長(zhǎng)江路社區(qū)家庭醫(yī)生制中醫(yī)藥技術(shù)服務(wù)模式的探索※

鄢奉斌 陳 虹 祝 婭 施寒艷 沈 慰 岑 川 成雯郁 卞蓉民*

（上海市寶山區(qū)長(zhǎng)江路社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全科，上海 200431）

家庭醫(yī)生制服務(wù)是以全科醫(yī)生為主體、全科團(tuán)隊(duì)為依托，社區(qū)為范圍、家庭為單位、全面健康管理為目標(biāo)，通過責(zé)任制服務(wù)的形式，為家庭成員提供安全、有效、連續(xù)、可及的基本衛(wèi)生服務(wù)［1］。上海市寶山區(qū)長(zhǎng)江路社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在全科服務(wù)團(tuán)隊(duì)模式的基礎(chǔ)上，為合理利用衛(wèi)生資源、降低醫(yī)療費(fèi)用、改善全民健康，切入中醫(yī)藥服務(wù)技術(shù)，優(yōu)化家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)式服務(wù)，通過“家庭醫(yī)生中醫(yī)藥服務(wù)示范崗”實(shí)施穴位按摩改善睡眠障礙的實(shí)際工作研究，形成中醫(yī)藥健康管理服務(wù)模式，探索總結(jié)出一套適合城市社區(qū)家庭醫(yī)生責(zé)任制下的中醫(yī)藥技術(shù)服務(wù)的運(yùn)行模式，為從事社區(qū)衛(wèi)生管理事業(yè)的同行提供借鑒和參考。我中心在社區(qū)實(shí)際工作的基礎(chǔ)上探索家庭醫(yī)生制中醫(yī)藥技術(shù)服務(wù)模式，具體從中心政策、團(tuán)隊(duì)模式、服務(wù)內(nèi)容、預(yù)期成效4個(gè)方面進(jìn)行闡述。探討此模式下家庭醫(yī)生的工作職責(zé)。

1 中心政策

1.1 行政支持 家庭醫(yī)生制度是上海市綜合改革目標(biāo)［2］。我中心是上海市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)綜合改革第二批試點(diǎn)單位。自2009年開始推行家庭醫(yī)生工作制度，現(xiàn)共有4個(gè)社區(qū)團(tuán)隊(duì)，組建了14個(gè)家庭醫(yī)生工作室，以家庭醫(yī)生為主體，整合公衛(wèi)醫(yī)師、中醫(yī)醫(yī)師和社區(qū)全科護(hù)士，對(duì)居民實(shí)施條塊結(jié)合、防治結(jié)合的健康管理，提供中西結(jié)合、全專結(jié)合的綜合服務(wù)模式。自2016年7月起開展1+1+1簽約服務(wù)，目前共簽約居民16 036人，占轄區(qū)常住人口16.2%，其中60歲以上老人12 451人，占轄區(qū)內(nèi)老年人50.38%。

1.2 經(jīng)濟(jì)支持 中心通過給予合理的績(jī)效獎(jiǎng)勵(lì)，促進(jìn)中醫(yī)藥服務(wù)技術(shù)的實(shí)施，經(jīng)過多次會(huì)議把開具飲片處方、穴位按摩等中醫(yī)適宜技術(shù)項(xiàng)目實(shí)施算入績(jī)效評(píng)分系統(tǒng)。

2 團(tuán)隊(duì)模式

中心通過“家庭醫(yī)生中醫(yī)藥服務(wù)示范崗”培養(yǎng)一支掌握中醫(yī)藥健康服務(wù)技能的家庭醫(yī)生隊(duì)伍，制定一套適合家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)開展的中醫(yī)藥健康管理服務(wù)模式。按照創(chuàng)建全國(guó)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)示范中心上海標(biāo)準(zhǔn)，每萬人口需要配備4～5名全科醫(yī)生及1名公衛(wèi)醫(yī)師［3］。團(tuán)隊(duì)主要由家庭醫(yī)生、團(tuán)隊(duì)公衛(wèi)醫(yī)生、團(tuán)隊(duì)護(hù)士組成，團(tuán)隊(duì)內(nèi)部分工明確。家庭醫(yī)生工作室負(fù)責(zé)人均具有開展中醫(yī)藥服務(wù)的資質(zhì)，或中醫(yī)師，或參加了“非中醫(yī)類別臨床醫(yī)師中醫(yī)藥知識(shí)與技能培訓(xùn)”并培訓(xùn)合格的人才。家庭醫(yī)生主要負(fù)責(zé)跟居民簽約、對(duì)簽約居民進(jìn)行相關(guān)知識(shí)宣教、教授按摩治療方法。團(tuán)隊(duì)公衛(wèi)醫(yī)生主要負(fù)責(zé)電話隨訪、幫助管理患者。護(hù)士負(fù)責(zé)督促按摩完成率等。

2.1 團(tuán)隊(duì)構(gòu)建 團(tuán)隊(duì)構(gòu)建主要包括確立團(tuán)隊(duì)成員，進(jìn)行穴位按摩方法、足浴及健康生活方式宣教等相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)。中心已有完善的家庭醫(yī)生制度和成熟的家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)作為前期的工作基礎(chǔ)，中心有中西醫(yī)33名，其中全科醫(yī)生24名，全部參加團(tuán)隊(duì)工作，其中22名參加過“非中醫(yī)類別臨床醫(yī)師中醫(yī)藥知識(shí)與技能培訓(xùn)”，培訓(xùn)參加率92%，合格率100%；2017年開始，社區(qū)護(hù)士也分期參加了上海市衛(wèi)計(jì)委組織的“千名護(hù)士中醫(yī)藥知識(shí)與技能培訓(xùn)”，培訓(xùn)合格。

2.2 硬件方面 中心2016年完成中醫(yī)藥綜合服務(wù)區(qū)（中醫(yī)館項(xiàng)目）的項(xiàng)目建設(shè)，不久又將迎接全國(guó)基層中醫(yī)藥工作先進(jìn)單位復(fù)評(píng)審工作，故借機(jī)大力提升中醫(yī)藥在社區(qū)服務(wù)的實(shí)踐能力。在人力資源上，中心領(lǐng)導(dǎo)高度重視，全力支持，本團(tuán)隊(duì)成員有著豐富的社區(qū)工作經(jīng)驗(yàn)，直接參與過中心多個(gè)課題研究，中心團(tuán)隊(duì)均能參與，有力支持相關(guān)工作的開展，保障順利完成相應(yīng)工作。

3 服務(wù)內(nèi)容

家庭醫(yī)生工作室的醫(yī)生應(yīng)掌握責(zé)任區(qū)內(nèi)的基本情況：（1）責(zé)任區(qū)戶籍人口戶數(shù)、常住人口戶數(shù)、外來人口數(shù)。（2）責(zé)任區(qū)重點(diǎn)人群：包括60歲以上老人、育齡婦女、0～6歲兒童等人數(shù)。（3）責(zé)任區(qū)內(nèi)居民整體健康狀況包括出生率、死亡率、慢病患病率等。（4）責(zé)任區(qū)重點(diǎn)慢性病管理人群包括高血壓、糖尿病、腦卒中等。（5）責(zé)任區(qū)重點(diǎn)人群包括離休干部、歸僑、殘疾人等的信息。家庭醫(yī)生應(yīng)及時(shí)更新簽約家庭的居民健康檔案，根據(jù)家庭成員的健康狀況及時(shí)更新健康檔案的信息內(nèi)容，并以此為基礎(chǔ)來熟悉和掌握責(zé)任區(qū)范圍內(nèi)人群的基本健康狀況。家庭醫(yī)生應(yīng)對(duì)簽約家庭的重點(diǎn)人群進(jìn)行動(dòng)態(tài)的健康管理，對(duì)其健康信息進(jìn)行整理。

我們的服務(wù)內(nèi)容主要包括1+1+1簽約、失眠癥宣教、中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)、每周一上午特色門診、中西醫(yī)之間院內(nèi)轉(zhuǎn)診。2014年成立的“鄢奉斌家庭醫(yī)生工作室”，帶領(lǐng)工作室成員提供六位一體健康衛(wèi)生服務(wù)；簽約家庭總數(shù)2 467戶，簽約居民4 923人，其中慢性疾病患者納入管理的有1 737人，包括糖尿病患者406人，高血壓病患者1 259人。截止2017年年底共完成“1+1+1”簽約居民1 536人。

根據(jù)國(guó)家《關(guān)于推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的指導(dǎo)意見》《中醫(yī)藥健康服務(wù)發(fā)展規(guī)劃（2015—2020年）》以及本市《關(guān)于進(jìn)一步推進(jìn)本市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)綜合改革與發(fā)展的指導(dǎo)意見》《關(guān)于完善本市家庭醫(yī)生制度的實(shí)施意見》等文件精神，為進(jìn)一步推進(jìn)中醫(yī)藥參與家庭醫(yī)生服務(wù)，使中醫(yī)藥服務(wù)成為社區(qū)家庭醫(yī)生制度中重要的組成部分。

由于社區(qū)居民中睡眠障礙患者人數(shù)多，老年患者尤其明顯，上海地區(qū)老人失眠率達(dá)到14.84%。常用的安眠藥易形成依賴，不良反應(yīng)大，療效差，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重。中心以睡眠障礙為切入點(diǎn)，開展中醫(yī)適宜技術(shù)，通過以穴位按摩為主，結(jié)合健康生活方式宣教、心理疏導(dǎo)、足浴、食療等綜合干預(yù)，改善簽約居民中睡眠障礙患者的睡眠質(zhì)量，提高患者的生活質(zhì)量，為居民提供中西醫(yī)并舉的健康服務(wù)。

具體參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)精神病學(xué)分會(huì)編制的《中國(guó)精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)》第3版中失眠癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)。以睡眠障礙為唯一癥狀，包括難以入睡、易醒、多夢(mèng)、早醒、醒后不易再睡、醒后不適感、疲乏或白天困倦。失眠引起苦惱，或精神活動(dòng)效率下降，或妨礙社會(huì)功能。上述睡眠障礙每周至少發(fā)生3次，并持續(xù)1個(gè)月以上。排除任何一種軀體疾病或精神障礙癥狀的一部分。選擇患有睡眠障礙的簽約居民120人：年齡在50～75歲的家庭簽約居民；符合睡眠障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)。讓患者在原治療睡眠障礙的基礎(chǔ)上，進(jìn)行健康生活方式宣教1次，同時(shí)采用睡前溫水泡腳，自我按壓印堂、百會(huì)、太陽穴、內(nèi)關(guān)、神門、三陰交、涌泉穴為主，依次按壓各50次。每日1次，共3個(gè)月。對(duì)患者進(jìn)行病情日志記錄，記錄按摩療法完成情況。項(xiàng)目進(jìn)展同時(shí)，不斷完善家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)建設(shè)，改進(jìn)人員結(jié)構(gòu)，中醫(yī)醫(yī)師為主導(dǎo)、全科醫(yī)師協(xié)助、公衛(wèi)醫(yī)師和社區(qū)護(hù)士共同參與、分工合作，提升中醫(yī)適宜技術(shù)及中醫(yī)藥服務(wù)能力。睡眠障礙沒有藥物不良反應(yīng)，沒有耐藥成癮性，易于接受和實(shí)施。針對(duì)睡眠障礙，中心開展中醫(yī)適宜技術(shù)治療主要包括定期（每季度）開展健康教育，病情日志完成率，適宜人群中對(duì)睡眠障礙中醫(yī)適宜技術(shù)治療掌握率，睡眠質(zhì)量評(píng)分改善率（匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（PSQI）。

4 預(yù)期成效

家庭醫(yī)生制度是目前醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要內(nèi)容之一［4］。中心通過家庭醫(yī)生責(zé)任制下的中醫(yī)藥技術(shù)服務(wù)模式的探索與實(shí)踐，預(yù)期通過團(tuán)隊(duì)成員合作，提升簽約居民中醫(yī)藥適宜技術(shù)治療失眠癥的知曉率、參與率，提升團(tuán)隊(duì)的中醫(yī)藥服務(wù)能力。通過本項(xiàng)目的實(shí)施，增強(qiáng)團(tuán)隊(duì)管理與服務(wù)效能，打造一支結(jié)構(gòu)合理、便捷高效、能夠熟練掌握中醫(yī)適宜技術(shù)的家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)，提高團(tuán)隊(duì)成員的綜合服務(wù)能力。預(yù)期以家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)為基礎(chǔ)，依托家庭醫(yī)生簽約、1+1+1簽約，以家庭醫(yī)生為主導(dǎo)、中醫(yī)醫(yī)師技術(shù)指導(dǎo)，公衛(wèi)醫(yī)師、社區(qū)全科護(hù)士共同參與的一項(xiàng)中醫(yī)適宜技術(shù)服務(wù)模式。通過本項(xiàng)目的實(shí)施，緩解患者睡眠障礙，改善睡眠質(zhì)量；完善家庭醫(yī)生制度下中醫(yī)藥服務(wù)，提升社區(qū)中醫(yī)藥服務(wù)能力，建立更高效便捷的中醫(yī)藥服務(wù)模式。以家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)為基礎(chǔ)、以“1+1+1”簽約為契機(jī)，發(fā)揮全科醫(yī)生、公共衛(wèi)生醫(yī)生、社區(qū)護(hù)士的積極性，提升社區(qū)中醫(yī)藥服務(wù)能力；探索出“簡(jiǎn)、便、驗(yàn)、廉”的中醫(yī)藥健康管理優(yōu)化模式、提升團(tuán)隊(duì)綜合服務(wù)水平?？偨Y(jié)在家庭醫(yī)生制度下，形成高效的中醫(yī)藥服務(wù)模式，并推廣使用。