舒適護(hù)理在ERCP術(shù)患者術(shù)中護(hù)理的應(yīng)用進(jìn)展

蘇中英，李?yuàn)欨?，陳嘉羨

（梧州市工人醫(yī)院，廣西 梧州 543000）

0 引言

內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影術(shù)（ERCP）的概念是由美國(guó)的Mc Cune 學(xué)者在1969 年提出的，我國(guó)首次應(yīng)用ERCP 是在1973 年，隨著時(shí)間的不斷推移，內(nèi)鏡技術(shù)也在不斷發(fā)展，ERCP 技術(shù)越來(lái)越成熟，手術(shù)成功率越來(lái)越高，具有創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短等優(yōu)勢(shì)，因而在臨床上被廣泛應(yīng)用[1]。它是醫(yī)生通過(guò)將十二指腸鏡放入十二指腸降部，尋找十二指腸乳頭，在活檢管道內(nèi)放置造影導(dǎo)管到乳頭開口部，注入造影劑后行X 線攝片，來(lái)彰顯胰膽管的技術(shù)[2]。在膽總管結(jié)石以及胰腺等多種復(fù)雜疾病的治療中取代了大多數(shù)的治療方法，在一定程度上提高了疾病治愈的成功率，尤其對(duì)膽總管多發(fā)結(jié)石患者，ERCP 是首選的治療方法。ERCP 雖然創(chuàng)傷小、痛苦小、恢復(fù)快，但仍屬于手術(shù)范疇，在診療過(guò)程中容易出現(xiàn)腹部絞痛、咽部不適、嗆咳等諸多不良反應(yīng)，進(jìn)而影響患者情緒，導(dǎo)致患者出現(xiàn)恐懼、緊張等心理情緒，而這些心理及身體上的不適會(huì)影響到患者的康復(fù)效果，不利于盡快康復(fù)，還會(huì)使患者出現(xiàn)抵觸的情況，從而使患者出現(xiàn)不配合治療的情況[3]。因此，積極地對(duì)ERCP 術(shù)患者實(shí)施有效的護(hù)理干預(yù)至關(guān)重要。舒適護(hù)理注重以人為本，更加關(guān)注患者的舒適感受及滿意程度，國(guó)內(nèi)外大量的文獻(xiàn)資料顯示，舒適護(hù)理在臨床護(hù)理中有效應(yīng)用，且范疇日趨廣泛，如手術(shù)室、新生兒室、血透析、產(chǎn)科、臨終生命質(zhì)量等，在ERCP 術(shù)也有應(yīng)用，但著重點(diǎn)在術(shù)前及術(shù)后，對(duì)ERCP 術(shù)患者術(shù)中舒適護(hù)理的應(yīng)用研究較少。本文旨在對(duì)舒適護(hù)理的概念、評(píng)估工具、在ERCP 術(shù)中的應(yīng)用現(xiàn)狀、應(yīng)用效果、影響因素等研究現(xiàn)狀進(jìn)行綜述，以期更好地促進(jìn)舒適護(hù)理在ERCP 術(shù)患者術(shù)中的應(yīng)用。

1 舒適護(hù)理概念、評(píng)估工具

1.1 舒適護(hù)理概念

舒適是一種主觀的自我感受，是身心健康、滿意、沒(méi)有疼痛、沒(méi)有焦慮的輕松自在感，也可以說(shuō)是個(gè)體處于一種無(wú)憂無(wú)慮、無(wú)痛苦、平靜安寧的精神狀態(tài)[4]。它包含4 種舒適:（1）身體舒適:主要是個(gè)人身體上沒(méi)有不適的感覺(jué)；（2）精神心理舒適:通過(guò)馬斯洛基本需要層次論得知，病人在安全、生理、人際關(guān)系、自我實(shí)現(xiàn)等方面得到心理上滿足，能夠進(jìn)入一種精神和心理都較為滿足的狀態(tài)；（3）社會(huì)文化舒適:包括病者社會(huì)功能的完整性，主要是指在人與社會(huì)、人與人以及和家庭之間的關(guān)系，具有經(jīng)濟(jì)支持和信息溝通等社會(huì)生活方面的舒適；（4）環(huán)境舒適:主要是指外部環(huán)境方面的舒適，包括溫度、濕度等。

舒適護(hù)理的目的是使患者在環(huán)境、精神、身體均達(dá)到最好的狀態(tài)，或者是減少不愉快的情緒，使患者在接受治療時(shí)能夠以最佳的狀態(tài)配合治療，進(jìn)而減少并發(fā)癥，提高手術(shù)成功率，使患者早日康復(fù)。其實(shí)一種具有有效性、整體性、創(chuàng)造性的護(hù)理模式[5]。舒適護(hù)理是南丁格爾首次提出，她強(qiáng)調(diào)病房應(yīng)保持空氣清新，環(huán)境安靜整潔。在2000年，舒適理論被分析而且被完全的檢驗(yàn)。經(jīng)過(guò)多年的理論的完善，在2001 年，Kolcaba K 對(duì)她的舒適理論進(jìn)行了一個(gè)完整的中位理論的論證，并于2003 年，將她的思想和舒適理論發(fā)展的歷程，自由的表達(dá)于她的著作一書中[6-7]。1998 年，臺(tái)灣蕭豐富先生提出“蕭氏雙C 護(hù)理模式”，“雙C”即Comfortable、Care，相關(guān)的醫(yī)療人員應(yīng)將病人的舒適度作為工作重點(diǎn)，讓護(hù)理實(shí)踐將患者的舒適感受列為重點(diǎn)[8-9]，使患者在身體、心理、社會(huì)和精神等方面均得到舒適的體驗(yàn)。這一模式的提出使舒適護(hù)理的研究有了明確的方向。

1.2 評(píng)估工具

評(píng)估患者舒適程度，需要可靠的評(píng)估工具。1992年，Kolcaba 根據(jù)舒適的分類結(jié)構(gòu)編制了簡(jiǎn)化舒適狀況量表（GCQ），借此來(lái)評(píng)價(jià)病人的整體舒適。包括身體、心理、精神、社會(huì)文化與環(huán)境的4 個(gè)維度，總計(jì)28 項(xiàng)，采用李克特評(píng)分模式（Likert-type），分?jǐn)?shù)越高越舒適。該量表的Cronbach's α 值為0.88[10]。該量表于2004 年經(jīng)朱麗霞等[11]5 位專家漢化，并對(duì)胸外科術(shù)后患者進(jìn)行測(cè)試研究，其內(nèi)容效度為0.86，信度的α 值為0.92。在國(guó)內(nèi)該量表主要用于外科患者術(shù)后舒適狀況的研究。Novak 等[12]認(rèn)為GCQ 可用于各種人群舒適度的測(cè)量，具有普適性，正因?yàn)槠渚哂衅者m性，決定了它缺乏特異性。因而國(guó)內(nèi)各專家在國(guó)內(nèi)應(yīng)用時(shí)對(duì)量表進(jìn)行了修改刪除調(diào)整一些條目，形成了符合我國(guó)國(guó)情、人文環(huán)境及文化背景的量表。陳梅等[13]專家應(yīng)用改良的德爾菲法研制了適合腫瘤化療病人的舒適狀況表，其形成了包括生理、心理精神、社會(huì)文化、環(huán)境4 個(gè)維度，共40 個(gè)條目，量表總Cronbach's α 值為0.916。趙婷鷺等[14]專家研制中文版維持性血液透析患者舒適量表，量表共28 個(gè)條目，包括生理、心理、社會(huì)及環(huán)境舒適度4 個(gè)維度，Cronbach's α 系數(shù)為0.935。王薇等[15]專家研制了評(píng)價(jià)頭頸部腫瘤放射治療患者的舒適量表，量表Cronbach's α 系數(shù)為0.851。徐梅等[16]專家研制了手術(shù)體位舒適量表，量表包含身體、心理、社會(huì)文化、環(huán)境四個(gè)維度，27 個(gè)條目，其Cronbach's α 系數(shù)為0.86。

2 舒適護(hù)理在ERCP 術(shù)術(shù)中的應(yīng)用現(xiàn)狀及應(yīng)用效果

2.1 舒適護(hù)理在ERCP 術(shù)術(shù)中的應(yīng)用現(xiàn)狀

2.1.1 心理和社會(huì)文化護(hù)理

由于ERCP 術(shù)患者對(duì)自身疾病的相關(guān)知識(shí)不夠了解，對(duì)介入室環(huán)境、工作人員、操作過(guò)程較為陌生，患者易產(chǎn)生恐懼害怕、焦慮不安、情緒低落等不良心理反應(yīng)。這些不良反應(yīng)情緒會(huì)造成患者神經(jīng)、機(jī)體與循環(huán)系統(tǒng)等功能障礙，影響到操作的效果。ERCP 術(shù)時(shí)操作護(hù)士在患者送至介入室門口時(shí)主動(dòng)迎接，陪同患者一起進(jìn)入介入室，介紹操作環(huán)境、操作方式、操作體位、操作醫(yī)生，消除患者陌生感。協(xié)助患者擺好體位后，要指導(dǎo)患者學(xué)會(huì)張口呼吸、吞咽，進(jìn)鏡時(shí)指導(dǎo)患者咬緊牙墊、喉嚨放松、保持呼吸均勻，從而減少惡心、嘔吐等不適感[17]。在手術(shù)進(jìn)行中，相關(guān)的醫(yī)療人員不能在室間內(nèi)閑談，更不能主觀評(píng)價(jià)手術(shù)，所有步驟要穩(wěn)、準(zhǔn)、輕，減少外界環(huán)境對(duì)患者的干擾。適當(dāng)?shù)囊魳?lè)能夠幫助人體交感神經(jīng)系統(tǒng)活動(dòng)減少，促進(jìn)副交感神經(jīng)進(jìn)行活動(dòng)，若在應(yīng)激狀態(tài)下手術(shù)、分娩等，應(yīng)使病人呼吸穩(wěn)定，血壓以及心率平穩(wěn)，對(duì)于手術(shù)的順利進(jìn)行具有一定的積極作用，也可通過(guò)影響內(nèi)啡肽這類物質(zhì)的釋放達(dá)到鎮(zhèn)靜、催眠的目的。楊英等[18]就運(yùn)用適當(dāng)?shù)囊魳?lè)分散了病者的注意力，減輕了緊張、焦慮情緒。責(zé)任護(hù)士也可指導(dǎo)患者進(jìn)行放松療法，在手術(shù)護(hù)理的過(guò)程中，護(hù)士的聲音要柔和，放慢語(yǔ)速，讓患者保持閉眼狀態(tài)，并且要進(jìn)行深呼吸，使患者的注意力集中在保持勻速呼吸的狀態(tài)，從而分散患者的注意力，降低交感神經(jīng)張力，進(jìn)而提高患者疼痛的閾值，使疼痛減輕[19-20]。責(zé)任護(hù)士盡量不要離開患者的視線范圍，若暫時(shí)離開時(shí)應(yīng)輕聲告知。

2.1.2 生理護(hù)理

（1）體位舒適護(hù)理:手術(shù)時(shí)的體位是患者為適應(yīng)手術(shù)需要做的一種體位，帶有強(qiáng)迫的性質(zhì)，而安全，有效的手術(shù)體位是手術(shù)能否成功的重要因素。由于傳統(tǒng)的手術(shù)體位并沒(méi)有充分考慮到患者的肢體功能，因此會(huì)造成患者肢體過(guò)度牽拉，讓患者感受到強(qiáng)烈的不適，造成病人的身體、血管、肌肉或者是其他的損傷，甚至?xí)?duì)患者呼吸、循環(huán)功能造成一定程度的影響[21]。進(jìn)行ERCP 手術(shù)的患者需要左側(cè)俯臥位，此種方式更有利于充分暴露出十二指腸乳頭，能夠提高插管提高率，更加有利于手術(shù)的順利進(jìn)行?；颊咭蚪?jīng)口插管、強(qiáng)迫體位，承受著諸多不適，不僅包括口腔分泌物積聚、溝通障礙、活動(dòng)受限、操作所致口咽部不適、腹脹、腹痛等，還包括左側(cè)俯臥位后導(dǎo)致頸部扭轉(zhuǎn)不適、面部受壓腫脹、球結(jié)膜充血水腫、手臂酸痛麻木、皮膚黏膜損傷，胸腹部受壓致膈肌運(yùn)動(dòng)和胸廓起伏受限，氣道阻力增加，患者不耐受導(dǎo)致的呼吸、循環(huán)不穩(wěn)定、血氧飽和度降低[22]。因而ERCP 術(shù)術(shù)中體位的管理尤為重要，多數(shù)文獻(xiàn)指出ERCP 術(shù)中要協(xié)助患者擺舒適體位，部分文獻(xiàn)提到利用小枕頭等軟物提高手術(shù)體位舒適度，以減輕胸腹部受壓，保持右上臂舒適功能位。彭翔等[23]提到利用直角梯形枕、斜坡枕減輕胸腹部受壓，蘇中英[24]提到通過(guò)自制多面枕減輕患者顏面部受壓，提高舒適度，羅巧玲等[25]提到術(shù)中每10 min 對(duì)受壓部位進(jìn)行調(diào)整和按摩，防止皮膚受壓。（2）導(dǎo)管護(hù)理:ERCP 術(shù)中導(dǎo)管的護(hù)理，多數(shù)文獻(xiàn)提及妥善固定，確保輸液通暢，注意輸液速度[26-27]。ERCP 術(shù)中的管道有輸液管、氧管、心電監(jiān)護(hù)儀管道、電極管道等，應(yīng)統(tǒng)一放置在手術(shù)操作者的對(duì)側(cè)，避免放置在患者的身體下及胸腹部上面，防止發(fā)生導(dǎo)管性壓瘡或造影時(shí)干擾醫(yī)生的視野。（3）其他生理不適護(hù)理:ERCP 術(shù)中患者處于清醒狀態(tài)，對(duì)外界刺激非常敏感。護(hù)士要密切觀察患者的面部表情、肢體語(yǔ)言及血壓、脈博、呼吸、血氧飽和度的變化。及時(shí)幫助患者清理口鼻涎液、皮膚汗液，按摩肢體。

2.1.3 環(huán)境護(hù)理

通過(guò)良好的環(huán)境，病人可以享受最好的舒適狀態(tài)。介入室環(huán)境舒適、整潔，室溫調(diào)節(jié)在22～26 ℃，濕度50 %～60 %，床單潔凈。

2.2 舒適護(hù)理在ERCP 術(shù)術(shù)中護(hù)理的應(yīng)用效果

ERCP 術(shù)中通過(guò)實(shí)施舒適護(hù)理，加強(qiáng)了患者術(shù)中與護(hù)理人員及醫(yī)生的配合度，通過(guò)對(duì)患者的言語(yǔ)鼓勵(lì)、肢體安撫、放松療法、音樂(lè)療法，手術(shù)體位的關(guān)注等，減輕了患者的焦躁、抑郁、恐懼等不良情緒，降低了患者術(shù)中血壓的波動(dòng)發(fā)生率，提高了患者術(shù)中配合度、滿意度，降低了手術(shù)中止率?？梢娫贓RCP 術(shù)中引入舒適護(hù)理模式，有利于手術(shù)的順利進(jìn)行。

3 ERCP 術(shù)術(shù)中影響舒適護(hù)理的因素

舒適護(hù)理，不僅要求相關(guān)的醫(yī)療人員具備較為全面的醫(yī)學(xué)與護(hù)理知識(shí)，同時(shí)也要具備一定的人文、心理活動(dòng)等方面的知識(shí)，對(duì)護(hù)士的素質(zhì)提出了更高的要求[28]。ERCP 術(shù)在我國(guó)蓬勃發(fā)展，但是內(nèi)鏡配合護(hù)士短缺及護(hù)士綜合素質(zhì)等原因，使得操作護(hù)士在術(shù)中更注重與醫(yī)生的配合，而對(duì)患者的生理、心理、文化、精神方面關(guān)注不夠，術(shù)前對(duì)患者的信仰、文化、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估不全面，導(dǎo)致術(shù)中溝通失效。舒適的環(huán)境管理是舒適護(hù)理開展的重要點(diǎn)，手術(shù)操作間的氣味、溫度、濕度、光線，操作床的大小均能影響患者的舒適度。在臨床實(shí)際工作中，因手術(shù)操作間有限，導(dǎo)致手術(shù)操作環(huán)境不能滿足患者的個(gè)體特點(diǎn)，這樣在環(huán)境的舒適度上不能協(xié)調(diào)而影響患者的舒適度。

4 小結(jié)

舒適護(hù)理強(qiáng)調(diào)舒適研究，并將研究成果應(yīng)用于患者，以促進(jìn)患者的舒適，在ERCP 術(shù)中通過(guò)使用直角梯形枕、斜坡枕、自制多面枕等工具，改善了ERCP 術(shù)患者術(shù)中胸腹部、顏面部的受壓程度，提高患者呼吸的順應(yīng)性，減輕患者生理不適，通過(guò)對(duì)患者心理、文化、環(huán)境的關(guān)注，改善了患者的不良情緒、促進(jìn)術(shù)中配合、提高患者舒適度、降低手術(shù)中止率，取得了良好的效果。