多臟器功能障礙綜合癥合并DM酮癥酸中毒患者1 例護(hù)理

郭小燕

（上海市同濟(jì)醫(yī)院，上海 200065）

0 引言

我院于2017 年5 月1 日收入一例MODS 合并DM酮癥酸中毒患者，因該患者極度肥胖，給治療帶來了諸多不便，各項(xiàng)指標(biāo)控制到正常范圍的過程非常艱難，但經(jīng)過長達(dá)1 個(gè)月的精心護(hù)理，患者于6 月4號(hào)康復(fù)出院，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 病歷資料

1.1 一般資料

患者：男性，24 歲，既往有睡眠呼吸暫停綜合癥病史，BIM 大于26，極度肥胖，父親有糖尿病史。主訴在入院前6 天出現(xiàn)口舌干燥，唾液量減少并伴有吞咽困難，當(dāng)時(shí)無發(fā)熱畏寒，無咳嗽、咳痰，無明顯胸痛，無惡心嘔吐，無呼吸困難，頭暈乏力等癥狀，納差6 天伴意識(shí)模糊2 天到外院五官科就診。查體咽部充血，雙側(cè)扁桃體腫大，血常規(guī)示“WBC15.84×109/L，N10.87×109/L，CRP1.18 mg/L”，考慮為急性咽炎，予以阿奇霉素0.5 g 治療兩天，但患者上述癥狀并未見明顯好轉(zhuǎn)，且一直未進(jìn)食物。每日飲清水300 mL 左右，家屬代訴小便量少，再給予抗菌素治療后未見好轉(zhuǎn)，于4 月30 號(hào)下午17:00 患者出現(xiàn)呼吸急促，意識(shí)模糊，未再出現(xiàn)小便，大便未解。至凌晨3:00 急速趕來我院急診就診。當(dāng)時(shí)查體：嗜睡狀態(tài)，精神萎靡，頸軟無抵抗，四肢肌力、肌張力檢查不配合。體溫40℃，脈搏P126 次/分，呼吸R40 次/分，血壓BP140/110 mmHg，BMI：65。了解到該患者既往有睡眠呼吸暫停綜合癥病史，即查血常規(guī)：WBC：22.92×10 g/L，N：419.2×10 g/L，CPR：2.9 mg/L.血?dú)夥治觯篜H：7.02，PaO2：127 mmHg，PaCO2：11 mmHg，血 糖＞33.3 mmol/L,血酮：6.1 mol/L，尿酮：陽性。初步診斷為：①M(fèi)ODS；②DM 酮癥酸中毒。

1.2 治療方案

立刻給予抗炎，降糖，碳酸氫鈉糾酸，抑酸、抑酶護(hù)胃，液體復(fù)蘇等治療，直至凌晨5:00 出現(xiàn)心率150 次/分，且期間出現(xiàn)心律失常：房撲2:1 心律，立即給予西地蘭、可達(dá)龍等對應(yīng)處理。晚7:20患者仍有氣急，出現(xiàn)昏迷癥狀，P156 次/分，血壓84/45 mmHg，指末氧83%（101/min），即刻給予多巴胺升壓，經(jīng)口氣管指管，SIMV 模式，VT400 mL，F(xiàn)io2：70%，f：16 次/分，PEEP：5 cmH20。5 月1日頭顱CT：透明隔閡腔形成，輕度腦萎縮，蝶竇少許炎癥，左側(cè)上頜竇腫。胸部CT：兩肺散在炎性改變，心臟增大，兩側(cè)胸膜增厚，脂肪肝。

患者病情十分危急，當(dāng)日送重癥監(jiān)護(hù)室。但因患者極度肥胖，給治療帶來了諸多不便，因此監(jiān)護(hù)室主任醫(yī)師、科主任、全院相關(guān)科室及專家進(jìn)行大會(huì)診，擬定專項(xiàng)治療方案并告知家屬危重病情。

2 治療及護(hù)理

2.1 各種引流管及導(dǎo)管護(hù)理

收入監(jiān)護(hù)室遵醫(yī)囑給予中心靜脈置管，留置胃管及導(dǎo)尿管，給予持續(xù)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測。此患者身體特殊，基礎(chǔ)輔助性護(hù)理流程為：5.1-5.5 日：停用呼吸機(jī)；5.1-5.9 日：去除冰毯，冰帽；5.1-5.5 日：停監(jiān)測中心靜脈壓；5.4-5.10 號(hào)：有創(chuàng)橈動(dòng)脈監(jiān)測血壓；5.1-5.20：停深靜脈置管；5.1-5.30 號(hào)：拔除胃管改為半流質(zhì)飲食，同時(shí)拔除導(dǎo)尿管置管。導(dǎo)管的護(hù)理非常重要，保持引流管通暢、密閉、無菌并妥善固定且準(zhǔn)備記錄，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)生：

（1）氣管插管護(hù)理：①用二型口咽通氣道妥善固定導(dǎo)管防止滑脫；②定期吸痰，防止痰液堵塞導(dǎo)管；③嚴(yán)密觀察患者生命體征的變化，防止呼吸機(jī)管道打折，扭曲。

（2）中心靜脈置管護(hù)理：①嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，防止感染；②每次在補(bǔ)液前后用生理鹽水500 mL+肝素鈉1 支的稀釋液進(jìn)行封管，防止導(dǎo)管堵塞，形成血栓；③每周兩次的更換3M 貼膜，有血跡應(yīng)及時(shí)更換，保持皮膚干凈清潔；④嚴(yán)密觀察導(dǎo)管的刻度看是否有滑脫，如有滑脫即使告知醫(yī)生給予處理[3]。

（3）胃管導(dǎo)尿管護(hù)理：①妥善固定，防止滑脫，做好標(biāo)記；②做好基礎(chǔ)護(hù)理工作，防止污染造成感染；③嚴(yán)密觀察引流液的色，質(zhì)，量；④遵醫(yī)囑定期更換導(dǎo)管預(yù)防感染。

2.2 血糖、血酮監(jiān)測護(hù)理

首先，先進(jìn)行補(bǔ)液治療，防止脫水，建立兩條靜脈通路，與此同時(shí)，經(jīng)胃管補(bǔ)液。同時(shí)根據(jù)檢查血糖情況來調(diào)整輸注劑量，最大劑量不超過10 U/h，將血糖控制在8-10 mmol/L 之間。另外在糾正酸中毒的過程中補(bǔ)充電解質(zhì)很重要：特別注意補(bǔ)鉀，但要依據(jù)血清鉀尿量等確定補(bǔ)充劑量，監(jiān)測并將血鉀控制在3.5-4.5 mmol/L 之間[4]；補(bǔ)堿，PH 值≤6.9以下，經(jīng)補(bǔ)液仍不能好轉(zhuǎn)給予100 mL 的5%碳酸氫鈉溶液靜注將pH 升至7.0。根據(jù)實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)調(diào)整控制血酮指標(biāo)。

2.3 心理護(hù)理

因?yàn)樵摶颊邩O其年輕，才24 歲，受到疾病的折磨，心理上的打擊很大，情緒波動(dòng)很厲害，所以對他進(jìn)行心理上的護(hù)理和疏導(dǎo)非常重要。首先對患者進(jìn)行糖尿病的專業(yè)知識(shí)教育，耐心回答家屬及患者的提問，詳細(xì)講解治療和護(hù)理方面的要點(diǎn)和目的，以及靜脈、口服等用藥的作用，鼓勵(lì)病人主動(dòng)配合，積極參與護(hù)理治療，自我監(jiān)測與調(diào)節(jié)，從而使療效達(dá)到最佳[5]。

2.4 生病體征的監(jiān)測護(hù)理

6 月2 號(hào)生命體征趨于正常，出入量平衡，心、肝、腎、胰腺等臟器生化指標(biāo)恢復(fù)正常，其它各項(xiàng)指標(biāo)也基本接近正常，血糖控制平穩(wěn)，加強(qiáng)鞏固治療于6月4 號(hào)患者康復(fù)出院。

3 討論

該次救治為急救護(hù)理應(yīng)用于多臟器功能障礙綜合癥合并DM 酮癥酸中毒患者的臨床療效，本文重點(diǎn)分析并總結(jié)對患者的護(hù)理要點(diǎn)，包括早期液體復(fù)蘇、血糖血酮的控制、心理上的護(hù)理等綜合性護(hù)理方式，以期對同類型病情的診治和預(yù)防提供相關(guān)的實(shí)際經(jīng)驗(yàn)和幫助。

DM 酮癥酸中毒患者的誘因常見為感染和血糖控制不佳，本例患者為BIM 大于26，重度肥胖患者，因長期不運(yùn)動(dòng)且工作一直處于久坐狀態(tài)，再加上飲食不規(guī)律，導(dǎo)致血糖控制不當(dāng)，代謝紊亂，病情加重。就診后，未發(fā)現(xiàn)感染灶，但由于對患者入院初期的咽炎誤診，使得高血糖未及時(shí)糾正，造成多臟器損傷，所以尤其要注意的是有一些病人無糖尿病史，但是以DM 酮癥酸中毒為首發(fā)癥狀極易被誤診。如果發(fā)現(xiàn)得病后血糖能控制正常人的水平，會(huì)大大延緩并發(fā)癥的發(fā)生，并不影響患者生活質(zhì)量。因此對發(fā)生感染的病人正確及時(shí)治療可顯著降低并發(fā)癥和死亡率。

加強(qiáng)糖尿病知識(shí)教育，是預(yù)防DM 酮酸中毒發(fā)生的最有效的措施之一，通過合理的護(hù)理、預(yù)防措施，輔以健康專業(yè)知識(shí)的教育，能達(dá)到預(yù)防糖尿病的目的，降低并發(fā)癥及死亡率。臨床或?qū)？谱o(hù)士一定要做好健康知識(shí)教育及心理護(hù)理工作，讓患者面對現(xiàn)實(shí)，科學(xué)合理對待糖尿病?；颊咧挥芯邆渥晕易o(hù)理能力，并積極主動(dòng)配合治療與護(hù)理，生活質(zhì)量才能得到提高。

另外適當(dāng)?shù)捏w力活動(dòng)可使患者體重降低，代謝得到改善，對提高身體組織對胰島素敏感性也很有幫助，并能減輕胰島素的抵抗，從而減少并發(fā)癥的產(chǎn)生[6]，因此糖尿病患者應(yīng)持之以恒地進(jìn)行適宜的體育鍛煉。同時(shí)，對于長期久坐的上班族，應(yīng)加強(qiáng)身體鍛煉，注意飲食，防止小病養(yǎng)成大病。