從烏梅丸談肝熱脾寒型泄瀉的證治

丁立國

(河南中醫(yī)藥大學(xué)碩士研究生2016級，河南 鄭州 450002)

烏梅丸出自《傷寒論》338條：“傷寒，脈微而厥，至七八日，膚冷，其人躁，無暫安時者，此為臟厥。非蛔厥也，蛔厥者，其人常自吐蛔，今病者靜，而復(fù)時煩者，此為臟寒?；咨先腚?，故煩，須臾復(fù)止，得食而嘔，又煩者，蛔聞食臭出，其人當(dāng)自吐蛔?；棕收?，烏梅丸主之，又主久利”。烏梅丸自清朝之前一直作為蛔厥專方使用，至清朝柯琴《傷寒來蘇集》提出“厥陰以烏梅丸為主”，明確了烏梅丸為厥陰證主方，后世醫(yī)家方廣而用之。目前，關(guān)于烏梅丸病機，約有三論：有持上熱下寒說；有持寒熱錯雜說；有持肝熱陽郁說［1］。以上三說雖都具有合理性，然概念籠統(tǒng)，令人總有云里霧里，未落實地之感，難以準(zhǔn)確抓住烏梅丸真義，這無疑會使烏梅丸的臨床運用受到極大限制。

1 對烏梅丸病機的認(rèn)識應(yīng)基于五臟

諸家之說均給人籠統(tǒng)之感，正是不能落實于五臟之中。人體內(nèi)含五臟六腑，外具形體官竅，由相互連屬的經(jīng)絡(luò)及經(jīng)絡(luò)中氣血連接而成。五臟六腑在人體的內(nèi)在發(fā)病中占有重要地位，人體內(nèi)在諸疾均可歸屬于五臟六腑而治。然六腑雖重，中國古人仍將其歸屬于五臟而言，這是因為中國古人受五行學(xué)說的影響以及中國人素喜簡約風(fēng)尚的緣故。故《醫(yī)學(xué)入門》稱“六腑屬陽為標(biāo)，五臟屬陰為本”。至于外在的形體官竅、經(jīng)絡(luò)氣血，中國古人也將其納入五臟而言，從而完整的構(gòu)建了中醫(yī)獨有的以五臟為核心的病理生理理論體系。在這個體系中突出的強調(diào)了五臟的重要性以及所處的核心地位?！端貑枴っ}要精微論》中強調(diào)：“五臟者，中之守也，得守則生，失守則死”。人體之生，本于五臟，人體之病也須求于五臟才是，故《素問·調(diào)經(jīng)論》稱：“百病之生……皆生于五臟也”，人體的病機欲求落地，離開五臟而言，無異于舍本逐末。正因此，我們探討烏梅丸的病機，也必須遵循中醫(yī)理論的獨特規(guī)律，將病機落實到五臟范疇內(nèi)。

2 烏梅丸病機是肝熱脾寒

病機是中醫(yī)重要概念，最早出現(xiàn)于《素問·至真要大論》的病機十九條的論述中以及《神農(nóng)本草經(jīng)》的記述中。《素問·至真要大論》中黃帝問曰：“愿聞病機何如？”；《神農(nóng)本草經(jīng)》言及病機時也說：“凡欲療病，先察其源，先候病機”。病機是指疾病的病理機轉(zhuǎn)，是指在疾病發(fā)生發(fā)展過程中起決定作用的內(nèi)在有機聯(lián)系，包含著疾病的原因、性質(zhì)、部位及發(fā)展方向等內(nèi)容。病機的重要性也決定了必須要在疾病的過程中準(zhǔn)確把握病機，以利于臨床。故《素問·至真要大論》中反復(fù)強調(diào)“謹(jǐn)候氣宜，無失病機”；“謹(jǐn)守病機，各司其屬”。而從五臟分析，烏梅丸的病機應(yīng)為“肝熱脾寒”。劉渡舟［2］老先生曾言“凡臨床見到的肝熱脾寒……皆應(yīng)歸屬于厥陰病而求其治法?！笔瞧湟蛔C；當(dāng)代傷寒家李克紹先生說：“肝氣又因風(fēng)而動……火熾于上而不下達(dá)，肝氣又上逆，所以膈上雖然有熱，而膈下已隱伏著無形之寒［3］，膈下無形之寒，即是脾寒，而膈上無形之熱，熱雖在膈，而其源卻是肝熱?！案巫阖赎幹}……上貫膈，布脅肋”［4］，故肝經(jīng)之病，可循經(jīng)傳于胸脅，出現(xiàn)膈上有熱。然熱雖在膈上，病源卻實實在在的責(zé)之于肝。王微等［5］明確指出“厥陰病病位在肝，上熱為肝氣所化”，為有見地之言，此為證二；傷寒論 326條提綱證“厥陰之為病，消渴，氣上撞心，心中疼熱，饑而不欲食，食則吐蛔，下之利不止?！彼园Y狀悉是肝脾表現(xiàn)。肝氣不遂，郁而生風(fēng)化熱，煎熬津液，則消渴不止；肝經(jīng)郁極，沿經(jīng)上沖于心，則氣上撞心，心中疼熱；人之進食，欲不欲肝也，能不能脾胃，今脾虛不足，寒濕壅盛，脾欲得食以充養(yǎng)自救，故時時欲饑，然肝臟疏泄之職事無能，故雖時時有饑感，猶不欲食也；濕熱生蟲，濕自脾生，熱自肝來，食物入胃，擾動蛔蟲，蛔上動其膈，則時時吐蛔。病入厥陰，肝則郁生風(fēng)熱，脾則虛生寒濕，若再誤用下法，則脾氣更傷，肝風(fēng)也更加肆虐張狂，疏泄不止，出現(xiàn)下利不止。故潘煥鶴［6］稱“烏梅丸……考其所主證候，聯(lián)系臟腑病機來看，主要是肝脾兩經(jīng)病變。以肝為主，肝病傳脾，或土虛木賊，表現(xiàn)為肝熱脾寒之證”，為第三證。

3 肝熱脾寒成因分析

3.1 肝郁生熱 人體之氣，不郁則不病，氣機一有拂郁，百病生焉。故《丹溪心法·六郁》曰：“氣血沖和，百病不生。一有怫郁，諸病生焉?！备闻K屬木，性喜調(diào)達(dá)，功主疏泄，善能調(diào)達(dá)人體一身之氣，故氣郁的病位當(dāng)屬于肝。黃元御更是認(rèn)為：“凡病之起，無不因于木氣之郁……木氣抑郁而不生，是以病也”。人體之肝，稟春氣而生，肝氣一郁，多致化熱。故趙羽皇曰：“蓋肝性急而善怒，其氣上行則順，下行則郁，郁則火動，而諸病生矣”。［7］

3.2 脾虛生寒 人體正氣充沛，則體健無病，正氣一虛，百病遂生。故徐之才《藥對》曰：“夫眾病積聚，皆起于虛也，虛生百病”。人之脾臟屬土，性喜溫燥而厭寒濕，功擅化胃中水飲而為精微。故《素問·厥論》言“脾主為胃行其津液者也”。脾氣健運，則濕氣不生，脾氣虛弱，則濕氣盈脾，諸癥峰起。故《脾胃論》稱：“內(nèi)傷脾胃，百病由生?！睗駷槠⒓冶練?，脾虛則濕生，濕為陰邪，性質(zhì)屬陰，多易寒化，故脾虛多致寒濕并見。

3.3 肝脾同病 人體肝脾二臟生理相依，病理相傳。生理上，肝臟疏泄功能正常是脾胃運化功能得以實現(xiàn)的前提，肝氣疏泄功能得以實現(xiàn)則胃能消磨水谷，脾能運化精微，發(fā)揮各自生理功能。反過來說，脾胃健運也是肝臟正常疏泄、滋養(yǎng)功能得以實現(xiàn)的基礎(chǔ)之一，脾胃健運，則能運化水谷，化生氣血，以滋養(yǎng)肝臟，肝臟得以滋養(yǎng)，則正常功能得以實現(xiàn)?！端貑枴そ?jīng)脈別論》中說“食氣入胃，散精于肝，淫氣于筋”正是這種生理過程的寫照。病理上而言，肝者，將軍之官，性喜條達(dá)而惡抑郁，如情志不暢，每致肝氣不舒，肝氣橫逆犯脾，出現(xiàn)腹痛、納呆癥候，《金匱要略》中稱：“見肝之病，知肝傳脾”。反過來說，飲食不節(jié)，過食生冷，脾臟受損，運化失常，也會導(dǎo)致肝郁不達(dá)，出現(xiàn)脅痛、抑郁、胸悶之癥；正是因為肝脾二臟的這種密切生理病理聯(lián)系，使得臨床多見肝脾同病。

4 烏梅丸為肝熱脾寒之泄瀉主方

烏梅丸由烏梅、當(dāng)歸、桂枝、黃連、黃柏、人參、干姜、蜀椒、附子、細(xì)辛十味藥物組成。烏梅丸治泄瀉，肇始仲景，《傷寒論》338條言烏梅丸：“又主久利”。后世古醫(yī)家認(rèn)烏梅丸為蛔蟲專方，對治療泄瀉應(yīng)用罕見，所可見者不過只言片語，如《圣濟總錄》載烏梅丸治療“產(chǎn)后冷熱痢，久下不止”，《臨證指南醫(yī)案》中載葉天士以烏梅丸加減治痢；至清朝柯琴《傷寒來蘇集》明確提出“厥陰以烏梅丸為主”。故，烏梅丸為厥陰證主方，后世醫(yī)家由是廣而用之?，F(xiàn)今烏梅丸的臨床應(yīng)用更是范圍廣，病種多，涵蓋臨床各科。僅消化系統(tǒng)的方面的病種就有腸易激綜合征、痢疾、小兒泄瀉、消化道出血、潰瘍性結(jié)腸炎等十幾種之多。其中用烏梅丸所治療消化系統(tǒng)癥狀中，猶以泄瀉癥狀出現(xiàn)最多，這無疑是對烏梅丸“又主久利”的最好注腳。烏梅丸可治久利，烏梅丸的病機是肝熱脾寒，故烏梅丸為治肝熱脾寒泄瀉之主方。正如黃元御所說“乙木雖為風(fēng)熱，而己土則是濕寒，宜清潤其肝而溫燥其脾。仲景烏梅丸方……最善之方也”［8］。

5 醫(yī)案舉隅

方某，女，78歲，鄭州人。2017年10月就診。久泄不止，服止瀉藥則大便不通，不通后，服通便藥又腹瀉不止來診，現(xiàn)癥見：腹瀉，一日五六行，量少質(zhì)稀，伴臍中、臍周時有腹痛，納呆口苦，口干飲少，平素易怒，眠可，小便如常，舌體胖大質(zhì)紅、有齒痕、苔少而白，脈弦細(xì)而重按空虛。辨證為肝熱脾寒，治以溫脾土之寒濕，清肝木之風(fēng)熱，方用烏梅丸原方。處方：烏梅15 g，當(dāng)歸 15 g，桂枝15 g，黃連 6 g，黃柏 10 g，人參15 g，干姜 10 g，蜀椒 10 g，附片 15 g(先煎)，細(xì)辛10 g。7劑，每日1劑，每日早晚各1袋，每袋200 mL，溫服。服至第四天腹瀉開始好轉(zhuǎn)，服完七劑隨訪，大便1～2 次/d。

按語：脾虛不足，肝氣疏泄過度則致泄瀉，臍中、臍周之腹痛，則源于脾虛，臍正中痛，則如黃元御所言：“中氣頹敗，木邪內(nèi)侵，則不上不下，非左非右，而痛在當(dāng)臍”［8］；臍周之痛，亦屬于脾，以 “脾主大腹”故也；脾虛則納呆，肝熱故口苦；肝熱則肝中津液亦不足，故口干欲飲水，然脾虛寒濕盛，則雖飲不多；平素易怒，肝氣不遂故也；舌體胖大，有齒痕，苔少而白，脈細(xì)而重按空虛均是脾虛寒濕征象；舌質(zhì)紅、脈弦則將病源直指肝熱，病至于此，是為難治。單純使用下法，則更傷脾中虛陽，加重脾寒，使利不止；而單用固澀止瀉之法，則妨礙肝木疏泄之職，使便不通。烏梅丸功可清潤肝木，溫燥脾土，以治肝熱脾寒之泄瀉，最屬恰當(dāng)。其烏梅、當(dāng)歸入肝，補肝家亡失之津液，養(yǎng)肝中虧損之陰血，以潤風(fēng)燥，桂枝升達(dá)肝中之氣使之升達(dá)不滯，黃連、黃柏，以清肝中郁熱。人參、干姜益中氣而溫中陽，蜀椒、附片、細(xì)辛散寒而除濕。中醫(yī)有 “細(xì)辛不過錢”之說，然臨床治療消化系統(tǒng)痛證，用量每常至 10～15 g，未見任何不良反應(yīng)事件。

烏梅丸作為一首流傳已久且臨床驗之有效的方劑，現(xiàn)今病機認(rèn)識尚有籠統(tǒng)之處，筆者認(rèn)為認(rèn)識烏梅丸病機應(yīng)遵循中醫(yī)理論特有規(guī)律，以基于五臟為核心的認(rèn)識來理解烏梅丸病機，烏梅丸病機當(dāng)為肝熱脾寒。烏梅丸古今臨床記載均證實確實善治泄瀉，臨床具有清潤肝木，溫燥脾土的功效，可作為治療肝熱脾寒泄瀉之主方。