國醫(yī)大師干祖望咽喉病診療特色淺析

李 菲 付玉娟

（中國中醫(yī)科學院中醫(yī)基礎(chǔ)理論研究所，北京 100700）

筆者在詳讀了《百歲名醫(yī)干祖望耳鼻喉科臨證精粹》一書后，感觸頗豐，深感干祖望教授在中醫(yī)耳鼻喉科的理論和臨床方面有著十分突出的貢獻，可謂中西貫通、游刃有余，尤其在咽喉病的診療上，可謂建樹頗豐。他結(jié)合多年臨床經(jīng)驗，在咽喉病的中醫(yī)理論和辨證技巧等方面提出了很多新觀點、新思路，對咽喉病診療的理法方藥推陳出新、獨樹一幟，形成了獨特的辨證和用藥特色，對臨床治療具有重要意義。

1 重視標本之辨

《黃帝內(nèi)經(jīng)》中有不少篇章強調(diào)標本之辨在疾病診療中的重要意義。中醫(yī)學中的標本概念十分清晰，在癥狀的主次、病癥和病因、表里、虛實等問題上都存在著“標”為表象、外在、顯現(xiàn)，而“本”意味著內(nèi)在、病機、證候之類的相對的哲學概念，因此，中醫(yī)診病，隨時需要明辨標本，去偽存真。因此，對標本之證的分辨在咽喉病的診療中尤其重要，咽喉乃人身要害，急性癥狀的出現(xiàn)，常會引起呼吸困難、語言障礙等危象，在咽喉病診療中特別需要重視標本癥的辨別和處理［1］2。干祖望教授提出了“中介癥”的觀點，加強了咽喉病的診斷思路［1］1。

干祖望教授認為，不論外感六淫還是內(nèi)傷七情，都有著相應(yīng)的動態(tài)轉(zhuǎn)化過程，通過準確分析動態(tài)轉(zhuǎn)化過程，才能及時分辨病癥的輕重緩急，對癥用藥?！爸薪榘Y”主要是根據(jù)病邪對于人體臟腑的影響程度分為3級。具體地說，就是外感六淫侵犯人體而直接致病者為一級中介證；內(nèi)傷七情致病的證候、六淫致病后轉(zhuǎn)化而生的證候（例如風化燥、寒化熱）以及繼發(fā)致病因素（痰飲、瘀血）等致病者為二級中介證；病情重篤、患者處于彌留之際的證候（例如毒入心胞、亡陰、亡陽）為三級中介證［1］1。

臨證治療時，對于一級中介癥，治以祛邪為主；對于二級中介癥，治以調(diào)理臟腑功能為主；對于三級中介癥，則需及時搶救，防止危象發(fā)生［1］1-2。在咽喉病的診療過程中，一些急性癥狀十分危急，及時明辨其所處中介級別，才能對證施治，免于掣肘之困。如急性咽喉阻塞發(fā)病，不論是內(nèi)因、外因，還是不內(nèi)外因所致，都要第一時間解決呼吸困難的問題。

2 深化體用學說

“體用”是指本體和作用，在咽喉病診療理論中，作為辨證的綱領(lǐng)，取其“器官”和“功能”的含義。在人體，有著“器質(zhì)性病變”和“功能性病變”的不同，器質(zhì)性病變?yōu)椤绑w病”，功能性病變?yōu)椤坝貌　?。干祖望教授特別強調(diào)“體用學說”的重要性，正是因為在咽喉病診療方面，一些器官的器質(zhì)性改變較為常見，明辨器質(zhì)性病變和功能性病變，可以明確用藥方向，確定治療手段，避免延誤病情，具有十分重要的臨床意義［1］2。

例如聲音嘶啞癥狀的發(fā)生，若為聲帶疲勞導(dǎo)致的聲帶充血、水腫，則屬于“用”的范疇，中藥內(nèi)服效果顯著，而如果是聲帶息肉導(dǎo)致的聲音嘶啞，則屬于“體”的范疇，首選的治療方案可能就是手術(shù)摘除，因此，體用之說的提出，在咽喉病診療中能夠達到快速診斷，及時用藥，從而提高治療效果［1］2。

此外，干祖望教授還在傳統(tǒng)四診的基礎(chǔ)上，特別強調(diào)局部檢查的重要性，應(yīng)充分結(jié)合現(xiàn)代儀器檢查。如在中醫(yī)咽喉病的診療中引進了喉鏡的檢查方法，便于直觀發(fā)現(xiàn)聲帶肥厚、聲帶小結(jié)、聲帶息肉等器質(zhì)性病變，并針對這些“體病”的明顯病變，使用活血化瘀、化痰散結(jié)等治療方法以達速效［1］2。

3 重脾胃與痰

干祖望教授十分推崇李東垣提出的“飲食入胃，先行陽道，而陽氣升浮也。浮者，陽氣散滿皮毛，升者，充塞頭頂，則九竅通利也”的觀點，強調(diào)了脾胃學說在咽喉病診療中的重要性，將健脾補土、益氣升陽作為咽喉病診療的重要治療法則之一。在臨床上，對于兼見脾氣虛弱、勞則發(fā)病或加重、便溏乏力、舌質(zhì)淡胖等脾虛癥狀的患者，以健脾為主，常選補中益氣湯或四君子湯等為主［1］7。

脾虛生濕、濕聚則成痰，干祖望教授對痰證的診療也十分有心得，認為不僅僅咽喉部的分泌物是痰，廣而言之，體內(nèi)一切敗津腐液皆屬于痰。還有一部分有形的結(jié)塊、無形的經(jīng)絡(luò)阻滯也屬于痰。并總結(jié)出了治痰九法，包括蠲風痰、溫寒痰、清熱痰、潤燥痰、理濕痰、攻頑痰、消結(jié)痰、健脾制痰、益腎制痰［1］7-8，在臨證治療中取得顯著效果。

4 用藥別具一格

干祖望教授在治療咽喉病的過程中用藥獨到。所謂用藥如用兵，如果處方不精、用藥不審，則如同沖鋒于前，不顧其后，必致錯失全局，罔顧人命。干祖望教授提出了“固定安排、靈活應(yīng)用”的用藥原則，針對每個病的常規(guī)的證型，分別設(shè)立常規(guī)的治法和方劑，而不同的病位病灶，也有相對的歸經(jīng)，用藥時詳審藥物的四氣五味、升降浮沉等，結(jié)合不同季節(jié)精準用藥［1］9。所謂固定安排，是指通過對身體基本功能和狀態(tài)的判定，針對相應(yīng)病機對證候用方，而所謂靈活應(yīng)用，是更加針對咽喉科疾病發(fā)病的特殊部位和癥狀，靈活分析、權(quán)衡加減。

干祖望教授尤其對于藥物的四氣五味、性味歸經(jīng)、升降浮沉、性味歸經(jīng)等深諳其道，能夠做到選擇藥物與相應(yīng)癥狀的深度契合、精細匹配，就連不同季節(jié)在選用藥物的時候，也有頗為精準的要求，春季多風，適當選用疏風、柔肝之品；夏季炎熱，用藥宜清涼除熱；長夏濕困，當用芳香健脾之類；秋季干燥，用藥不能忘記潤澤合宜；冬季嚴寒，可以適當選用溫熱培補等等。對于耳鼻喉科的用藥，干老尤其強調(diào)了“上焦如羽，非輕不舉”的重要原則，認為咽喉病病位在上，屬空竅，位于上焦，應(yīng)遵從這一重要原則。

針對不同癥狀，干祖望教授總結(jié)了一套精準用藥的方案，如咽喉科引經(jīng)藥：桔梗、馬勃。風熱致疼：薄荷、山豆根、前胡、牛蒡子。風熱致燥：蒲公英、蘆根、天花粉、生石膏、大青葉。熱毒致疼：金銀花、金鎖匙、金果欖。陰虛致燥：黃精、玉竹、石斛、玄參、沙參。扁桃體腫大：山慈菇、馬鞭草、白芥子。分泌物過多：天竺黃、萊菔子、海蛤粉。實證作癢：茜草、紫草、荊芥炭。虛證作癢：黃柏、知母。咽喉異物感：厚樸花、山楂、沉香曲、蘇梗、清半夏、旋覆花。急性嘶?。合s蛻、射干、麻黃、石菖蒲。亞急性嘶?。喝R菔纓、胖大海、羅漢果。慢性嘶?。耗竞⒀嗵?、鳳凰衣、白蜜、雞子清［1］9-10。

干祖望教授在臨證診療中溯典求源、據(jù)理立論、深入實踐、長于創(chuàng)新。特別是在咽喉病的臨床治療中，詳審病情，明辨病因，隨證而治，靈活用藥，其診療特色值得深入研究，傳承濟世。