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    當(dāng)歸四逆湯對糖尿病周圍神經(jīng)病變神經(jīng)傳導(dǎo)速度及AEGs、Cys-C、Hcy水平的影響*

    2019-01-29 03:40:56吳美娟杜非洲陳憶飛
    關(guān)鍵詞:傳導(dǎo)神經(jīng)臨床

    吳美娟,杜非洲,陳憶飛,徐 磊,張 紅

    (1.鄭州市第二人民醫(yī)院 鄭州 450000;2.河南中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院 鄭州 450046)

    糖尿?。―iabetes Mellitus,DM)是常見內(nèi)分泌代謝性疾病。糖尿病周圍神經(jīng)病變DPN是其多發(fā)并發(fā)癥[1]。DPN多發(fā)生于病程大于10年的DM患者,該病早期具有隱匿性強(qiáng)、起病緩慢等特點(diǎn),主要臨床表現(xiàn)為肢體呈對稱性感覺異樣與疼痛。DPN是引發(fā)DM患者截肢(趾)、糖尿病足及足底潰瘍等致殘后果的重要因素,該病已嚴(yán)重影響DM患者的生活質(zhì)量及威脅其健康與生命安全,因而如何積極有效防治DPN成為當(dāng)前DM領(lǐng)域研究的重要課題[2]。迄今為止,現(xiàn)代醫(yī)學(xué)在DPN治療上尚缺乏特效療法,主要治療措施包括控制血糖及針對其可能的病因予以對癥處理等,但此種治療模式的臨床效果并不理想。一直以來,中醫(yī)藥在防治DM及其慢性并發(fā)癥方面具有顯著優(yōu)勢與特色,中醫(yī)強(qiáng)調(diào)辨證論治與整體調(diào)理,故而對患者中醫(yī)癥候有極大的改善作用[3]。研究顯示[4]DPN患者采用當(dāng)歸四逆湯治療能提高神經(jīng)傳導(dǎo)速度,臨床療效較佳。當(dāng)歸四逆湯出自東漢張仲景《傷寒雜病論》,具有溫經(jīng)散寒、養(yǎng)血通脈之效,主治血虛寒厥證。有學(xué)者已指出[5,6]DPN病情的發(fā)生發(fā)展與機(jī)體AGEs、Cys-C及Hcy水平有密切關(guān)系。本研究以我院2015年3月-2017年1月收治的DPN患者為研究對象,探討當(dāng)歸四逆湯對DPN神經(jīng)傳導(dǎo)速度及AEGs、Cys-C、Hcy水平的影響,以期為臨床科學(xué)、有效防治DPN提供客觀依據(jù)。

    表1 兩組患者一般資料比較

    1 資料與方法

    1.1 一般資料

    選取我院2015年3月-2017年1月收治的78例DPN患者,采用隨機(jī)數(shù)字表法均分為兩組。觀察組39例,男22例,女17例;年齡(58.8± 5.1)歲;身體質(zhì)量指數(shù)(BMI)(27.1 ± 1.9)kg?m-2;DM病程(10.5 ± 2.1)年;DPN病程(3.19±0.86)年;合并癥:冠心病18例,高血壓病20例,高血脂癥23例。對照組39例,男24例,女15例;年齡(59.7 ± 4.9)歲;BMI(27.4 ± 1.8)kg?m-2;DM病程(10.3±2.0)年;DPN病程(3.24±0.85)年;合并癥:冠心病17例,高血壓病21例,高血脂癥24例。兩組基線資料差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),臨床可比。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會審查同意。

    1.1.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

    參照《中國2型糖尿病防治指南(2013年版)》(以下簡稱《指南》)中關(guān)于DPN的診斷標(biāo)準(zhǔn)制定[7]:DM病史明確;有關(guān)神經(jīng)病變出現(xiàn)于DM診斷時或之后;臨床表現(xiàn)和DPN的臨床癥狀與體征相符;有臨床癥狀(如感覺異常、麻木、疼痛等),再加之有5項(xiàng)檢查(溫度覺、震動覺、踝反射、壓力覺、針刺痛覺)中任1項(xiàng)異常者,即可診斷為DPN;或無臨床癥狀,但5項(xiàng)檢查中≥2項(xiàng)異常者,亦可診斷為DPN;同時應(yīng)排除嚴(yán)重動靜脈血管性病變、腦梗死、頸腰椎病變、格林-巴利綜合征等其他因素所致的神經(jīng)病變,且尚需鑒別由腎功能損傷、藥物(如化療藥物)等引發(fā)的神經(jīng)損傷。

    1.1.2 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)

    依據(jù)《糖尿病周圍神經(jīng)病變中醫(yī)診療規(guī)范初稿》(以下簡稱《診療規(guī)范》)中有關(guān)陽虛寒凝血瘀證的中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)制定[8]:

    (1)主癥:①雙下肢怕涼、雙足發(fā)涼;②肢體疼痛(如刺痛、鈍痛,且疼痛夜甚);③肢體麻木;④疲倦。

    (2)次癥:①肌膚甲錯;②盜汗或自汗;③氣短懶言;④失眠多夢;⑤五心煩熱。

    (3)舌脈象:舌質(zhì)暗,少津、少苔,苔薄白,舌下脈絡(luò)怒張或紫暗;脈弦沉細(xì)無力或細(xì)澀。具備主、次癥均≥2項(xiàng),并結(jié)合舌脈才可確診。

    1.1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

    ①均符合DPN的西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn);②中醫(yī)辨證均為陽虛寒凝血瘀證;③年齡18-70歲;④BMI<32(kg·m2)-1;⑤DM病程 ≤ 15年;⑥D(zhuǎn)PN病程 ≤ 5年;⑦自愿參加本研究,且服藥依從性高,能接受定期隨訪,臨床資料完整;⑧簽署知情同意書;⑨近1個月內(nèi)未接受針對DPN的相關(guān)治療;⑩冠心病、高血脂癥等合并癥已得到控制,并可維持穩(wěn)定。

    1.1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

    ①伴有腹瀉、消化道潰瘍等消化系統(tǒng)疾病者;②哺乳或妊娠期婦女;③患有嚴(yán)重心肝腎功能不全或惡性腫瘤等其他嚴(yán)重疾病者;④對本研究使用藥物過敏或本身為過敏體質(zhì)者;⑤有認(rèn)知功能障礙或精神病者;⑥合并乳酸性酸中毒、糖尿病酮癥酸中毒或腎臟病變等其他DM急慢性并發(fā)癥者;⑦1型糖尿病。

    1.2 方法

    兩組均采取相同的基礎(chǔ)治療措施,具體包括:①改善生活方式、抗凝、降壓、降糖、調(diào)脂、控制體重等基礎(chǔ)治療策略;②應(yīng)用降糖藥物、血糖監(jiān)測、飲食控制、糖尿病教育、合理運(yùn)動等綜合降糖治療措施;③醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療、運(yùn)動治療、藥物治療等綜合干預(yù)措施。具體參照《指南》[7]中制定的詳細(xì)方案執(zhí)行。對照組:在此基礎(chǔ)上,予以甲鈷胺片[衛(wèi)材(中國)藥業(yè)有限公司,國藥準(zhǔn)字H20143107]無誤;具體為0.5 mg·次-1,3次/天。觀察組:在對照組基礎(chǔ)上,給予當(dāng)歸四逆湯治療;具體包括:①處方:當(dāng)歸12 g,芍藥、桂枝各9 g,通草、炙甘草各6 g,細(xì)辛3 g,大棗8枚;②煎服方法:由我院煎藥室統(tǒng)一用文火煎制,每劑藥煎取2袋,每袋200 mL,并采用真空包裝;每天1劑,分2次于早晚溫服;③隨癥加減:兼有水飲嘔逆者,加生姜9 g,吳茱萸6 g;下肢(尤以足疼痛更甚者),加木瓜6 g,牛膝5 g,川斷、雞血藤各10 g;男子睪丸掣痛、寒疝、肢冷脈弦、少腹冷痛或婦女經(jīng)期腹痛者,加香附、烏藥各6 g,茴香、良姜各10 g。兩組均以4周為療程。為提高DPN患者用藥依從性,治療前對兩組患者應(yīng)予以針對性的健康教育。用藥期間囑每位患者保證良好的生活習(xí)慣,禁止煙酒,禁食辛辣油膩之物,保持情緒穩(wěn)定。

    1.3 觀察指標(biāo)

    記錄比較兩組中醫(yī)證候療效,治療前后進(jìn)行多倫多臨床評分系統(tǒng)(TCSS)評分、神經(jīng)傳導(dǎo)速度及血清AEGs、Cys-C、Hcy水平變化情況,并評價兩組用藥安全性。

    1.3.1 證候療效判定標(biāo)準(zhǔn)

    參照《診療規(guī)范》[8]中相關(guān)內(nèi)容制定:①顯效:臨床癥狀與體征明顯改善或基本消失,療效指數(shù)(N)≥70%;②有效:臨床癥狀與體征均有好轉(zhuǎn),30%≤N<70%;③無效:臨床癥狀與體征未見改善,或反而加重,

    1.3.2 TCSS檢查[9]

    ①TCSS:包括感覺試驗(yàn)分(針刺覺、輕觸覺、位置覺、溫度覺、震動覺,0-5分)、癥狀分(足部疼痛、針刺感、共濟(jì)失調(diào)、發(fā)麻、無力、上肢癥狀,0-6分)、反射分(膝、踝反射,0-8分)3項(xiàng),總分最高19分,且評分越高說明神經(jīng)功能受損越嚴(yán)重;②每位患者均分別于治療前、治療4周后各進(jìn)行1次TCSS檢查。

    1.3.3 神經(jīng)傳導(dǎo)速度測定

    ①于治療前和治療4周后對兩組患者各進(jìn)行1次肌電生理檢查,儀器運(yùn)用肌電圖儀(德國Schwarzer,型號:Schwarzer Topas);②檢查基本要求:囑患者平臥,環(huán)境安靜舒適,室內(nèi)溫度以20℃-25℃為宜;③測定內(nèi)容:兩側(cè)肢體腓總神經(jīng)、正中神經(jīng)的SNCV、MNCV,并取平均值,且所有檢查過程均由同一組專業(yè)人員完成。

    1.3.4 血清AEGs、Cys-C、Hcy水平檢測

    ①所有患者分別于治療前和治療4周后清晨各采集1次3 mL空腹肘靜脈血,離心分離血清,并保存于-80℃冰箱中待檢;②AEGs、Cys-C、Hcy均應(yīng)用酶聯(lián)免疫吸附測定法(ELISA)測定,儀器采用全自動生化分析儀(型號:ALCYON300,美國雅培公司);③試劑盒均購自廣州華韻生物科技有限公司,各指標(biāo)測定步驟均需嚴(yán)格依據(jù)其配套說明書進(jìn)行。

    表2 兩組中醫(yī)證候療效比較

    1.3.5 安全性分析

    ①用藥前后常規(guī)檢查每位患者的心電圖、肝腎功能及血尿便常規(guī)等;②詳細(xì)觀察并記錄治療期間兩組患者由藥物所致的不良事件。

    1.4 統(tǒng)計(jì)分析

    采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS19.0分析數(shù)據(jù),計(jì)數(shù)資料以百分比(%)表示,運(yùn)用χ2檢驗(yàn),計(jì)量資料以 xˉ±s表示,應(yīng)用t檢驗(yàn),以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    2.1 中醫(yī)證候療效比較

    治療4周后,觀察組總有效率為89.7%(35/39)明顯高于對照組的71.8%(28/39)(P < 0.05)(表2)。

    2.2 TCSS評分及神經(jīng)傳導(dǎo)速度比較

    與本組治療前對比,兩組治療4周后TCSS評分均顯著下降(P<0.01),腓總神經(jīng)與正中神經(jīng)的SNCV、MNCV值均顯著提高(P<0.01);且觀察組治療4周后TCSS評分及神經(jīng)傳導(dǎo)速度的改善效果均顯著優(yōu)于對照組同期(P<0.01)(表3)。

    2.3 AEGs、Cys-C、Hcy水平比較

    兩組治療4周后血清AEGs、Cys-C、Hcy水平均顯著低于治療前(P<0.01);與對照組同期相比,觀察組血清AEGs、Cys-C、Hcy水平的改善效果均更為顯著(P < 0.01)(表4)。

    2.4 安全性評價

    兩組用藥前后心電圖、肝腎功能及血尿便常規(guī)檢查均未見明顯改變,治療期間亦無不適癥狀,且均未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)。

    表3 兩組治療前后TCSS評分及神經(jīng)傳導(dǎo)速度對比(xˉ±s,n=39)

    表4 兩組治療前后血清AEGs、Cys-C、Hcy水平比較(xˉ±s,n=39)

    3 討論

    研究指出[10]高血糖是引起DPN的根本病因,當(dāng)機(jī)體處于高血糖狀態(tài)時,會誘導(dǎo)線粒體形成反應(yīng)性氧化產(chǎn)物,導(dǎo)致線粒體功能障礙與細(xì)胞氧化應(yīng)激損傷,進(jìn)而可引發(fā)DPN。但現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對于DPN的確切發(fā)病機(jī)制目前尚未完全闡明,主要觀點(diǎn)認(rèn)為DPN是由多重因素共同作用所致,包括:括免疫因素,細(xì)胞因子異常,代謝紊亂,氧化應(yīng)激,神經(jīng)營養(yǎng)因子缺乏和血管損傷等諸多因素。甲鈷胺屬內(nèi)源性的輔酶B12,在體內(nèi)由Hcy所涉及的轉(zhuǎn)甲基反應(yīng)中輔酶B12起到了重要的催化作用。王東強(qiáng)等[11]動物實(shí)驗(yàn)表明,甲鈷胺具有抗受損神經(jīng)元凋亡的作用,從而可促進(jìn)受損神經(jīng)組織的功能恢復(fù)。當(dāng)前,甲鈷胺已普遍應(yīng)用于臨床周圍神經(jīng)病變和高Hcy血癥的治療。同時《診療規(guī)范》中也將甲鈷胺作為DPN西醫(yī)神經(jīng)修復(fù)對癥治療的推薦用藥[8]。

    DPN屬中醫(yī)“消渴痹證”等范疇。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為DPN因消渴病久病不愈,陰津虧損、氣血陰陽虧虛,血失濡潤而成瘀,脈絡(luò)痹阻所致。因而血虛寒凝、脈絡(luò)瘀阻是引發(fā)DPN的重要病機(jī)[12]。其治則應(yīng)以溫經(jīng)散寒、養(yǎng)血通脈為主。故本研究采用當(dāng)歸四逆湯治療,本方以桂枝湯為基礎(chǔ)方,倍大棗,去生姜,加通草、細(xì)辛、當(dāng)歸而組成。方中當(dāng)歸味甘辛溫?zé)o毒,有補(bǔ)血和血、潤燥滑腸及調(diào)經(jīng)止痛之效;桂枝味甘、性辛溫,有溫經(jīng)通脈、發(fā)汗解肌之功;兩者共為君藥;芍藥性味微寒,有養(yǎng)血斂陰、平抑肝陽、柔肝止痛之功效,可助當(dāng)歸補(bǔ)益營血;細(xì)辛辛溫,有散寒、開竅、行水、祛風(fēng)之效,可助桂枝溫通血脈;此二者共為臣藥。大棗甘溫,可用于補(bǔ)脾和胃、調(diào)營衛(wèi)、益氣生津、解藥毒;通草味甘微寒,能通氣下乳、清熱利尿,以暢血行;甘草有清熱解毒、益氣健脾養(yǎng)血之功;此三者共為佐藥。其間重用大棗,既能防陰血因細(xì)辛、桂枝的燥烈大過而被傷及,又可與歸、芍合用以補(bǔ)營血。與此同時,甘草亦為使藥,用于調(diào)和諸藥。全方可共奏祛寒、補(bǔ)血、通脈之功效,恰好切合DPN陽虛寒凝血瘀證的病機(jī)要點(diǎn)[13]。

    TCSS評分可將DPN患者的臨床癥狀與體征具體量化,進(jìn)而能深入的了解此類患者病情的嚴(yán)重程度,更有助于全面地評估患者的病情和預(yù)后,且該評分系統(tǒng)簡便易行、方便實(shí)用。本研究顯示,加用當(dāng)歸四逆湯治療的觀察組治療4周后中醫(yī)證候的總有效率高達(dá)89.7%,較僅采取西醫(yī)綜合治療的對照組明顯升高,且觀察組治療4周后TCSS評分顯著低于對照組同期,這與丁偉等[14]報(bào)道一致;提示當(dāng)歸四逆湯組方嚴(yán)謹(jǐn),對患者機(jī)體能從整體上進(jìn)行調(diào)節(jié),平衡氣血陰陽,故而將該方劑應(yīng)用于DPN的治療,可起到標(biāo)本兼治的效果,更有利于緩解患者的臨床癥狀與體征。肌電圖是臨床客觀評價肌肉和神經(jīng)功能的重要診斷手段,能有效地將神經(jīng)傳導(dǎo)速度量化。本研究中,觀察組治療4周后神經(jīng)傳導(dǎo)速度的改善效果均顯著優(yōu)于對照組同期;與張曉偉等[15]研究結(jié)果相似;說明DPN加用當(dāng)歸四逆湯治療更有利于提高患者的神經(jīng)傳導(dǎo)速度。當(dāng)歸四逆湯中君藥(當(dāng)歸、桂枝)和臣藥(芍藥、細(xì)辛)均具有改善血液循環(huán),促進(jìn)血管生成、擴(kuò)張血管,保護(hù)與恢復(fù)神經(jīng)功能等多重藥理作用[16-18];這可能也是該中藥方劑明顯增加DPN患者神經(jīng)傳導(dǎo)速度的重要原因。

    AEGs是過量的糖與蛋白質(zhì)結(jié)合而成的產(chǎn)物,具有高度異質(zhì)性,一般情況下,機(jī)體中AEGs的形成速度是極其緩慢的,當(dāng)患者機(jī)體血糖持續(xù)維持在高水平時,促使AGEs大量產(chǎn)生,當(dāng)AGEs沉積于神經(jīng)組織時,極易與基質(zhì)蛋白、髓鞘蛋白及細(xì)胞骨架蛋白等結(jié)合,破壞神經(jīng)結(jié)構(gòu),引發(fā)神經(jīng)病變[10]。本研究顯示,觀察組治療4周后血清AEGs水平顯著低于對照組同期,與陳威妮等[19]報(bào)道一致;表明采取當(dāng)歸四逆湯治療更能有效降低DPN患者機(jī)體AEGs水平;這可能是其治療DPN的重要機(jī)制之一。Cys-C是一種堿性非糖化蛋白質(zhì),廣泛存在于體液和機(jī)體所有有核細(xì)胞中。Hcy屬含硫基的氨基酸,其含量升高時易損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞,影響神經(jīng)髓鞘。有研究指出[20],血清Cys-C、Hcy水平可用于反映DPN病情的嚴(yán)重程度,是DPN的獨(dú)立危險因素。本研究中,與對照組同期相比,觀察組治療4周后血清Cys-C、Hcy水平的改善效果均更為顯著;提示DPN患者采用當(dāng)歸四逆湯治療更能有效改善機(jī)體Cys-C、Hcy水平,這可能是其治療DPN的另一重要機(jī)制。從用藥安全性角度分析,采用當(dāng)歸四逆湯治療過程中患者并未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)/事件;這與陳威妮[21]等報(bào)道一致??梢姡撝委煼桨甘前踩行У?。

    綜上所述,DPN患者應(yīng)用當(dāng)歸四逆湯治療更能有效緩解臨床癥狀與體征,提高神經(jīng)傳導(dǎo)速度,降低AEGs水平,改善微循環(huán),療效顯著且安全高。但對于當(dāng)歸四逆湯的具體作用機(jī)制及長期療效與安全性,仍需更多大規(guī)模、大樣本、前瞻性的臨床與基礎(chǔ)研究進(jìn)一步證實(shí)。

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