新軸心式假體治療膝關(guān)節(jié)周圍惡性腫瘤骨破壞

饒勇，譚杰，章躍，鄭舒凌，薛浩，鄒龍飛，王治

(西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院骨與關(guān)節(jié)外科，四川 瀘州 646000)

惡性腫瘤骨破壞在臨床中是較為常見(jiàn)的一類疾病[1]，可引起骨破壞的惡性腫瘤有骨肉瘤、軟骨肉瘤、骨巨細(xì)胞瘤、平滑肌肉瘤以及尤文肉瘤等[2-5]。這類腫瘤因本身較高的惡性程度及轉(zhuǎn)移性在臨床上一直是難以處理的疾病，在過(guò)去治療中對(duì)于惡性腫瘤多選擇截肢手術(shù)治療，防止腫瘤復(fù)發(fā)[1]。然而截肢術(shù)后所帶來(lái)的患者肢體功能障礙嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量。因此，近年來(lái)隨著人們生活要求水平的提高以及腫瘤研究與認(rèn)識(shí)的進(jìn)步，目前多主張行保肢治療人工假體置換，再配合術(shù)前及術(shù)后化療，可取得較好的臨床效果[6-7]。本研究收集我院自2012年1月至2018年7月行定制個(gè)性化新軸心式膝關(guān)節(jié)假體置換的膝關(guān)節(jié)周圍惡性腫瘤骨破壞患者的臨床資料進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 研究對(duì)象與方法

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)課題資料收集要求設(shè)定納入標(biāo)準(zhǔn)：a)患者累及膝關(guān)節(jié)且有膝關(guān)節(jié)骨破壞，穿刺病理檢查結(jié)果為惡性腫瘤；b)患者身體情況良好，無(wú)局部淋巴結(jié)及全身腫瘤轉(zhuǎn)移；c)無(wú)其他重要臟器疾?。籨)患者及其家屬同意行新軸心假體置換。排除標(biāo)準(zhǔn)：a)患者為良性腫瘤；b)患者有局部淋巴結(jié)及全身轉(zhuǎn)移；c)有重要血管及神經(jīng)受累，無(wú)法實(shí)施該術(shù)式；d)患者全身情況較差不能耐受手術(shù)；e)隨訪資料不全或失訪。

1.2 一般資料 本組共10例納入研究，男性4例，女性6例；年齡17～69歲，平均(45.6±18.1)歲。隨訪時(shí)間3～68個(gè)月，平均(25.3±19.9)月。病程1～6個(gè)月，平均(3.7±1.6)個(gè)月。股骨3例，脛骨6例，股骨及脛骨均累及1例。骨肉瘤2例，軟骨肉瘤1例，骨巨細(xì)胞瘤3例，平滑肌肉瘤2例，其他2例。Enneking分期，ⅠA 1例，ⅠB 3例，ⅡA 2例，ⅡB 4例。

1.3 手術(shù)方式 以左脛骨上段骨腫瘤手術(shù)為例。術(shù)前準(zhǔn)備：根據(jù)術(shù)前收集的患者影像學(xué)資料確定截骨長(zhǎng)度及假體尺寸，定制人工腫瘤置換假體(新軸心式假體，發(fā)明專利號(hào)為CN200910088381.2)；Enneking分期為ⅡB期的患者需術(shù)前根據(jù)腫瘤性質(zhì)化療至腫瘤縮小于間室內(nèi)。手術(shù)步驟：患者全身麻醉后取仰臥位，左下肢捆綁氣囊止血帶防止術(shù)中大出血，常規(guī)碘伏消毒鋪巾。取左膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)長(zhǎng)約20cm弧形切口，切開(kāi)皮膚，逐層分離皮下、筋膜及肌肉組織，暴露脛骨近端腫瘤包塊(如周圍軟組織及皮膚累及一并切除)。分離結(jié)扎腫瘤周圍血管，擺鋸切斷左脛骨上端合適長(zhǎng)度(術(shù)前根據(jù)影像學(xué)檢查確定切除長(zhǎng)度)，逐層分離腫瘤周圍組織，沿腫瘤包膜完整切下腫瘤組織。暴露股骨遠(yuǎn)端，切除關(guān)節(jié)面軟骨，屈膝90°，安裝股骨遠(yuǎn)端截骨導(dǎo)向器，進(jìn)行股骨遠(yuǎn)端截骨，修整截骨面，股骨遠(yuǎn)端擴(kuò)髓至合適大小。脛骨髓外定位脛骨力線，修整截骨殘端，擴(kuò)髓至合適大小。大量生理鹽水及碘伏沖洗，滅菌用水泡洗傷口，準(zhǔn)備骨水泥，依次安裝脛骨上端及股骨髁定制假體，清除多余骨水泥，置入墊片，復(fù)位膝關(guān)節(jié)?；顒?dòng)膝關(guān)節(jié)見(jiàn)膝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍正常、穩(wěn)定，未見(jiàn)畸形。松止血帶，止血，再次碘伏及生理鹽水沖洗，修補(bǔ)殘端髕韌帶及周圍肌腱，縫合周圍肌腱筋膜組織，放置傷口血漿引流，逐層縫合關(guān)閉傷口，彈力繃帶加壓包扎，術(shù)畢。術(shù)中所取標(biāo)本送病理切片檢查。

1.4 術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)給予抗生素預(yù)防感染，引流管拔除后開(kāi)始股四頭肌練習(xí)，術(shù)后1周后開(kāi)始主動(dòng)活動(dòng)膝關(guān)節(jié)(如有膝關(guān)節(jié)髕韌帶重建，則應(yīng)推遲功能鍛煉時(shí)間至術(shù)后3周)，3周后開(kāi)始扶拐下地活動(dòng)。同時(shí)請(qǐng)腫瘤科會(huì)診，根據(jù)患者不同腫瘤類型及分期情況給予患者術(shù)后不同化療方案及時(shí)間。

1.5 觀察指標(biāo) 對(duì)患者術(shù)前、出院時(shí)及末次隨訪的美國(guó)特種外科醫(yī)院 (the hospital special surgery，HSS)評(píng)分、美國(guó)膝關(guān)節(jié)協(xié)會(huì)評(píng)分(American knee society knee score，KSS)、視覺(jué)模擬評(píng)分(visual analogue scale，VAS)變化情況進(jìn)行評(píng)價(jià)，末次隨訪運(yùn)用肌肉骨骼腫瘤協(xié)會(huì)評(píng)分(musculoskeletal tumor society system，MTSS)及影像學(xué)復(fù)查對(duì)患者術(shù)后恢復(fù)情況進(jìn)行觀察和統(tǒng)計(jì)分析。其中MTSS評(píng)分分為6個(gè)評(píng)分部分：疼痛、肢體功能、滿意度、支具輔助、行走及步態(tài)，每個(gè)評(píng)分部分5分，總分30分，也可得分除以總分換算為百分?jǐn)?shù)進(jìn)行比較[8]。

2 結(jié) 果

本組10例隨訪時(shí)間3～68個(gè)月，平均(25.3±19.9)個(gè)月。手術(shù)時(shí)間(181.0±36.3)min，術(shù)中出血量(227.5±59.0)mL。術(shù)前、出院時(shí)及末次隨訪VAS、 HSS、KSS評(píng)分見(jiàn)表1。

表1 不同時(shí)間VAS、HSS、KSS評(píng)分比較分)

末次隨訪時(shí)MTSS評(píng)分為(23.10±2.33)分。本次研究中1例假體破壞翻修，2例術(shù)后全身轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)死亡，1例復(fù)發(fā)局部轉(zhuǎn)移截肢，其余情況良好，未見(jiàn)腫瘤復(fù)發(fā)及假體松動(dòng)。

典型病例為一32歲女性患者，右膝疼痛2個(gè)月，發(fā)現(xiàn)包塊1個(gè)月。術(shù)前活檢穿刺提示惡性骨巨細(xì)胞瘤。完善相關(guān)術(shù)前輔助檢查，排除手術(shù)禁忌，患者行新軸心式腫瘤假體置換術(shù)。術(shù)后行抗感染等對(duì)癥治療，患者術(shù)后疼痛明顯減輕。2周傷口愈合后轉(zhuǎn)腫瘤科規(guī)律化療預(yù)防腫瘤復(fù)發(fā)，隨訪3年病情未見(jiàn)復(fù)發(fā)。手術(shù)前后影像學(xué)資料見(jiàn)圖1～4。

圖1 術(shù)前X線片示患者股骨下端骨質(zhì)破壞及囊性變 圖2 術(shù)前MRI示患者股骨下端骨質(zhì)壞、腫瘤增生，腫瘤局限于股骨下端

圖3 術(shù)后1個(gè)月X線片示腫瘤假體位置良好，未見(jiàn)明顯松動(dòng) 圖4 術(shù)后3年X線片示腫瘤假體位置良好，未見(jiàn)明顯假體松動(dòng)及復(fù)發(fā)

3 討 論

3.1 治療原則 骨惡性腫瘤有較高的惡性度以及復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率，對(duì)患者生命構(gòu)成嚴(yán)重威脅，因此對(duì)骨惡性腫瘤采取完整廣泛切除已經(jīng)取得共識(shí)[1，9-10]。截肢術(shù)雖可完整切除腫瘤，避免腫瘤復(fù)發(fā)，但卻嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量與肢體功能，對(duì)患者及其家屬造成了嚴(yán)重的經(jīng)濟(jì)和生活負(fù)擔(dān)[11-12]。隨著外科技術(shù)的進(jìn)步和對(duì)腫瘤研究的進(jìn)一步認(rèn)識(shí)和發(fā)展，腫瘤的外科分期分型對(duì)不同腫瘤的治療與預(yù)后有巨大影響。目前廣泛腫瘤切除，自體、異體骨或腫瘤假體植入，配合術(shù)前及術(shù)后化療已取得巨大成果。該方案不僅可以切除腫瘤，同時(shí)也可保留患者肢體功能，提高了患者的術(shù)后生活質(zhì)量[12]。

3.2 新定制軸心假體適應(yīng)證 目前對(duì)于定制軸心腫瘤假體適應(yīng)證基本為Enneking分型ⅡB及以下的惡性腫瘤，局部條件情況較好，無(wú)膝關(guān)節(jié)周圍重要肌肉、血管及神經(jīng)累及[13]。部分骨破壞嚴(yán)重的良性腫瘤假體、身體條件良好且可有效干預(yù)的有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的惡性骨腫瘤患者亦可選擇此方案，以期改善患者生活質(zhì)量及肢體功能，但目前相關(guān)研究報(bào)道較少。置換肢體治療與傳統(tǒng)截肢術(shù)相比具有巨大優(yōu)勢(shì)，假體置換后不僅可明顯改善患者的生活質(zhì)量，術(shù)后可自由活動(dòng)，同時(shí)可明顯減輕患者親屬對(duì)患者的生活護(hù)理負(fù)擔(dān)。

3.3 新軸心假體優(yōu)勢(shì) 目前膝關(guān)節(jié)腫瘤假體主要分為三類：?jiǎn)屋S鉸鏈假體、旋轉(zhuǎn)鉸鏈假體以及新軸心假體三種類型。單軸鉸鏈?zhǔn)郊袤w僅允許有矢狀面上的屈伸活動(dòng)，而不具有旋轉(zhuǎn)功能，因此適應(yīng)性較差，目前已運(yùn)用較少[13]。旋轉(zhuǎn)鉸鏈同單軸鉸鏈相同，均具有鉸鏈設(shè)計(jì)結(jié)構(gòu)，但旋轉(zhuǎn)鉸鏈假體克服了單軸鉸鏈僅可在矢狀面活動(dòng)的缺點(diǎn)，可有一定的旋轉(zhuǎn)活動(dòng)功能，同時(shí)旋轉(zhuǎn)鉸鏈在股骨和脛骨之間增加了高分子聚乙烯襯墊，更符合膝關(guān)節(jié)的生物力學(xué)構(gòu)成。但無(wú)論是單軸鉸鏈假體和旋轉(zhuǎn)鉸鏈假體均為鉸鏈?zhǔn)郊袤w設(shè)計(jì)，主要構(gòu)成為金屬結(jié)構(gòu)，且不是仿生造型，且金屬假體過(guò)重會(huì)導(dǎo)致假體下沉等并發(fā)癥而導(dǎo)致假體失敗。同時(shí)其承重均主要位于鉸鏈軸上，股骨傳導(dǎo)的張力及剪切力均集中于鉸鏈、假體柄和骨水泥結(jié)構(gòu)組件，從而導(dǎo)致假體松動(dòng)、感染等術(shù)后并發(fā)癥。而新軸心式假體采用新軸心式“T”型連桿取代傳統(tǒng)鉸鏈設(shè)計(jì)，具有較好的屈曲及旋轉(zhuǎn)功能，同時(shí)增加了聚乙烯材質(zhì)的股骨套和脛骨平臺(tái)墊，使得股骨髁凸關(guān)節(jié)面可直接與脛骨凹關(guān)節(jié)面接觸，增大了接觸面積，分散了來(lái)自股骨的應(yīng)力及剪切力，具有較好的仿生結(jié)構(gòu)，假體穩(wěn)定較好[13]。

本次研究中也體現(xiàn)了新軸心式假體的良好術(shù)后功能，末次隨訪VAS評(píng)分較術(shù)前明顯下降，HSS評(píng)分、KSS評(píng)分較術(shù)前明顯提高，末次隨訪MTSS評(píng)分為(23.10±2.33)分，患者自身感覺(jué)良好。末次隨訪KSS評(píng)分相對(duì)HSS評(píng)分高，因KSS評(píng)分側(cè)重對(duì)于假體位置與術(shù)后疼痛緩解的評(píng)價(jià)，而HSS評(píng)分則比較側(cè)重膝關(guān)節(jié)功能評(píng)價(jià)，包含疼痛、功能、活動(dòng)度、肌力、屈曲畸形及穩(wěn)定性等評(píng)價(jià)?；颊咝g(shù)后膝關(guān)節(jié)功能受到一定影響，故側(cè)重于評(píng)價(jià)膝關(guān)節(jié)功能的HSS評(píng)分相對(duì)KSS評(píng)分較低。當(dāng)然MTSS評(píng)分在腫瘤假體置換術(shù)后運(yùn)用亦較為廣泛，也是比較全面評(píng)價(jià)腫瘤假體置換術(shù)后功能的一種評(píng)分，本次研究中MTSS評(píng)分亦不高，故后期手術(shù)需要改進(jìn)手術(shù)方案，解決肌肉、肌腱切除后的重建問(wèn)題。

3.4 手術(shù)技巧 膝關(guān)節(jié)周圍肌肉及韌帶結(jié)構(gòu)復(fù)雜，因此膝關(guān)節(jié)腫瘤假體置換具有相對(duì)較高手術(shù)要求。在本研究中，因腫瘤侵犯脛骨上段及股骨下段，因此在仔細(xì)完整切除腫瘤過(guò)程中不可避免需要切除部分肌腱組織，這些肌肉及肌腱組織對(duì)于正常膝關(guān)節(jié)生理功能具有十分重要的作用。故為提高患者術(shù)后肢體功能，在膝關(guān)節(jié)腫瘤假體置換后，術(shù)中應(yīng)仔細(xì)重建切除的肌腱組織。股骨下端腫瘤可能切除大收肌及腓腸肌的肌肉附著點(diǎn)，脛骨上端可能切除半腱肌、半膜肌以及髕腱，此肌肉及肌腱組織切斷后均重建于周圍組織上，其中尤以髕韌帶重建最為重要，因此術(shù)中如有髕韌帶切除均需仔細(xì)重建。

3.5 輔助化療 術(shù)前及術(shù)后化療在惡性腫瘤骨破壞治療中亦占有重要的地位。術(shù)前化療不僅可以有效的殺滅腫瘤細(xì)胞和縮小腫瘤的范圍，也在后期外科切除中創(chuàng)造了有利的條件，尤其是對(duì)于化療比較敏感的惡性腫瘤，如骨肉瘤、尤文肉瘤[1-2]。術(shù)后化療也具有極其重要的作用，研究顯示術(shù)后化療能夠明顯提高患者術(shù)后5年生存率[6]。近年來(lái)隨著生物技術(shù)的發(fā)展，定向靶點(diǎn)治療亦在腫瘤治療中有一定作用[14]。Rutkowski等[15]研究發(fā)現(xiàn)地諾單抗對(duì)于不具手術(shù)切除條件的骨巨細(xì)胞瘤有較好的治療效果，為后期手術(shù)治療創(chuàng)造條件。同時(shí)研究也發(fā)現(xiàn)某些細(xì)胞因子及蛋白含量對(duì)于肌肉骨骼腫瘤患者預(yù)后有一定幫助[5]。在本次研究中2例復(fù)發(fā)死亡病例Enneking分期均為ⅡB期腫瘤，且均為肉瘤，1例為骨肉瘤，1例為軟骨肉瘤，2例死亡病例死亡時(shí)間分別為術(shù)后3個(gè)月與術(shù)后6個(gè)月，調(diào)查原因均為未按規(guī)定化療。因此，術(shù)前及術(shù)后規(guī)律的化療在骨腫瘤治療中具有重要作用，不可輕視。

3.6 結(jié)論與研究不足 通過(guò)本次研究發(fā)現(xiàn)個(gè)性化定制軸心式膝關(guān)節(jié)腫瘤假體對(duì)于膝關(guān)節(jié)周圍惡性腫瘤骨破壞是一個(gè)較好的保肢治療手段之一，但也應(yīng)嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證及手術(shù)原則，仔細(xì)完整切除腫瘤，配合術(shù)后化療控制腫瘤復(fù)發(fā)。同時(shí)本次研究也存在一些不足，納入樣本較小，隨訪時(shí)間短，同時(shí)假體置換后也存在一定膝關(guān)節(jié)功能問(wèn)題。后期應(yīng)納入更多樣本，改進(jìn)手術(shù)方案，同時(shí)對(duì)不同Enneking分期腫瘤組間生存率進(jìn)行比較分析。