常。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者手術(shù)情況比較 觀察組手術(shù)用時及術(shù)中出血量明顯低于對照組(P<0.05，見表1)。

表1 兩組患者手術(shù)情況比較

2.2 兩組患者治療前后ASIA評分比較 治療前，運(yùn)動功能及感覺功能評分均無明顯差異(P>0.05)；治療后，觀察組患者運(yùn)動功能及感覺功能評分均顯著高于對照組(P<0.05，見表2)。

表2 兩組患者治療前后ASIA評分比較分)

2.3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較 經(jīng)隨訪調(diào)查，觀察組患者并發(fā)癥總發(fā)生率14.71%(5/34)明顯低于對照組41.18%(14/34)，P<0.05，見表3。

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較[例(%)]

2.4 兩組患者治療前后ASIA分級情況比較 經(jīng)治療，兩組患者脊髓神經(jīng)功能ASIA分級均提高1～3級。觀察組患者術(shù)前A級8例，B級12例，C級14例；術(shù)后A級4例，B級8例，C級9例，D級8例，E級5例。對照組術(shù)前A級9例，B級13例，C級12例；術(shù)后A級5例，B級9例，C級9例，D級7例，E級4例。

2.5 典型病例 28歲男性患者，高處墜落傷，就診時神志清醒，頸部出現(xiàn)疼痛，行左右搖動、前屈、后伸等活動均受到限制，雙上肢肌力為1級，肌張力可，雙上肢麻木且活動受限，余肢未見異常。診斷結(jié)果：Allen-Ferguson Ⅲ度C6～7骨折脫位，雙側(cè)小關(guān)節(jié)突絞鎖，未見明顯骨髓形態(tài)及信號異常。行顱骨牽引復(fù)位配合頸前路減壓融合方案治療，患者術(shù)后12個月復(fù)查結(jié)果顯示內(nèi)固定位置同術(shù)后，無移位、松動、斷裂等不良現(xiàn)象，脊髓損傷從B級轉(zhuǎn)為D級，效果良好(見圖1～3)。

圖1 術(shù)前正側(cè)位X線片示Allen-FergusonⅢ度C6～7骨折脫位，雙側(cè)小關(guān)節(jié)突絞鎖

圖2 術(shù)前CT及MRI未見明顯骨髓形態(tài)及信號異常

圖3 術(shù)后正側(cè)位X線片示骨折脫位改善，鈦網(wǎng)、鈦板位置穩(wěn)定

3 討 論

下頸椎骨折脫位伴關(guān)節(jié)突絞鎖的病發(fā)率較高，據(jù)調(diào)查，該病癥占頸椎損傷的50%[7]。當(dāng)機(jī)體發(fā)生下頸椎骨折時，相應(yīng)水平脊髓和神經(jīng)根受壓，而其致病原因除了受到損傷的瞬間對脊髓產(chǎn)生沖擊外，還包含脊髓本身及其前后方的致壓物，脊髓前方多為椎間盤組織、游離骨塊等，后方多為韌帶復(fù)合體損傷等，且脊髓自身受到損傷而發(fā)生反應(yīng)性水腫通常會使損傷平面上移，使病情加重[8]?；颊吲R床表現(xiàn)主要是頸部功能障礙、疼痛、神經(jīng)功能障礙、生理前凸改變等，嚴(yán)重者易發(fā)生癱瘓，對患者的生活造成極大影響，故對該病癥的治療采用盡早盡快復(fù)位，脊髓減壓同時植骨內(nèi)固定的原則[9]。骨折脫位Ⅱ度及以上的患者基本伴有韌帶損傷，行保守治療獲得復(fù)位的患者僅為22%，且復(fù)位后也容易再度脫位，椎體不穩(wěn)，而手術(shù)減壓復(fù)位可獲得脊椎穩(wěn)定性，同時有效避免因頸椎不穩(wěn)等造成的繼發(fā)性神經(jīng)損傷，故對于下頸椎骨折脫位伴關(guān)節(jié)突絞鎖患者，需采用手術(shù)治療[10]。

目前，對于下頸椎骨折脫位伴關(guān)節(jié)突絞鎖患者的手術(shù)入路有前路、后路和前后聯(lián)合入路三種方式，但臨床應(yīng)用中并未取得共識[11]。Kleinhenz等[12]認(rèn)為單純的后路手術(shù)復(fù)位雖生物力學(xué)穩(wěn)定性較強(qiáng)，可有效糾正關(guān)節(jié)突脫位，恢復(fù)機(jī)體頸椎生理曲度，不干擾椎管，不加重椎動脈、脊髓損傷，但該入路方式難達(dá)到理想的椎間高度重建，且手術(shù)創(chuàng)傷較大，需融合的范圍較廣，導(dǎo)致頸部活動的范圍受到限制，且術(shù)中無法將前方致壓物有效清除，減壓效果較弱，復(fù)位過程中，極有可能因前方碎骨片、髓核等進(jìn)入椎管而加重脊髓損傷。劉勇等[13-14]認(rèn)為前后聯(lián)合入路雖具有非常強(qiáng)的力學(xué)穩(wěn)定性，可實現(xiàn)前后路減壓，直視下后路解除絞鎖，恢復(fù)頸椎序列，使脊柱得以復(fù)位和固定，但手術(shù)相對復(fù)雜、用時較長，且創(chuàng)傷面大，體位上需在麻醉情況下翻動患者，該治療方式在手術(shù)難度、風(fēng)險和術(shù)后的康復(fù)中難度均較高，故前后聯(lián)合入路在椎板骨折或合并后結(jié)構(gòu)發(fā)生非常嚴(yán)重的撕裂情況時可進(jìn)行實施。相關(guān)研究表明，脊柱的前柱傳導(dǎo)著脊柱軸向載荷的80%，而頸椎骨折脫位通常是前中柱結(jié)構(gòu)損傷，因此對于下頸椎骨折脫位伴關(guān)節(jié)突絞鎖患者采用前路手術(shù)可得到更好的療效[15]。本次研究中，兩組患者均采用前路手術(shù)方式治療，療效均較為顯著，脊髓神經(jīng)功能ASIA分級均提高1～3級。我們分析該結(jié)果與手術(shù)入路方式關(guān)系較大，通過前路手術(shù)，可直接將前方脊髓的破裂髓核有效切除，對于體位改變較少，避免二次對脊髓產(chǎn)生損傷，手術(shù)簡單，創(chuàng)傷小，融合節(jié)段少，可有效達(dá)到椎間融合和恢復(fù)脊柱序列，且更加符合脊柱穩(wěn)定的原則和生物學(xué)特點，具有更高的融合率。

對下頸椎骨折脫位伴關(guān)節(jié)突絞鎖患者采用顱骨牽引復(fù)位配合前路減壓融合治療和前路撐開撬撥復(fù)位治療已被廣泛應(yīng)用，但有學(xué)者認(rèn)為顱骨牽引復(fù)位配合前路減壓融合治療方式可更少的損傷脊髓神經(jīng)，效果更好[16]。顱骨牽引復(fù)位配合前路減壓融合治療方式采用的是全麻下復(fù)位，前路撐開撬撥復(fù)位治療采用清醒狀態(tài)下進(jìn)行[17]。有研究認(rèn)為在清醒的狀態(tài)下，可通過患者的癥狀、特征等對其系統(tǒng)神經(jīng)功能進(jìn)行判定，但我們認(rèn)為患者清醒時，進(jìn)行治療會造成其內(nèi)心恐懼、緊張，從而造成小質(zhì)量難以復(fù)位，而加大質(zhì)量會使脊髓神經(jīng)功能有受到損傷的風(fēng)險，同時還需要醫(yī)護(hù)人員密切觀察其體征及動態(tài)拍攝患者正側(cè)位頸椎X線，不僅消耗大量人力，還會對患者帶來更大的傷害，耗時更長，對脊髓神經(jīng)的恢復(fù)具有一定影響；全麻下復(fù)位可在患者完全放松的狀態(tài)下操作，較小質(zhì)量的牽引配合手法復(fù)位便可復(fù)位，難度更小，危險性更低[18]。相關(guān)研究認(rèn)為，前路撐開撬撥復(fù)位治療方案的操作重點是縱向撐開的距離，雖然理論上任何關(guān)節(jié)突絞鎖都可以在足夠撐開距離的環(huán)境下復(fù)位，但臨床上還需考慮脊髓是否有因牽拉、壓迫造成的損傷，頸髓因牽拉過度而受傷一旦發(fā)生，后果極為嚴(yán)重，且椎間撐開的高度增加則會造成脊髓受壓迫的傷害增加，而顱骨牽引復(fù)位治療方式操作簡單安全，麻醉下復(fù)位，肌肉放松可靠，術(shù)者只需要熟練掌握操作要領(lǐng)，便可有效降低危險性[19-20]。本研究中，采用顱骨牽引復(fù)位配合頸前路減壓融合進(jìn)行治療的患者手術(shù)情況及術(shù)后ASIA評估情況均優(yōu)于采用前路撐開撬撥復(fù)位治療患者，該結(jié)果與上述觀點一致。

綜上所述，顱骨牽引復(fù)位配合頸前路減壓融合方案治療下頸椎骨折脫位伴關(guān)節(jié)突絞鎖與前路撐開撬撥復(fù)位固定治療方案相比效果更加顯著，且可有效解除關(guān)節(jié)突絞鎖，恢復(fù)脊髓功能，同時有效避免醫(yī)源性脊髓損傷的發(fā)生，提升機(jī)體神經(jīng)功能，值得推廣應(yīng)用。