1 例多發(fā)傷患者困難脫機(jī)的護(hù)理體會(huì)

黃偉燕，米麗，董瓊芳

（中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院，廣東 廣州 510080）

0 引言

應(yīng)用機(jī)械通氣后原發(fā)病得到控制，肺部通氣換氣功能改善，呼吸機(jī)支持條件降低，患者逐步脫離呼吸機(jī)過(guò)渡到自主呼吸的這一過(guò)程稱(chēng)為脫機(jī)[1,2]。當(dāng)行3次以上自主呼吸實(shí)驗(yàn)或距首次自主呼吸實(shí)驗(yàn)7d 內(nèi)未成功脫機(jī)拔管的患者則為脫機(jī)困難[3,4]。2017 年7 月本科收治1例多發(fā)傷困難脫機(jī)（脫機(jī)歷時(shí)＞ 30 d）患者,通過(guò)分析其脫機(jī)困難的原因,探討對(duì)此的相關(guān)處理措施,為以后遇到相似病例提供借鑒。

1 一般資料

患者，男，22 歲，車(chē)禍致多發(fā)傷17d，在外院行右半結(jié)腸切除術(shù)、右下肢截肢術(shù)，轉(zhuǎn)入時(shí)淺昏迷，雙側(cè)瞳孔不等大，感染嚴(yán)重，左股骨粉碎性骨折、左小腿部分肌肉壞死感染，患者存在左下肢感染,肺部感染膿毒癥,多器官功能衰竭(腎臟、肝臟、呼吸、中樞神經(jīng)系統(tǒng)）。予機(jī)械通氣、CRRT、保護(hù)各臟器功能、調(diào)節(jié)酸堿平衡及內(nèi)環(huán)境、抗感染、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持等。7-13 行左股骨復(fù)位外固定支架術(shù)及探查清創(chuàng)術(shù)，7-20、7-26、8-7、8-10、8-17、8-24行感染傷口清創(chuàng)術(shù)?？股厥褂茫禾刂涡?，科賽斯，左氧氟沙星抗感染治療。并開(kāi)始間斷脫機(jī)治療,8-21右下肢培養(yǎng)：大腸埃希菌CRE；根據(jù)藥敏改用替加環(huán)素抗感染。9-1 停用抗真菌藥物科賽斯。

1.1 脫機(jī)鍛煉過(guò)程

見(jiàn)表1。

表1 患者脫機(jī)鍛煉過(guò)程

患者轉(zhuǎn)入1 周后經(jīng)機(jī)械通氣、CRRT、抗感染等處理后，肺部炎癥較前有所改善，病情相對(duì)穩(wěn)定，呼吸機(jī)條件降低，開(kāi)始嘗試脫機(jī)治療。第1-4 周脫機(jī)鍛煉期間呼吸促，心率較快，SpO293 % - 99 %，脫機(jī)鍛煉進(jìn)展慢，以呼吸機(jī)輔助為主，考慮可能與中樞神經(jīng)損傷相關(guān)，因此調(diào)整脫機(jī)計(jì)劃，縮短脫機(jī)時(shí)間，增加脫機(jī)頻率，繼續(xù)抗感染治療，加強(qiáng)呼吸道護(hù)理，加強(qiáng)患者自主呼吸鍛煉，繼續(xù)康復(fù)治療，并注意心功能支持、營(yíng)養(yǎng)支持；第5 周后患者感染進(jìn)一步控制，神志較前明顯改善，呼之可點(diǎn)頭，病情穩(wěn)定后，患者脫機(jī)基本耐受至可完全脫機(jī)，呼吸平穩(wěn)，氧合好。

1.2 患者脫機(jī)困難因素分析

①病理生理：困難脫機(jī)的主要原因是呼吸泵功能和呼吸負(fù)荷之間的不平衡，而缺乏運(yùn)動(dòng)、營(yíng)養(yǎng)不良、應(yīng)用激素及氧化應(yīng)激均可使膈肌萎縮，收縮能力下降，使上述呼吸力學(xué)異常及膈肌代償性改變進(jìn)一步加重，氧耗量和呼吸，負(fù)荷顯著增加[5]。②病因及并發(fā)癥：支氣管-肺部感染是最常見(jiàn)誘因，脫機(jī)的先決條件是有效控制肺部炎癥，肺部炎癥吸收又為脫機(jī)創(chuàng)造良好條件[6]。③生理、精神及營(yíng)養(yǎng)：患者存在異常生理學(xué)指標(biāo)，期間出現(xiàn)失眠、嗜睡、抑郁、譫妄等精神障礙，同時(shí)合并營(yíng)養(yǎng)不良，而機(jī)械通氣會(huì)加劇生理學(xué)指標(biāo)異常、精神障礙，也會(huì)使機(jī)體處于高分解狀態(tài)而加重營(yíng)養(yǎng)不良，這三者均可導(dǎo)致脫機(jī)失??；④過(guò)度鎮(zhèn)靜：鎮(zhèn)靜過(guò)度抑制咳嗽反射，使氣道分泌物易發(fā)生潴留而導(dǎo)致肺不張和肺部感染，進(jìn)而延長(zhǎng)機(jī)械通氣時(shí)間，后期適當(dāng)調(diào)整鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物劑量。

2 護(hù)理

2.1 感染的控制

患者基礎(chǔ)病重，存在肺感染、左下肢感染，存在發(fā)熱，感染嚴(yán)重，根據(jù)痰培養(yǎng)藥敏結(jié)果，選擇抗感染藥物，注意病原學(xué)檢查，注意患者白細(xì)胞變化情況，注意患者發(fā)熱情況，控制感染源，脫機(jī)前行清創(chuàng)手術(shù)及股骨內(nèi)固定，合理足量抗生素應(yīng)用能縮短療程；并配合纖支鏡檢查、氣道護(hù)理，控制肺部炎癥，患者后期未再發(fā)熱，感染指標(biāo)逐步下降，為成功脫機(jī)創(chuàng)造了良好條件。

2.2 脫機(jī)護(hù)理

①調(diào)整心臟功能，維持循環(huán)功能穩(wěn)定，適當(dāng)控制輸液量和出入量平衡，必要時(shí)應(yīng)用強(qiáng)心利尿劑；②氣道濕化：氣道濕化可以起到稀釋痰液、促進(jìn)排出痰液、保持呼吸道通暢、保持氣道的濕潤(rùn)、增加患者脫機(jī)舒適度的作用。脫機(jī)初期患者痰液黏稠而且量多，經(jīng)過(guò)調(diào)整加熱濕化器的溫度，增加每日定時(shí)翻身叩背與霧化吸入，并經(jīng)康復(fù)科肺部理療后，患者痰液性狀改善，后期可自行咳痰[7]。此外，應(yīng)根據(jù)患者情況，每日設(shè)定液體目標(biāo)，綜合評(píng)估患者液體量，以不影響患者心肺負(fù)擔(dān)，與此同時(shí)密切觀察痰液顏色、性狀、量等的改變，及時(shí)處理，防止肺部感染的發(fā)生。

2.3 營(yíng)養(yǎng)支持

首先應(yīng)在患者病情允許條件下，盡早開(kāi)始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，保護(hù)腸道4 大屏障功能，減少細(xì)菌易位，預(yù)防腸源性感染的并發(fā)癥；二是選擇合適的喂養(yǎng)途徑，患者早期經(jīng)胃管鼻飼，但出現(xiàn)返流且考慮患者病程長(zhǎng)，后留置鼻腸管，經(jīng)床邊胸片確定過(guò)幽門(mén)后經(jīng)鼻腸管喂養(yǎng)；三是注意溫度，濃度，速度，緩慢逐漸加量，頭高30 ° - 45 °防止返流誤吸，致吸入性肺炎；最后腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑的選擇則需根據(jù)患者腸道及營(yíng)養(yǎng)情況適時(shí)調(diào)整，并增加胃腸動(dòng)力藥物及調(diào)節(jié)腸道菌群藥物，促進(jìn)腸道吸收，增強(qiáng)腸道屏障功能等[8]。

2.4 心理護(hù)理

患者后期逐步恢復(fù)意識(shí)，創(chuàng)傷應(yīng)激，不能表達(dá)及無(wú)家屬陪伴，在自主呼吸鍛煉及脫機(jī)時(shí)，會(huì)出現(xiàn)焦慮緊張，出現(xiàn)躁動(dòng)不配合、呼吸機(jī)對(duì)抗及心率快、呼吸促的情況。在此過(guò)程中，應(yīng)根據(jù)患者情況首先逐漸減小呼吸機(jī)支持的力度，逐漸訓(xùn)練呼吸肌的力量，以嘗試性為主，避免呼吸肌廢用性萎縮；加強(qiáng)與患者的病情溝通，鼓勵(lì)患者，打消其思想顧慮，增強(qiáng)患者的信心；必要時(shí)可以增加家屬探視時(shí)間，家人的陪伴與鼓勵(lì)更能促進(jìn)患者信心；應(yīng)用藥物使患者脫機(jī)期間保持情緒平穩(wěn)狀態(tài)，盡量在白天醫(yī)務(wù)人員多的時(shí)候脫機(jī)，給患者安全感[9]。

3 討論

脫機(jī)是機(jī)械通氣最重要的環(huán)節(jié)也是治療的最終目的，是一個(gè)恢復(fù)患者的自主呼吸，逐步減少呼吸支持時(shí)間直至完全脫離機(jī)械輔助通氣的一個(gè)過(guò)程，但呼吸機(jī)應(yīng)用中出現(xiàn)脫機(jī)困難的現(xiàn)象較高[10]，找出引起脫機(jī)困難的病因，祛除病因及序貫脫機(jī)，在脫機(jī)鍛煉過(guò)程中及時(shí)地進(jìn)行感染控制、心肺功能評(píng)估、了解患者病情變化并及時(shí)處理，行之有效地進(jìn)行脫機(jī)鍛煉計(jì)劃，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)和術(shù)后病情觀察，可以極大提高脫機(jī)的成功率。