模擬灸在艾灸臨床試驗中的應(yīng)用現(xiàn)狀與進展探析＊

汪 迪，陳奕奕，馬 喆，李昆珊，王照欽，周次利，劉慧榮,，馬曉芃,，包春輝,＊＊，吳煥淦,＊＊

（1.上海中醫(yī)藥大學(xué)上海市針灸經(jīng)絡(luò)研究所 上海 200030；2.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 上海 200437）

近年來，艾灸療法的臨床試驗數(shù)量逐年增加，但在國際期刊上發(fā)表的高質(zhì)量的臨床試驗甚少，國際認(rèn)可度不夠，究其原因主要還是研究方法學(xué)的不當(dāng)。其中不理想的陰性對照—模擬灸成為研究方法學(xué)的首要問題。近年有學(xué)者[1]調(diào)查了國內(nèi)針灸醫(yī)師對安慰對照的認(rèn)識，發(fā)現(xiàn)超過半數(shù)的針灸醫(yī)師對針灸安慰對照并不十分關(guān)注；很多人對安慰對照的認(rèn)識時間較短，了解程度不深；甚至對安慰對照在針灸科研中的作用和地位仍持懷疑態(tài)度。這些成為艾灸臨床應(yīng)用和國際化發(fā)展的嚴(yán)重阻礙。因此，設(shè)計合理的艾灸陰性對照對于艾灸臨床試驗質(zhì)量以及艾灸的國際認(rèn)可度的提高有著重要的影響。

模擬灸（mimicking moxibustion），即模擬真實的艾灸療法，主要包括安慰灸（placebo moxibustion）和假灸（sham moxibustion），在艾灸臨床試驗中用于陰性對照，以排除非特異性因素（如心理因素等）的影響，從而觀察艾灸的真實療效。自2000年11月在第五屆世界針聯(lián)學(xué)術(shù)大會（漢城）上，一種試驗性假灸被臨床報道后[2]，近年來，越來越多的研究人員在艾灸的隨機對照試驗（RCT）中使用了不同的模擬灸作為對照。理想的模擬灸，在外觀和感覺上與真實的艾灸必須一樣，同時不發(fā)揮任何生理效應(yīng)。這樣才能產(chǎn)生安慰的心理效應(yīng)并保證盲法的順利實施。但艾灸效應(yīng)的發(fā)揮不同于藥物，有其特殊性。艾灸的效應(yīng)主要是通過其物理特性和化學(xué)特性對機體產(chǎn)生作用，其中物理作用主要包括近紅外輻射與遠(yuǎn)紅外輻射[3]；化學(xué)作用則是主要通過艾灸生成物（艾灸煙霧）的作用[4]。艾灸遠(yuǎn)紅外輻射（熱輻射）可直接作用于人體的較淺部位，引起局部皮膚組織的溫度變化，并通過熱量傳導(dǎo)擴散，引起機體蛋白質(zhì)、細(xì)胞及組織性質(zhì)發(fā)生改變[5]。而近紅外輻射（光輻射）傳導(dǎo)強度是遠(yuǎn)紅外輻射的十?dāng)?shù)倍，可產(chǎn)生光生物物理、光化學(xué)和光生物化學(xué)等一系列復(fù)雜反應(yīng)，并產(chǎn)生組胺、5-羥色胺和P物質(zhì)等活性物質(zhì)[6，7]；同時，艾灸的光輻射還可作用于穴位，與穴位的自發(fā)紅外輻射產(chǎn)生共振吸收，使艾灸的效果最大化[3，8]。然而，對于艾煙的效應(yīng)目前尚無明確的定論，有學(xué)者認(rèn)為少量艾煙可以產(chǎn)生對人體有益的抑菌、平喘及促進新陳代謝的作用[9]；而過量的艾煙會對人體產(chǎn)生致癌等遺傳毒性[10]。但艾煙作為艾灸的一大特征，應(yīng)在模擬灸的設(shè)計中得以體現(xiàn)?；诖?，筆者認(rèn)為理想的模擬灸的設(shè)計應(yīng)從艾灸的熱輻射、光輻射和艾煙三方面的效應(yīng)著手探索，并結(jié)合近年文獻報道的模擬灸模型與設(shè)計方法的特點，對模擬灸的研究概況進行介紹和總結(jié)，以期使模擬灸的設(shè)計和應(yīng)用更加規(guī)范化，從而促進艾灸的臨床應(yīng)用與推廣。

圖1 （引自參考文獻11、12）

圖2 （引自參考文獻13）

1 模擬溫和灸

趙百孝等[11，12]設(shè)計了一種（圖1A）不透明的圓柱形艾灸模型，同時設(shè)計了相仿的模擬灸模型，兩者均由艾炷和底座兩部分組成，唯一的區(qū)別是底座的頂蓋中心（圖1B/C）是否存在一6 mm的圓孔，用于艾灸熱、光、煙的透過或隔離。底座（圖1B）是由荷蘭板制成的外徑18 mm，內(nèi)徑12 mm，高6 mm的圓筒體，頂蓋為隔燃層，用鋁箔紙制成，上面粘有艾炷。艾炷（圖1D）直徑為10 mm，高9 mm，可以完全遮蓋頂蓋中心的圓孔，整個燃燒過程持續(xù)6min；底座（圖1C）的中間夾有緩沖片，將底座等分為上下2層，也由鋁箔紙制成，上面刺有許多直徑為1 mm的小孔，利于艾灸熱、光、煙的透過，又能起到緩沖的作用，減少燙傷。同時還能遮擋頂蓋中心的圓孔，使真灸和模擬灸模型在外觀上完全一致；底座的底部為空心圓形的粘合劑層，內(nèi)徑與艾炷直徑相同，可以固定于受灸者的皮膚。此外，作者在試驗開展過程中，給受試者施灸部位涂抹紫藥水，防止真灸模型施灸后受試者觀察到局部皮膚出現(xiàn)的淺黃色或微紅色的變化。模擬灸在外觀上與真灸完全一致，對于艾灸的熱、光、煙能較好地屏蔽和阻隔，且受試者基本不能感受到模擬灸的溫?zé)岣?，較好地實現(xiàn)了受試者盲蔽。

Mikyung Kim等[13]設(shè)計了一種用竹筒制成的真灸模型（圖2A/C）以及相仿的模擬灸模型（圖2B/D）用于針灸治療重度抑郁癥臨床試驗的開展，該模型直徑40 mm，高50 mm，由竹筒和塑料底座組成，竹筒側(cè)面有一長方形空洞，利于艾絨的充分燃燒；底座底部有一圓形孔洞，利于艾灸熱、光、煙的透入。模擬灸模型即采用相同材質(zhì)的塑料填充底座底部的孔洞，從而阻隔艾灸熱、光、煙透過。兩種模型從外觀上看，差異較小。從圖片上看，兩種模型應(yīng)該均能感受到艾灸的溫?zé)岣?，可能可以盲蔽受試者。但真灸的熱量可能過高而燙傷皮膚，模擬灸模型僅采用一層相同材質(zhì)的材料填充，艾灸的光熱效應(yīng)似無法有效地屏蔽。

圖3 （引自參考文獻14）

圖4 （引自參考文獻15）

Ji-Eun Park等[14]設(shè)計了一種艾灸模型（圖3A）以及相仿的模擬灸模型（圖3B）應(yīng)用于艾灸治療功能性便秘的RCT中。該模型（圖3A）由高20 mm，直徑6 mm的艾炷和高5 mm的底座組成，艾炷中空，內(nèi)徑約2 mm，底座包裹在艾柱下方，底座底面有一層可粘貼的紙片用于裝置固定，紙片中有一3 mm直徑的孔，利于艾灸熱、光、煙的透入。模擬灸（圖3B）則在底座下方填入厚為5 mm的絕緣隔熱材料來阻隔艾灸效應(yīng)的產(chǎn)生。兩者在外觀上較為相似，使用時模擬灸也能有艾煙的散發(fā)，應(yīng)該能盲蔽受試者，但對于模擬灸的溫度尚不清楚，艾灸的熱輻射的屏蔽情況無法得知，有待進一步考證。

Jung-Eun Kim等[15]在艾灸治療癌性疲勞的RCT中設(shè)計了一種艾灸模型（圖4A）和相仿的模擬灸模型（圖4B）。兩者均由安全帽（圖4C）、硅膠護套的黏土體（圖4D）、艾粒（圖4E）三部分組成，黏土體的內(nèi)部的鐵絲網(wǎng)用于固定艾粒，同時便于艾灸的熱輻射、光輻射和艾煙的透入。模擬灸模型（圖4B）在底部加一層由聚苯乙烯塑料制成的絕緣體用以隔絕艾灸的效應(yīng)。兩者在艾粒點燃時均能觀察到少量艾煙的產(chǎn)生，但兩者在外觀上有一定的差別，易被受試者察覺，不利于盲法的實施。且模擬灸模型使用時一層隔絕材料是否能有效阻止艾灸的光熱還有待進一步考證。

包春輝等[16]在溫和灸治療腹瀉型腸易激綜合征的臨床試驗中使用了模擬灸進行對照。溫和灸組使用直徑為3 cm的純艾條在距離患者穴位皮膚約3-5 cm處施灸，施灸處皮膚溫度維持在43±1℃，而模擬灸組則在距患者穴位皮膚高約8-10 cm處施灸，使得施灸處皮膚溫度維持在37±1℃，使得穴區(qū)局部溫度略高于人體體表溫度，使患者感覺皮膚存在微微溫?zé)岣?。該模擬灸的設(shè)計減少了艾灸的熱輻射和光輻射，同時兩組患者均能感受到艾灸的特征（溫?zé)岣泻桶瑹煟４送?，艾灸過程中要求患者全程閉眼休息，同時在隔離的治療間進行治療，避免患者之間的交流，從而保證盲法的實施。Anastasi JK等[17]亦采用了類似的模擬灸方法用于溫和灸治療腹瀉型腸易激綜合征的試驗中，只是模擬灸選擇治療組選穴旁開2-3 cm的非經(jīng)非穴處施灸，同時艾條距皮膚約20 cm，操作者用手靠近受試者施灸處感受溫度是否存在，確保受試者感覺不到皮膚有溫?zé)岽碳?。同時，治療過程中兩組受試者均帶上眼罩。此設(shè)計中模擬灸的艾灸條距皮膚表面的距離較大，患者幾乎感覺不到溫?zé)?，對于有過艾灸經(jīng)歷的患者而言，較容易破盲。該類設(shè)計削弱了模擬灸的光輻射和熱輻射，但如能對光輻射進行更多屏蔽而保留部分溫?zé)岣袆t效果更優(yōu)。

2 模擬溫針灸

梁超等[18]在溫針灸治療膝骨關(guān)節(jié)炎的臨床研究中，采用模擬溫針灸進行對照。治療組先在膝關(guān)節(jié)處取穴進行針刺，繼而在膝關(guān)節(jié)部位放置新型膝關(guān)節(jié)溫灸箱，使針柄停留在箱內(nèi)鐵絲網(wǎng)網(wǎng)眼間，并上下調(diào)節(jié)鐵絲網(wǎng)高度，距皮膚約3-4 cm，繼而在針柄上放置長約2 cm的艾條段，點燃后施灸。對照組進針操作與治療組相同，針刺結(jié)束后，將溫灸箱內(nèi)鐵絲網(wǎng)的高度調(diào)節(jié)至距皮膚約6-7 cm，在對應(yīng)穴位上方的鐵絲網(wǎng)上放入同等艾條段并點燃施灸。最后測得治療組穴位溫度高于43℃，而對照組穴位溫度低于40℃。本研究中溫灸箱的使用可以對艾灸進行遮掩，使得兩組灸法在外觀上看基本相同，且對照組也存在一定的溫?zé)嶙饔茫诿しǖ膶嵤?。但模擬溫針灸的設(shè)計存在不足，如溫度較高、未對艾灸的光輻射及艾煙進行屏蔽，使得受試者仍存在一定的治療作用，可能導(dǎo)致治療組療效的削弱。

3 模擬隔物灸

吳煥淦團隊在隔藥灸治療潰瘍性結(jié)腸炎臨床試驗[19-21]、針灸治療活動期克羅恩病臨床試驗[22，23]中均使用了模擬隔藥灸進行對照，治療組采用中藥粉末加黃酒調(diào)和，制成直徑2.3 cm，高0.5 cm的藥餅，上面放置艾柱于施灸穴位處。模擬灸采用隔麩灸，其他條件不變，把中藥粉末換成米麩粉制餅施灸。該對照的設(shè)計主要屏蔽了中藥的作用，對于艾灸的熱輻射、光輻射效應(yīng)均未進行控制，觀察結(jié)果只限于觀察中藥成分在兩組受試者中療效的差異。

朱毅等[24]在隔附子餅灸治療腹瀉型腸易激綜合征的臨床試驗中使用模擬隔物灸進行對照。隔附子灸組采用直徑2.5 cm，高1 cm的附子餅，上置一直徑1.5 cm，高1.5 cm的艾柱于穴位處施灸。模擬灸組在同樣的附子餅下方墊一層直徑2 cm，重約1.14 g的圓形厚紙板作為間隔物。該模擬灸可以一定程度隔絕隔附子灸的溫度和輻射，但可能仍會產(chǎn)生一定的治療作用。同時，患者可能易察覺紙片，導(dǎo)致破盲。

張曉寧等[25]在隔藥灸臍法治療原發(fā)性痛經(jīng)時，先做一直徑約6 cm，高約2 cm的面圈，其內(nèi)徑約2 cm（大于患者臍孔直徑約0.5 cm），隨后制作一底徑約1.5 cm，高約1.5 cm的大艾柱；施灸時患者取仰臥位，暴露臍部，將無菌洞巾平鋪于腹部，將面圈內(nèi)徑中央對準(zhǔn)臍孔置于臍上，取藥末適量填滿臍孔，把點燃的艾炷放在藥末上，連續(xù)施灸1.5 h。施灸結(jié)束后用巴布貼固封臍中藥末，囑患者1天后自行去除。模擬灸組用淀粉代替中藥組方，其余同隔藥灸臍組。施灸時患者并不清楚自己是否使用了中藥組方，可以有效盲蔽病人。此試驗中模擬灸組僅采用淀粉代替中藥組方，對艾灸的熱、光、煙效應(yīng)均未作處理，其結(jié)果只限于解釋中藥組方在灸療中所發(fā)揮的作用。

李璟等[26]在觀察隔姜灸對慢性胃炎患者胃黏膜保護的臨床研究中，治療組用直徑與厚度為2.6 cm×0.4 cm的新鮮姜片，在其中心處用針刺穿數(shù)孔，上置一艾炷托（中心為鐵絲網(wǎng)），然后將一段高10 mm的艾炷點燃后置于鐵絲網(wǎng)上施灸，用接觸式測溫儀測定皮膚表面溫度≥43℃。模擬灸對照組采用2.6 cm×0.2 cm與3.0 cm×0.3 cm兩種規(guī)格的鮮姜薄片，姜片均不穿孔，兩片生姜之間放隔熱的泡沫片并用針灸針固定，然后上置一艾炷托，放置相同的艾炷施灸，治療中患者僅有溫?zé)岣杏X，測得皮膚表面溫度≤40℃。兩組艾灸模型從外表看可能較難發(fā)現(xiàn)差別，且均可以觀察到艾煙的產(chǎn)生，利于盲法的實施。但模擬灸組的溫度僅 ≤40℃，還會產(chǎn)生一定治療作用，同樣無法達(dá)到理想的安慰對照。

4 現(xiàn)代艾灸儀器的模擬

沈雪勇研究團隊采用波長為10.6 μm紅外激光灸療儀治療癌性疲勞[27]和膝骨性關(guān)節(jié)炎[28]患者，治療組與安慰對照組所采用的儀器在外觀、治療和操作方式上完全一樣，僅在儀器上標(biāo)注字母予以區(qū)分。整個治療周期內(nèi)試驗設(shè)計者不參與，由其他不知情的醫(yī)生負(fù)責(zé)操作。治療組使用紅外激光灸療儀在距離穴位2 cm出照射20分鐘，安慰對照組在治療開始時就切斷治療儀的電源，并沒有進行有效的紅外輻射。因為紅外激光灸療儀發(fā)出的紅外輻射是無色的，兩組在治療時僅存在溫度上的差異，設(shè)計者安排病人在不同的時間段或不同房間進行治療，并在治療后囑咐病人相互間不要交流，因此整個過程可以實現(xiàn)雙盲。但是對于有此經(jīng)驗的患者可能會對其溫度存疑，可能會導(dǎo)致破盲。同時采用特定波長的紅外激光灸療器，是否能達(dá)到傳統(tǒng)艾灸的臨床效應(yīng)，今后還需與傳統(tǒng)的艾灸進行比較，對兩者的臨床療效進行客觀評價，以有利于該灸療儀的推廣和應(yīng)用。

圖5 （引自參考文獻15）

圖6 （引自參考文獻29）

Jung-Eun Kim等[15]在艾灸治療癌性疲勞的RCT中還設(shè)計了一種電子式艾灸模型（圖5A/C）和相仿的模擬灸裝置（圖5B/D）。電子式艾灸模型從外觀上看是一立方體設(shè)備，底座嵌入在由熱傳感器控制的電路板中，使用時用醫(yī)用膠帶連接該裝置底部固定于受試者穴位處，頂部有一黑色電源開關(guān)，使用時按下開關(guān)，底部的電路板開始發(fā)熱，同時頂部的燈開始閃爍，作者測得該裝置最高溫度可以達(dá)到45℃。電量用完時可以放在充電器中充電。模擬灸裝置打開電源開關(guān)時同樣可以看到燈光閃爍，兩者外觀上無差別；工作時，其內(nèi)部的熱傳感器被加以控制，因此受試者無溫?zé)岣?，可能無法盲蔽受試者。且此設(shè)備僅依靠熱量作用于人體，其療效與傳統(tǒng)艾灸相比有待于研究。

Song-Yi Kim等[29]研發(fā)了一種現(xiàn)代電熱灸裝置（圖6A）和相仿的模擬灸裝置（圖6B），兩者外徑、內(nèi)徑和高均分別為18 mm、12 mm和6 mm。真灸裝置如同倒置的帽子，由鋁制成的熱導(dǎo)體（黑色部分）和聚四氟乙烯制成的絕緣環(huán)（灰色部分）組成。模擬灸裝置由鋁制熱導(dǎo)體制成，上方是一個圓形的熱導(dǎo)體；下方采用兩塊馬蹄形的熱導(dǎo)體，中間間隔5-6 mm，以避開經(jīng)絡(luò)和穴位。使用時將導(dǎo)熱源（電加熱模塊，圖6C）與電熱灸頂部熱導(dǎo)體相連，電加熱模塊作為導(dǎo)熱源，與直流電流、控制器和具有正溫系數(shù)熱敏電阻的多重加熱終端相連，功能近似于艾灸，可以起到升溫和控溫作用。真灸裝置設(shè)定44℃作為治療溫度，熱導(dǎo)體內(nèi)部的溫度比外部的溫度上升的快，從而產(chǎn)生一個溫度梯度。而模擬灸裝置設(shè)定39℃為治療溫度，熱導(dǎo)體外部的溫度比內(nèi)部的溫度上升的快，形成與真灸裝置相反的溫度梯度。兩種電熱灸裝置外面用紙膠帶包裹，且導(dǎo)熱源與電熱灸頂部的熱導(dǎo)體之間的距離控制在15 mm以內(nèi)，以此來盲蔽病人和醫(yī)務(wù)人員。該裝置的優(yōu)點為可以精準(zhǔn)控溫，雖然模擬灸的設(shè)計避開了經(jīng)絡(luò)和穴位，但溫?zé)嶙饔每赡苋詴a(chǎn)生生理效應(yīng)。此外，該裝置使用較為繁瑣，如同時應(yīng)用于多個穴位，則操作不便，不利于臨床應(yīng)用。

5 思考與展望

隨著針灸的應(yīng)用日臻普及以及國際化進程的加速，如何在針灸臨床試驗中設(shè)置一種規(guī)范的模擬灸成為目前科學(xué)評價針灸臨床療效并推進針灸國際化發(fā)展所亟待解決的關(guān)鍵問題。目前出現(xiàn)在艾灸臨床研究報告中的主要模擬灸模型及其應(yīng)用，其設(shè)計是通過隔絕艾灸熱輻射和/或光輻射，并模擬真實艾灸的操作，有其可取之處，但仍不完善。幾乎所有的臨床試驗中，都無法同時對艾灸的熱輻射、光輻射和艾煙進行有效控制，達(dá)到理想的安慰灸，這些不利于艾灸的療效評價及推廣應(yīng)用。對于模擬傳統(tǒng)的艾灸，多數(shù)模型往往只考慮屏蔽艾灸的熱效應(yīng)，對光輻射及艾煙沒有進行有效的控制；而在現(xiàn)代艾灸儀器的模擬應(yīng)用中，雖然無需考慮艾煙等問題，但其實際臨床效果還需進行客觀評價，可能與傳統(tǒng)艾灸效應(yīng)還存在一定的差異，還無法完全替代傳統(tǒng)艾灸。

艾灸因其自身獨特的理化效應(yīng)無法像藥物一樣做到完全的安慰對照，筆者認(rèn)為理想的模擬灸至少應(yīng)該具備兩個要素：第一，在外觀上和真正的艾灸一樣；第二，能夠有效隔絕艾灸的治療溫度、光輻射以及艾煙，僅起到安慰心理的作用。然而艾灸作為一種主要依靠艾絨燃燒產(chǎn)生溫度與熱量起到治療作用的療法，光與熱相伴產(chǎn)生，是艾灸的二大特征[30-32]，如一味追求安慰效應(yīng)，完全屏蔽艾灸的效應(yīng)因素，即使對于對艾灸略有了解的受試者而言，也基本無法實施盲法。且隨著我國針灸的普通推廣應(yīng)用以及大眾對艾灸的推崇，完全不了解艾灸的受試者很少，這也導(dǎo)致臨床試驗無法招募到足量的受試者。

筆者認(rèn)為，在設(shè)計模擬灸時，首先我們應(yīng)當(dāng)對艾灸最主要的溫?zé)嵝?yīng)進行控制，追求最小量的熱刺激，從而使受試者僅感覺微熱但少起或不起治療作用。研究顯示，灸溫是影響艾灸抗炎免疫特性的關(guān)鍵因素[33-36]，辣椒素受體（TRPV1）可被高于43℃熱刺激激活，引起細(xì)胞外的鈣離子內(nèi)流，從而產(chǎn)生神經(jīng)信息的傳導(dǎo)、肌肉收縮、神經(jīng)遞質(zhì)釋放、細(xì)胞分化增殖、基因轉(zhuǎn)錄和細(xì)胞凋亡等一系列復(fù)雜的生物活動。灸法產(chǎn)生的抗炎、免疫調(diào)節(jié)效應(yīng)很可能與灸溫激活TRPV1有關(guān)。因此，艾灸治療可以采用43-45℃的溫度。而對于模擬灸，可設(shè)定低于人體體表溫度的37℃。研究顯示[37，38]，當(dāng)環(huán)境溫度在23-28℃時，人體各部（頭、軀干、四肢）皮膚溫度均低于35.5℃。因此，37℃的灸溫使受試者僅有些許溫?zé)岣羞M而實施盲法，這樣即使對于有過艾灸經(jīng)歷的受試者也能較好地盲蔽。此外，在設(shè)計模擬灸模型時，外觀盡可能保持與治療組艾灸模型一致，通過在內(nèi)部增加隔熱材料、光反射材料等，或增加施灸距離，最大程度減少艾灸的光輻射和熱輻射；對于艾煙，筆者認(rèn)為這也是艾灸的一大特征，在設(shè)計時可保留部分，讓受試者感覺更加真實，有利于盲法的實施。

綜上所述，對于模擬灸的設(shè)計目前還沒有統(tǒng)一的要求和規(guī)范，目前國內(nèi)外學(xué)者雖然對模擬灸的設(shè)計進行了一些初步的探索，但還沒有一種十分理想的模擬灸模型供同行借鑒和應(yīng)用。因此，應(yīng)積極探索一種遵從艾灸自身特性、符合臨床實際并被認(rèn)可的模擬灸模型，使艾灸的RCT更加嚴(yán)謹(jǐn)、科學(xué)、規(guī)范，使艾灸的臨床療效得到廣泛認(rèn)可，從而推動艾灸的推廣應(yīng)用以及國際化的發(fā)展。