張軍平教授從風(fēng)邪論治房顫臨證新思路

張文博 張軍平* 周 歡

（1 天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院心內(nèi)科，天津 300193；2 天津南開大學(xué)附屬醫(yī)院中醫(yī)科，天津 300222）

心房顫動(dòng)（簡(jiǎn)稱房顫），是臨床上最常見的心律失常之一。本病發(fā)病率高，病程長(zhǎng)，并可引起嚴(yán)重的并發(fā)癥（如心力衰竭和動(dòng)脈栓塞）。房顫因其不易轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律，易復(fù)發(fā)，轉(zhuǎn)復(fù)后難維持竇性心律，血栓形成等危險(xiǎn)成為臨床的棘手問題［1］。雖然目前治療房顫的手段不斷進(jìn)步，但是房顫的危害仍未得到有效的控制。

張軍平教授，系國(guó)家重點(diǎn)學(xué)科“中醫(yī)內(nèi)科學(xué)”帶頭人之一?！靶率兰o(jì)百千萬人才工程”國(guó)家級(jí)人選，多年來潛心致力于中醫(yī)藥防治心腦血管病，對(duì)冠心病、高血壓、病毒性心肌炎、心律失常以及血管性癡呆等疾病皆有深入研究，臨床療效頗豐。張軍平教授結(jié)合多年臨床經(jīng)驗(yàn)，應(yīng)用中醫(yī)藥治療房顫取得了良好的療效，現(xiàn)將其辨治房顫的臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)

房顫屬中醫(yī)心悸的范疇。其病位在心，與肝、脾、肺、腎密切相關(guān)，其病機(jī)不外乎氣血陰陽虧虛，心失所養(yǎng)，或邪擾心神、心神不寧。虛者多為氣、血、陰、陽虧損，實(shí)者多為痰熱、瘀血、水飲作祟。而上述病機(jī)既能引起房顫，亦可引起其他心系疾病，不具有特異性。張軍平教授認(rèn)為，房顫多為本虛標(biāo)實(shí)之證，“風(fēng)擾心神、氣機(jī)失司”是房顫的特殊病機(jī)。

《諸病源候論》 中有“風(fēng)邪搏于心，則驚不自安，驚不已，則悸動(dòng)不定”的記載，《太平圣惠方》中亦有“心臟風(fēng)虛，驚悸心怯”的論述，表明風(fēng)邪擾心可致驚悸。《證治準(zhǔn)繩·雜病》論顫振時(shí)曰：“顫，搖也……風(fēng)之象也?！憋L(fēng)性善行數(shù)變，其性輕揚(yáng)開泄、動(dòng)搖，故而風(fēng)邪致病出現(xiàn)的癥狀多以振動(dòng)、抽搐、搖動(dòng)為特點(diǎn)；“邪風(fēng)之至，疾如風(fēng)雨”，癥狀多變、發(fā)作無常；季節(jié)寒暑的迅速更替之時(shí)則風(fēng)邪作祟尤為突出。以上皆與房顫“心中惕惕然，動(dòng)搖不靜，其作也無時(shí)（《證治匯外·驚悸怔忡》）”的發(fā)病特點(diǎn)相似。風(fēng)邪擾動(dòng)心宮，心宮氣血逆亂，沖擾心脈，心脈阻滯而致氣機(jī)失司，發(fā)為房顫。風(fēng)擾心神則有內(nèi)外之分?；蛞蛐闹畾庋撚趦?nèi)，致使外風(fēng)由腠理侵入人體、擾動(dòng)心脈；或因久病年老、陰虛不斂，又或情志不調(diào)，又或痰熱、瘀血、水飲等阻礙氣機(jī)，而使陽亢逆上、化而生風(fēng)，直中心絡(luò)，心脈氣血不相順接發(fā)為驚悸。

2 辨治法要

2.1 疏利氣機(jī) 熄風(fēng)寧心 上既已述風(fēng)擾心神、阻滯心絡(luò)而致使心顫脈亂之病機(jī)，臨證中，張軍平教授臨證常以升降散加減，取其升清陽、降濁陰，疏利氣機(jī)。針對(duì)內(nèi)風(fēng)上擾，則在辨證論治基礎(chǔ)上加用熄風(fēng)之品。若屬肝陽化風(fēng)者加平肝熄風(fēng)之品，如煅龍骨、煅牡蠣、鉤藤、珍珠母、白蒺藜等；屬血虛風(fēng)動(dòng)者加養(yǎng)血祛風(fēng)之品，如熟地、當(dāng)歸、白芍、阿膠。屬陰虛風(fēng)動(dòng)者加滋陰熄風(fēng)之品，如炙龜板、炙鱉甲等。而對(duì)于正虛于內(nèi)、外風(fēng)內(nèi)乘，伴見惡風(fēng)頭痛、項(xiàng)背僵緊、胸背拘急等癥的患者，兼外風(fēng)者在常規(guī)辨證用藥基礎(chǔ)上加葛根、防風(fēng)、柴胡、升麻、菊花、桑葉等善于開發(fā)郁結(jié)，宣暢氣機(jī)的熄風(fēng)之品。已有大量研究證實(shí)，熄風(fēng)之品具有抗心律失常的作用。如葛根提取物對(duì)急性心肌缺血、烏頭堿等誘發(fā)的心律失常有抑制作用。葛根素可通過抑制外向整流K＋電流延長(zhǎng)有效不應(yīng)期，具有Ⅲ類抗心律失常藥的特點(diǎn)［2］。鉤藤所含的異鉤藤堿可減慢心率，并抑制房室及希氏束向浦肯野纖維傳導(dǎo)，具有許多鈣拮抗劑的共同特點(diǎn)［3-4］。

血栓栓塞是房顫患者最直接也最致命的危害之一。風(fēng)邪擾動(dòng)心宮致使氣血運(yùn)行逆亂，血液在心房中形成湍流或運(yùn)行緩慢，損傷心房壁細(xì)胞，進(jìn)而形成附壁血栓。風(fēng)性動(dòng)搖易使血栓脫落，形成栓塞。熄風(fēng)寧心法通過抑制風(fēng)邪作祟，減少栓子脫落的幾率，從而降低卒中和其他血管栓塞的發(fā)生率、使患者長(zhǎng)遠(yuǎn)獲益。

2.2 軟堅(jiān)散結(jié) 脾腎同調(diào) 房顫的發(fā)生與脾腎二臟關(guān)系密切。脾腎虧虛，則機(jī)體代謝失常，代謝產(chǎn)物蓄積體內(nèi)而變生痰濁、瘀血、水飲［5］，附著于心脈，阻遏氣機(jī)，使得心氣虛泛、變生內(nèi)風(fēng)。心房增大是房顫發(fā)生的重要因素［6］；冠心病房顫則與心肌缺血造成的心臟重構(gòu)相關(guān)；風(fēng)心病房顫則由風(fēng)濕性心臟炎、心房壁纖維化、左房增大機(jī)械性牽拉使心房肌束結(jié)構(gòu)破壞導(dǎo)致［7］。且隨著年齡的增長(zhǎng)，竇房結(jié)退行性變、心肌內(nèi)淀粉樣變及心房肌退行性變致心房肌不應(yīng)期不一致而發(fā)生折返激動(dòng)，亦是誘發(fā)房顫的重要因素［8］。此外，相比竇性心律，陣發(fā)性房顫患者胸部超聲所示心外膜脂肪明顯增厚，而永久性或持續(xù)性房顫患者心外膜脂肪厚度增加更明顯［9］。以上從中醫(yī)角度皆可理解為痰濁、瘀血等病理產(chǎn)物堆積而成的有形堅(jiān)瘕。

遵循《黃帝內(nèi)經(jīng)》“堅(jiān)者消之、結(jié)者散之”的準(zhǔn)繩，“軟堅(jiān)散結(jié)”法可以減緩心肌結(jié)構(gòu)的進(jìn)行性損害，延緩房顫的進(jìn)程。研究表明，“益腎健脾、軟堅(jiān)散結(jié)”法可提高細(xì)胞代謝，降低過氧化脂質(zhì)沉積［10］?？芍摲ㄒ嗫蓪?duì)心外膜脂肪組織造成的脂肪浸潤(rùn)、結(jié)構(gòu)重構(gòu)、氧化應(yīng)激等誘發(fā)房顫的病機(jī)具有有效的治療作用。常用的軟堅(jiān)散結(jié)藥有絞股藍(lán)、炙鱉甲、海藻、夏枯草、浙貝母等?！疤祾娥鲅斐神侥摇?，軟堅(jiān)散結(jié)的同時(shí)，當(dāng)配伍化痰、散瘀之品，如陳皮、半夏、砂仁，赤芍、丹參、紅花等；此外，糾其病本當(dāng)在治療過程中兼顧脾腎，常以桑寄生、杜仲、枸杞子、淫羊藿、女貞子等補(bǔ)腎填精；黨參、茯苓、白術(shù)、甘草等健脾滌痰。消散化解久病積聚的有形堅(jiān)瘕、祛除“變生內(nèi)風(fēng)、擾動(dòng)心神”的病理因素，又兼顧脾腎先、后天之本，從根本上調(diào)治房顫。

2.3 育心保脈 貫穿全程 房顫的發(fā)病機(jī)制與異味觸發(fā)點(diǎn)、異常心肌傳導(dǎo)細(xì)胞等基礎(chǔ)心肌疾病因素相關(guān)［11］。心體受損則外邪易侵，內(nèi)風(fēng)易擾。此時(shí)若貪功猛進(jìn)，強(qiáng)行振奮心陽、鼓舞心氣，必將竭耗心陰，雖有短效，久必傷正。而以“育心保脈”法貫穿于房顫患者治療全程，以求緩緩扶持，保護(hù)受損心肌，促使心臟自我修復(fù)，延緩心肌纖維化、心肌淀粉樣變等進(jìn)一步心肌損害，防止房顫進(jìn)展為心力衰竭，繼而交相為害的病理進(jìn)程。

育心就是養(yǎng)心、培心，以保留和維持其生長(zhǎng)生發(fā)之性、主司血脈之能［12］?！懊}”一方面指一身之血管脈道，另一方面指心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)。保脈就是“保護(hù)”“養(yǎng)護(hù)”脈絡(luò)。臨床上，常以玉竹、丹參為育心養(yǎng)心的基礎(chǔ)藥對(duì)，另常用紅景天、刺五加、柏子仁、遠(yuǎn)志、茯神等。藥理研究證實(shí)，玉竹、丹參藥對(duì)可促進(jìn)受損心肌的修復(fù)，改善心肌代謝，清除氧自由基損傷，加強(qiáng)心肌自身修復(fù)能力，從而改善心肌微循環(huán)，迅速改善心功能［13］。紅景天可提高血氧含量、紅景天苷可減少粥樣斑塊內(nèi)新生血管和VEGF 含量，抑制斑塊內(nèi)膠原生成和MMP-3 活性［14］。

育心保脈法貫穿于房顫患者治療、康復(fù)及穩(wěn)定期全程，并不局限于用藥治療，患者可以通過調(diào)暢心情，合理飲食及運(yùn)動(dòng)等自我管理，實(shí)現(xiàn)育心保脈，讓患者早日回歸社會(huì)、回歸家庭。此法提高生活質(zhì)量、減少并發(fā)癥的發(fā)生、延長(zhǎng)患者壽命，尤其是對(duì)于持續(xù)性房顫和永久性房顫患者，雖不能轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律，但可與房顫和諧共存，具有較高的臨床價(jià)值。

3 醫(yī)案舉隅

魏某，女，75 歲。2017 年1 月14 日初診。心慌伴胸悶1 月余。患者1 月前情緒激動(dòng)后出現(xiàn)心慌心悸、氣短、胸悶憋氣、胸骨后疼痛，就診于某醫(yī)院，診斷為陣發(fā)性房顫，予復(fù)律及對(duì)癥治療，好轉(zhuǎn)后出院，后房顫又發(fā)作2 次，建議行射頻消融術(shù)，患者拒絕，遂來我院求中醫(yī)診治。刻診：心慌氣短間作，咽部堵塞感，常咯吐黃粘痰，無胸悶胸痛，偶有頭痛頭暈，口干口苦，乏力多汗，納可寐安，夜尿2~3 次，大便干結(jié)，舌紅苔略膩，有裂痕，脈沉緩。BP：130/70 mm Hg，HR：56 bpm。西醫(yī)診斷：心律失常，陣發(fā)性房顫，心動(dòng)過緩。中醫(yī)診斷：心悸，辨證屬氣陰兩虛，痰熱化風(fēng)。治擬益氣養(yǎng)陰，化痰熄風(fēng)。處方：黨參30 g，丹參30 g，苦參20 g，甘松6 g，百合15 g，白術(shù)20 g，黃精30 g，膽南星6 g，葶藶子10 g，刺五加5 g，北沙參15 g，浙貝母20 g。共7 劑，水煎服，每日2 次。

2017 年2 月4 日二診：胸悶憋氣較前改善，服藥期間曾發(fā)作1 次房顫，于急診治療后緩解，自訴轉(zhuǎn)復(fù)律時(shí)間較前縮短。現(xiàn)偶有心悸胸悶，乏力，口干口苦，納可寐安，大便干燥，1~2 日一行，起夜2~3 次，舌紅苔白，脈沉細(xì)。上方：去甘松、百合、葶藶子、膽南星、北沙參，加夏枯草10 g，僵蠶10 g，蟬蛻10 g，大黃5 g，黃連5 g。繼服1 個(gè)月。

2017 年4 月1 日三診：患者訴心慌未再?gòu)?fù)發(fā)，血壓控制平穩(wěn)，無心前區(qū)疼痛?，F(xiàn)偶有左肩背不適，氣短乏力，納可寐安二便調(diào)，舌紅少苔，裂紋較前好轉(zhuǎn)，脈沉細(xì)。上方去白術(shù)、黃精、浙貝母、夏枯草，加玉竹20 g，刺五加5 g，甘松6 g，柏子仁10 g。繼服1 月以鞏固治療。囑患者注意平日勞逸，調(diào)暢情志。

按語： 本案患者為老年女性， 氣血自虧， 又因情緒激動(dòng)誘發(fā)心悸， 癥見乏力多汗， 口干苦， 大便秘結(jié)， 結(jié)合舌紅裂紋故本虛為氣陰兩虛， 又兼見咽部堵塞， 咯吐粘痰， 苔膩， 故標(biāo)實(shí)為痰熱化生內(nèi)風(fēng)、 擾動(dòng)心宮。 故以“五參湯” 加減， 配合百合， 黃精、 北沙參、 刺五加益氣養(yǎng)陰活血， 炒白術(shù)健脾益氣， 甘松、 膽南星、 葶藶子、浙貝母清化痰熱。 諸藥共奏益氣養(yǎng)陰、 清化痰熱以熄風(fēng)定驚， 寧心安神之效。 二診患者房顫癥狀有所好轉(zhuǎn)， 痰熱之證已去大半， 故去化痰熱之藥， 在益氣養(yǎng)陰的基礎(chǔ)上配以浙貝母、 夏枯草軟堅(jiān)散結(jié)， 加 “升降散” 疏利氣機(jī)——利胸中之氣機(jī)以解胸悶， 寬腸中之氣滯以通大便，疏利心絡(luò)使氣血自和。 三診患者心慌久未復(fù)發(fā)， 風(fēng)動(dòng)之勢(shì)久未出現(xiàn)， 加用玉竹取 “玉丹榮心” 之意， 配合紅景天、 柏子仁育心保脈； 刺五加、 甘松， 醒脾益腎、 脾腎同調(diào)。 縱觀三診處方， 并無重鎮(zhèn)安神之品， 而以育心養(yǎng)心的思想貫穿全程， 化標(biāo)實(shí)， 固本虛， 以求緩緩扶之。