臨床路徑教學(xué)法在護(hù)理教學(xué)中應(yīng)用研究

張容，秦菊，楊嫻，徐娟，秦凌云

（江南大學(xué)附屬醫(yī)院 無(wú)錫市第四人民醫(yī)院，江蘇 無(wú)錫 214000）

0 引言

在綜合醫(yī)院中，較常接收護(hù)理實(shí)習(xí)生、進(jìn)修生等進(jìn)行臨床護(hù)理的學(xué)習(xí)，其他護(hù)理教學(xué)任務(wù)還有新護(hù)士培訓(xùn)、?？谱o(hù)士培訓(xùn)等，總之，隨著醫(yī)改的進(jìn)行，民眾醫(yī)療需求增加，醫(yī)學(xué)教育不斷的規(guī)范化及科學(xué)化。臨床路徑是一種管理工具，最早應(yīng)用于疾病管理中，可優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)的流程、在保證治療效果基礎(chǔ)上降低醫(yī)療成本，后被逐漸地引用于臨床護(hù)理、護(hù)理帶教等學(xué)科中來(lái)，形成臨床路徑教學(xué)法，以提高帶教質(zhì)量[1]，促進(jìn)帶教老師、學(xué)生雙方的進(jìn)步。本文對(duì)臨床路徑在護(hù)理教學(xué)中的應(yīng)用研究進(jìn)行綜述。

1 臨床路徑教學(xué)法的認(rèn)識(shí)

臨床路徑最早被稱為協(xié)調(diào)照顧或合作照顧等，專業(yè)定義為：在醫(yī)院機(jī)構(gòu)中，組織多學(xué)科的專業(yè)人員（例如主治醫(yī)生、?？谱o(hù)士、康復(fù)理療師、營(yíng)養(yǎng)師等）對(duì)同一種疾病進(jìn)行目的一致的治療與護(hù)理，以現(xiàn)有的技術(shù)能力及技術(shù)人才共同參與到該疾病的康復(fù)中來(lái)，協(xié)同制定目標(biāo)相同的診療計(jì)劃，該計(jì)劃內(nèi)容有嚴(yán)格的順序要求及精準(zhǔn)的時(shí)間要求，進(jìn)而最大程度上縮短康復(fù)時(shí)間，加大床位流動(dòng)率，節(jié)省醫(yī)院內(nèi)人力、信息科技、物力、資源等的浪費(fèi)，同時(shí)減少患者醫(yī)療費(fèi)用支出，優(yōu)化服務(wù)對(duì)象的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)[2]。臨床路徑因其明確的目的性、科學(xué)的實(shí)施過(guò)程及顯效的成果，其他學(xué)科及部門(mén)逐漸引進(jìn)應(yīng)用；我國(guó)絕大部分綜合性醫(yī)院均承擔(dān)了能力范圍內(nèi)的教學(xué)任務(wù)，為醫(yī)療、護(hù)理儲(chǔ)備專業(yè)人才，合適的教學(xué)模式有利于實(shí)習(xí)生快速、全面地掌握該學(xué)科理論知識(shí)及操作能力，因此，有專家將臨床路徑實(shí)施理念引進(jìn)護(hù)理教學(xué)中，經(jīng)過(guò)不斷的實(shí)踐、改進(jìn)，形成臨床路徑教學(xué)法。在臨床路徑教學(xué)法中，模擬臨床路徑模式，豐富護(hù)理帶教方案內(nèi)容，以此方案為實(shí)施平臺(tái)，展開(kāi)整個(gè)護(hù)理帶教，達(dá)到優(yōu)化教學(xué)內(nèi)容、改進(jìn)教學(xué)方式、提高教學(xué)質(zhì)量的目的。

2 臨床路徑教學(xué)法的應(yīng)用

2.1 實(shí)施方法

護(hù)理教學(xué)中應(yīng)用臨床路徑教學(xué)法，大致的操作如下：在醫(yī)院護(hù)理部中主管帶教的老師、臨床護(hù)士長(zhǎng)及其他相關(guān)人員的參與下，針對(duì)實(shí)習(xí)科室特點(diǎn)，制定最恰當(dāng)、循序漸進(jìn)的、有時(shí)間落差的帶教計(jì)劃，以表格形式明確帶教大致流程，明確學(xué)生的實(shí)習(xí)目標(biāo)。在計(jì)劃實(shí)施過(guò)程中，貫穿基礎(chǔ)理論知識(shí)、臨床技能、儀器使用技巧等知識(shí)的學(xué)習(xí)；帶教老師依據(jù)學(xué)生的學(xué)習(xí)進(jìn)度、動(dòng)態(tài)進(jìn)行總結(jié)，對(duì)于學(xué)生未掌握的知識(shí)點(diǎn)進(jìn)行查缺補(bǔ)漏，保證每一個(gè)階段性學(xué)習(xí)任務(wù)的完全執(zhí)行。

2.2 護(hù)理教學(xué)方法中應(yīng)用臨床路徑教學(xué)法的趨勢(shì)

隨著時(shí)代的進(jìn)步，各種科學(xué)的、適用性不同的帶教方法被推行，以及醫(yī)院臨床對(duì)護(hù)理人才的需求，傳統(tǒng)的帶教模式已經(jīng)不能滿足學(xué)生的實(shí)際需求，難以在有限時(shí)間內(nèi)達(dá)到最大的教學(xué)成果，同時(shí)不利于學(xué)生臨床護(hù)理思維的建立，難以激發(fā)其學(xué)習(xí)興趣，帶教質(zhì)量難以保證。在傳統(tǒng)帶教模式中，學(xué)生主要以聽(tīng)、觀察、模擬、嘗試性進(jìn)行等形式接受臨床護(hù)理知識(shí)及操作技能的學(xué)習(xí)，學(xué)生在帶教中處于被動(dòng)地位，很難保證學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性，不利于建立批判性思維，難以將理論知識(shí)同臨床實(shí)踐相結(jié)合，臨床思維能力缺乏，在進(jìn)入臨床獨(dú)立工作后，不能很好地處理臨床應(yīng)急事件，增大了工作難度。

美國(guó)哈佛醫(yī)學(xué)院為了提高臨床實(shí)習(xí)生的操作能力,在1995 年試圖將臨床路徑同其他教學(xué)方法進(jìn)行結(jié)合；隨后，西方國(guó)家在護(hù)理教學(xué)時(shí)有目的地進(jìn)行臨床路徑教學(xué)法帶教，并取得了較好的效果。我國(guó)開(kāi)始臨床路徑教學(xué)法進(jìn)行護(hù)理教學(xué)的時(shí)間較晚，研究尚不完全，經(jīng)驗(yàn)欠佳；但是，隨著有關(guān)臨床路徑教學(xué)法應(yīng)用的論文不斷增多，表明此種教學(xué)法的應(yīng)用逐漸廣泛。

2.3 臨床路徑教學(xué)法的應(yīng)用優(yōu)勢(shì)

2.3.1 提高了教學(xué)質(zhì)量、規(guī)范了帶教過(guò)程

在臨床路徑教學(xué)法中，將既往的被動(dòng)帶教模式轉(zhuǎn)為符合時(shí)代要求的主動(dòng)帶教模式，臨床科室護(hù)理教學(xué)路徑表由護(hù)理部制定、下發(fā)，該路徑表對(duì)臨床帶教老師的帶教內(nèi)容、帶教過(guò)程、階段性學(xué)習(xí)目的等內(nèi)容進(jìn)行了標(biāo)準(zhǔn)化規(guī)定，組成科學(xué)、合理、實(shí)事求是的帶教方案。帶教方案的制定促使帶教老師對(duì)不同批次的護(hù)生進(jìn)行綜合評(píng)估，明確實(shí)際帶教方向及內(nèi)容，整個(gè)帶教工作轉(zhuǎn)變?yōu)橛袠O強(qiáng)計(jì)劃性、目的性的教學(xué)活動(dòng)。護(hù)理部初步完成護(hù)理教學(xué)路徑表后，參與實(shí)習(xí)帶教的各科室均給予發(fā)放，帶教老師詳細(xì)了解路徑表要求，在此基礎(chǔ)上結(jié)合本科室的護(hù)理重點(diǎn)、特點(diǎn)，進(jìn)一步豐富教學(xué)內(nèi)容、明確教學(xué)階段，促使護(hù)理教學(xué)沿著標(biāo)準(zhǔn)化道路進(jìn)行，保證教學(xué)工作的完整性及連續(xù)性。由此可看出，臨床路徑教學(xué)法對(duì)于醫(yī)院科室盲目帶教行為是有積極作用的，能改善甚至終止此類現(xiàn)象，解決了因帶教老師方面原因?qū)е碌牡唾|(zhì)量教學(xué)。

趙靜等[3]學(xué)者為探討臨床路徑教學(xué)法在婦科護(hù)理教學(xué)中的應(yīng)用效果，組織120 例婦科實(shí)習(xí)護(hù)生參與研究,經(jīng)過(guò)規(guī)定內(nèi)的、為期4周的婦科臨床實(shí)習(xí)后,實(shí)驗(yàn)組（即臨床路徑教學(xué)法組）護(hù)生在出科考核中，理論成績(jī)及操作技能成績(jī)與對(duì)照組（即傳統(tǒng)教學(xué)組）相比較，均有明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，數(shù)據(jù)結(jié)果表明臨床路徑教學(xué)法是一種科學(xué)的、人性化的教學(xué)方法。

2.3.2 臨床路徑教學(xué)法促進(jìn)學(xué)生臨床思維的形成

在進(jìn)行臨床路徑教學(xué)表的制定中，每階段的教學(xué)預(yù)期目標(biāo)的擬定及評(píng)估方式均允許學(xué)生參與討論，在實(shí)施過(guò)程中對(duì)于學(xué)生的主體作用給予充分的肯定及重視，通過(guò)吸引學(xué)生共同參與，進(jìn)而調(diào)動(dòng)了學(xué)生的主動(dòng)性及積極性。每個(gè)學(xué)生在實(shí)習(xí)過(guò)程中均收到同樣的臨床路徑教學(xué)表格，使其明了實(shí)習(xí)目的、內(nèi)容及目標(biāo)等，促使學(xué)生可以提前進(jìn)行相關(guān)護(hù)理知識(shí)的預(yù)習(xí)，通過(guò)實(shí)踐，及時(shí)發(fā)現(xiàn)工作中的問(wèn)題；一方面學(xué)生可自行查閱資料進(jìn)行解答，一方面可以主動(dòng)提問(wèn)形式從帶教老師處獲得答案，進(jìn)而鞏固學(xué)生的理論知識(shí)，逐漸養(yǎng)成臨床思維能力，提高對(duì)臨床操作的興趣。

在帶教過(guò)程中，肯定優(yōu)勢(shì)、指出不足，與學(xué)生共同進(jìn)行不足之處的分析，擬定改進(jìn)措施，督促學(xué)生改進(jìn)，激發(fā)學(xué)習(xí)興趣。在出科考核中，將考核成績(jī)與平時(shí)成績(jī)進(jìn)行比例分配，避免單一的評(píng)價(jià)方式，使學(xué)生注重平時(shí)學(xué)習(xí)態(tài)度，增加評(píng)分的客觀性及科學(xué)性。在趙婷婷等[4]針對(duì)手術(shù)室實(shí)習(xí)中應(yīng)用臨床路徑教學(xué)法的效果研究中，肯定了臨床護(hù)理路徑能提升學(xué)生的臨床綜合能力，培養(yǎng)護(hù)理素質(zhì)，促使學(xué)生形成科學(xué)的臨床思維模式，為日后步入臨床奠定基礎(chǔ)。梁新蕊等[5]學(xué)者也認(rèn)為臨床路徑教學(xué)法能提升CRRT 護(hù)士的崗位工作能力，提高護(hù)士的?？颇芰ΓM(jìn)行人才管理優(yōu)化。

2.4 臨床路徑教學(xué)法的劣勢(shì)

從本質(zhì)上說(shuō)，臨床路徑屬于管理系統(tǒng)，有不可忽視的開(kāi)放性特點(diǎn)，因此在實(shí)施過(guò)程中可對(duì)內(nèi)容進(jìn)行持續(xù)性改進(jìn)，從而保證臨床路徑的先進(jìn)性與科學(xué)性。在引入臨床教學(xué)后，對(duì)教學(xué)方向、目標(biāo)有明確的要求，帶教中遵照既定內(nèi)容進(jìn)行逐項(xiàng)實(shí)習(xí)，避免了護(hù)理實(shí)習(xí)的隨意性及隨機(jī)性，有較高的應(yīng)用價(jià)值。因各種原因限制，我國(guó)應(yīng)用臨床路徑教學(xué)法的時(shí)間較短，加之國(guó)情特點(diǎn)、醫(yī)院護(hù)理結(jié)構(gòu)、護(hù)理方式等差異，目前仍處于“摸石頭過(guò)河”的未成熟階段及探索階段，有較多的應(yīng)用問(wèn)題。

目前國(guó)內(nèi)外臨床路徑教學(xué)法中，帶教方式有不固定帶教老師、固定老師兩種，對(duì)于帶教老師的選擇有較大爭(zhēng)議。有學(xué)者[6]認(rèn)為不同老師帶教可降低教學(xué)過(guò)程中因帶教老師的個(gè)體因素影響帶教效果；固定帶教老師則有利于師生雙方的溝通，如何選用帶教老師還待實(shí)習(xí)單位的具體探討，應(yīng)因地制宜、動(dòng)態(tài)調(diào)整[7,8]。

本院護(hù)理部依據(jù)本院現(xiàn)實(shí)情況、當(dāng)?shù)刈o(hù)理教學(xué)常規(guī)及所接洽的醫(yī)學(xué)院教學(xué)任務(wù)要求，嘗試性地應(yīng)用臨床路徑教學(xué)法進(jìn)行護(hù)理帶教，參考國(guó)內(nèi)外的臨床路徑教學(xué)經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合自身?xiàng)l件，實(shí)施符合自身特點(diǎn)的臨床路徑教學(xué)[9]。在落實(shí)期間，發(fā)現(xiàn)臨床路徑教學(xué)表的內(nèi)容擬定中，除了突出科室?？铺攸c(diǎn)外，因每個(gè)護(hù)生均有學(xué)校已經(jīng)制定好的輪轉(zhuǎn)科室理論學(xué)習(xí)任務(wù)及操作學(xué)習(xí)任務(wù)，換言之，護(hù)生在每一個(gè)輪轉(zhuǎn)科室均有固定的學(xué)習(xí)任務(wù)，如此一來(lái)，路徑表的內(nèi)容制定可在護(hù)生學(xué)習(xí)任務(wù)基礎(chǔ)上進(jìn)行?？铺厣载S富，一來(lái)可避免護(hù)理部與科室制定的路徑表內(nèi)容超出常規(guī)或不足，另一方面避免護(hù)生的實(shí)習(xí)任務(wù)過(guò)重，造成壓力過(guò)大而適得其反。

本院在試行臨床路徑護(hù)理教學(xué)時(shí)，遵照以往的傳統(tǒng)帶教模式，選擇了固定老師帶教方式，主要考慮到護(hù)生在每個(gè)科室的實(shí)習(xí)時(shí)間較短，頻繁“跟班不跟人”不利于護(hù)生的專業(yè)知識(shí)學(xué)習(xí)，且方便護(hù)生與帶教老師之間的感情建立，對(duì)實(shí)習(xí)及教學(xué)的開(kāi)展是有利的。此外，為避免固定帶教老師的個(gè)體因素作用，本院進(jìn)行了相應(yīng)的預(yù)防措施：全院科室的帶教老師均具有帶教資格，職稱為護(hù)師以上，在本院的工作年限超過(guò)5 年，在本科室的工作年限不低于3 年，且均經(jīng)過(guò)專業(yè)的帶教資格培訓(xùn)，取得了帶教資格證；在本院開(kāi)始全面實(shí)施臨床路徑教學(xué)法前，在護(hù)理部的作用下，組織護(hù)理帶教團(tuán)隊(duì)向成熟運(yùn)用臨床路徑教學(xué)法帶教的醫(yī)院進(jìn)行進(jìn)修、參觀、學(xué)習(xí)；在進(jìn)修人員掌握了臨床路徑教學(xué)法的應(yīng)用方法后，在本院開(kāi)展臨床路徑教學(xué)法的專場(chǎng)培訓(xùn)，并進(jìn)行考核，確保每一位帶教老師充分掌握該教學(xué)法。且在我院護(hù)生實(shí)習(xí)期間，除了在科室每個(gè)護(hù)生安排固定帶教老師外，各科室均培養(yǎng)了帶教組長(zhǎng)及?？平虒W(xué)老師，其中?？茙Ы汤蠋熡筛吣曩Y、高學(xué)歷、高職稱、臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)理人員擔(dān)任，在帶教組長(zhǎng)統(tǒng)籌下，專科帶教老師進(jìn)行?？评碚撌谡n及操作演練，進(jìn)一步減少帶教老師的負(fù)面影響因素[10]。

綜上所述，護(hù)理教學(xué)是護(hù)理人才培養(yǎng)的關(guān)鍵步驟，而教學(xué)質(zhì)量的保證是培養(yǎng)效果的關(guān)鍵，臨床路徑護(hù)理教學(xué)法作為一種先進(jìn)的、科學(xué)的帶教模式，其帶教效果是可以肯定的；此外，在實(shí)際應(yīng)用中，可依據(jù)本院實(shí)際情況酌情調(diào)整路徑模式，創(chuàng)建符合本院的護(hù)理教學(xué)特色。