敘事醫(yī)學(xué)人文精神培養(yǎng)模式對(duì)兒科教學(xué)的啟示

李平甘 張麗娜 李棟方

在國內(nèi)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育中，對(duì)醫(yī)學(xué)生技術(shù)能力的教學(xué)往往占據(jù)了主導(dǎo)地位，而理解患者的主觀感受等人文教育未予普遍開展。在院校教育過程中人文屬性的缺失可能會(huì)導(dǎo)致學(xué)生畢業(yè)后在醫(yī)療實(shí)踐中人文屬性缺失的延續(xù)。這恰恰是當(dāng)前社會(huì)醫(yī)患關(guān)系日益緊張的原因之一。如何在教學(xué)過程中培養(yǎng)實(shí)習(xí)醫(yī)師的人文精神，讓其在“術(shù)業(yè)求精”的同時(shí)，更能“醫(yī)道從德”，使其順利地向一名具有醫(yī)導(dǎo)人文精神的臨床醫(yī)師過渡，是當(dāng)前臨床教學(xué)工作中亟待解決的問題?；跀⑹箩t(yī)學(xué)（narrative medicine）的人文精神培養(yǎng)模式教學(xué)法可促進(jìn)臨床技能教學(xué)與醫(yī)學(xué)人文精神的深度融合，在臨床教學(xué)中具有廣泛的運(yùn)用前景。為了讓臨床實(shí)習(xí)醫(yī)師通過不斷自省體驗(yàn)醫(yī)患共情，同時(shí)激發(fā)其對(duì)臨床專業(yè)知識(shí)的學(xué)習(xí)熱情,中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院在臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)兒科實(shí)習(xí)中開展了基于敘事醫(yī)學(xué)的人文精神培養(yǎng)模式的教學(xué)改革。

1 目前臨床實(shí)習(xí)醫(yī)師人文精神培養(yǎng)存在的主要問題

1.1 教育理念較落后

醫(yī)學(xué)教育與人文教育存在著從屬關(guān)系。但是，目前很多醫(yī)學(xué)院校并未將人文教育提到應(yīng)有的高度，沒有看作是專業(yè)教育內(nèi)容，而只是被看作一門課程——德育課程。由此看來，人文教育僅作為課程授予，如：醫(yī)學(xué)倫理課程，思想品德課程，卻沒真正地計(jì)劃及實(shí)施。再者，醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)及醫(yī)學(xué)臨床課程乃至臨床見習(xí)及實(shí)習(xí)，均較少涉及人文精神。理應(yīng)被廣泛、深入地教予醫(yī)學(xué)生的優(yōu)秀人文精神沒有通過實(shí)踐的方式傳承下去[1]。

1.2 人文教育課程設(shè)置不合理

無可否認(rèn)，在醫(yī)學(xué)院課程設(shè)置方面，臨床專業(yè)課程是十分重要的，但如偏重臨床專業(yè)課程，則會(huì)存在人文教育安排課時(shí)相對(duì)較少，人文課程內(nèi)容設(shè)置與時(shí)間安排不合理的現(xiàn)象，從而導(dǎo)致人文精神教育缺乏針對(duì)性和從容性，青年醫(yī)學(xué)生對(duì)醫(yī)德規(guī)范的知曉情況非常不理想[1]。臨床醫(yī)學(xué)院人文課程設(shè)置缺乏系統(tǒng)性和連續(xù)性，長(zhǎng)此以往，導(dǎo)致長(zhǎng)效、規(guī)范的人文修養(yǎng)教育體制和機(jī)制的缺乏。

1.3 人文精神培養(yǎng)與臨床實(shí)踐脫節(jié)

一名臨床實(shí)習(xí)醫(yī)師，理應(yīng)深切地感受到患者的疾病及就診體驗(yàn)，從而設(shè)身處地地急患者所急，想患者所想。而在目前的教學(xué)理念上，卻側(cè)重強(qiáng)調(diào)知識(shí)及技能的掌握，而缺乏對(duì)醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)心理的把握。目前的人文教育難以探觸醫(yī)學(xué)生內(nèi)心深處，缺少對(duì)醫(yī)學(xué)教育與人文修養(yǎng)的有機(jī)結(jié)合，缺少心理適應(yīng)性與針對(duì)性，使許多學(xué)生對(duì)人文精神“只知其一不知其二”。而臨床醫(yī)學(xué)院的人文教育往往是向醫(yī)學(xué)生灌輸系統(tǒng)的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)基本理論，但醫(yī)德醫(yī)風(fēng)的養(yǎng)成并非僅靠理論學(xué)習(xí)就能具備。隨著當(dāng)前醫(yī)患矛盾的日漸突出，培養(yǎng)良好的溝通能力對(duì)醫(yī)務(wù)人員，尤其是醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)醫(yī)師更為重要[2]。它需要醫(yī)學(xué)生在臨床實(shí)踐中，通過不斷實(shí)踐醫(yī)療工作，不斷反思及領(lǐng)悟，才能形成對(duì)醫(yī)德規(guī)范的內(nèi)心認(rèn)同與敬畏，成為日后執(zhí)業(yè)活動(dòng)的自我約束規(guī)范。

綜上所述，在目前有限的醫(yī)療環(huán)境資源下，我們有必要更新教育觀念，強(qiáng)化教學(xué)意識(shí)，通過創(chuàng)新教學(xué)模式，探索構(gòu)建基于敘事醫(yī)學(xué)的醫(yī)學(xué)生人文精神培養(yǎng)教學(xué)模式，進(jìn)一步探索醫(yī)學(xué)人文與健康共振[3]，推進(jìn)科學(xué)精神和人文精神的統(tǒng)一，將提高臨床實(shí)習(xí)教學(xué)質(zhì)量落到實(shí)處。

2 基于敘事醫(yī)學(xué)的人文精神培養(yǎng)教學(xué)模式的特點(diǎn)

2.1 敘事醫(yī)學(xué)

2001 年美國哥倫比亞大學(xué)長(zhǎng)老會(huì)醫(yī)院Rita Charon 教授首先提出敘事醫(yī)學(xué)的概念[4]，隸屬醫(yī)學(xué)和文學(xué)交叉的學(xué)科范疇。敘事醫(yī)學(xué)是以敘事能力為基礎(chǔ)，包括精細(xì)閱讀、反思性寫作及書寫平行病歷三種方式，同時(shí)具備對(duì)醫(yī)生、患者、同事及公眾高度復(fù)雜敘事情境理解力的醫(yī)學(xué)實(shí)踐活動(dòng)。是一種能體現(xiàn)反思、職業(yè)道德以及醫(yī)患互相信任的醫(yī)學(xué)模式[5]。而所謂的敘事能力，是醫(yī)生通過故事建構(gòu)產(chǎn)生的反思能力，利用患者習(xí)慣的生活世界（Life World）的語言寫出對(duì)“冷冰冰”的科學(xué)世界（Science World）的反思，以期讓醫(yī)生及醫(yī)學(xué)生達(dá)到克服專業(yè)主義，培養(yǎng)同理心的目的[4]。此類實(shí)踐的核心是共情與反思，它有利于提高醫(yī)生的職業(yè)素養(yǎng)、人文精神以及對(duì)患者的共情能力。敘事醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)認(rèn)識(shí)、吸收、闡釋、回應(yīng)患者境遇的能力，旨在傳遞醫(yī)生的人文關(guān)懷，探求醫(yī)學(xué)與文學(xué)的互融，是身體、心理、思想的互動(dòng)[6-7]。它使病患關(guān)注和人文關(guān)懷相統(tǒng)一，將“找證據(jù)”與“講故事”相結(jié)合，不僅豐富了醫(yī)生人文精神的內(nèi)涵，也成為緩和當(dāng)今醫(yī)患關(guān)系的一把鑰匙。

2.2 平行病歷

平行病歷又稱敘事醫(yī)學(xué)病歷或影子病歷，是Charon 教授在醫(yī)學(xué)教學(xué)中引入文學(xué)敘事的一種反思性寫作方法，是臨床標(biāo)準(zhǔn)病歷的補(bǔ)充。它以醫(yī)生床旁敘事為主，倡導(dǎo)個(gè)性化書寫[8]。平行病歷的評(píng)價(jià)可歸納為“四有標(biāo)準(zhǔn)”：有意思、有意蘊(yùn)、有意味和有意義。例如目前臨床知情同意書多為模板，醫(yī)學(xué)術(shù)語多，往往是醫(yī)生講，患兒及其家屬的訴求常被忽略[9]。醫(yī)生對(duì)患者故事的傾聽增加醫(yī)患間的交流與互動(dòng)，有助于將復(fù)雜的專業(yè)知識(shí)根據(jù)患者對(duì)醫(yī)療的認(rèn)知程度 而有針對(duì)性地講解，促進(jìn)患者醫(yī)療認(rèn)知的提高[10]?；谝陨险J(rèn)識(shí)，中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院已初步嘗試在兒科臨床實(shí)習(xí)醫(yī)師中倡議平行病歷的書寫，（平行病歷隨原臨床病歷歸病案室統(tǒng)一管理，但暫未納入病案管理系統(tǒng)），尤其是一些特殊病例。以下是帶教及實(shí)習(xí)醫(yī)師的反思性寫作摘錄：

學(xué)生A：每次早交班，我總是講管床孩子的床號(hào)、病名、檢查結(jié)果，很少能記住他們的名字。通過敘事教學(xué)法的學(xué)習(xí)，我現(xiàn)在漸漸養(yǎng)成了記住管床孩子名字的習(xí)慣，跟他們打成一片。現(xiàn)在，這些“熊孩子”的依從性比以前高多了。我很喜歡自己在實(shí)習(xí)階段的這個(gè)改變，少了一分冷漠，多了一分溫情。

學(xué)生B：老師給小患兒做體格檢查的時(shí)候被尿了一身，但他卻沒有立馬去換自己的工衣，而是先提醒孩子?jì)寢尳o寶寶換衣服，以免著涼。我在家長(zhǎng)的眼中看到了感動(dòng)，也深深地感受到老師們對(duì)兒科醫(yī)生這份職業(yè)的熱愛和奉獻(xiàn)。

帶教醫(yī)師：反思性書寫啟示醫(yī)療從業(yè)者注重病史采集的言語藝術(shù)。敘事醫(yī)學(xué)教學(xué)法增進(jìn)了醫(yī)患間的信任感，同學(xué)們管理患兒的投入度明顯增加了，學(xué)習(xí)臨床病例及相關(guān)知識(shí)的興趣被大大激發(fā)出來，跟管床孩子及家長(zhǎng)的溝通技巧進(jìn)步許多。

2.3 敘事醫(yī)學(xué)的國內(nèi)外現(xiàn)狀

敘事醫(yī)學(xué)概念的提出，至今已有近 20 年的時(shí)間，在美歐等西方發(fā)達(dá)國家，已經(jīng)在很大程度上得到了發(fā)展。目前，美國有六成的醫(yī)學(xué)院將敘事醫(yī)學(xué)納入課程體系，并得到各大著名醫(yī)學(xué)刊物及英美醫(yī)學(xué)院校的日漸重視。而敘事醫(yī)學(xué)教育在我國屬萌芽階段，公眾對(duì)其實(shí)質(zhì)和操作知之較少。近年來，北京、上海等數(shù)間院校開始開展“人文病歷”的書寫，并得到了各大媒體的報(bào)道。2012 年，北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院提出，提升敘事醫(yī)學(xué)能力一定要成為醫(yī)學(xué)教育的重要組成部分，它將是溝通醫(yī)患的強(qiáng)有效方式[11]。學(xué)者Huang等直接評(píng)價(jià)道，敘事醫(yī)學(xué)是運(yùn)用敘事技巧進(jìn)行的醫(yī)學(xué)實(shí)踐，是人本主義和有效醫(yī)學(xué)實(shí)踐的典范[12]。誠如協(xié)和醫(yī)院郎景和教授所言：“患者到醫(yī)院，不該躺在冰冷的流水線上來接受各種各樣的檢查，而應(yīng)該得到溫暖與友善的關(guān)懷，儀器只是幫助認(rèn)識(shí)疾病的手段”。不僅醫(yī)學(xué)的發(fā)展需要敘事醫(yī)學(xué)，醫(yī)生的提高更是需要敘事醫(yī)學(xué)。敘事醫(yī)學(xué)可以加強(qiáng)醫(yī)患溝通，密切醫(yī)患關(guān)系，使醫(yī)生和病人還原為戰(zhàn)友關(guān)系[8]。

3 基于敘事醫(yī)學(xué)的人文精神培養(yǎng)教學(xué)模式在兒科臨床實(shí)習(xí)教學(xué)中的啟示

傳統(tǒng)的兒科臨床教學(xué)方法已經(jīng)不能夠滿足現(xiàn)代教學(xué)的需要，基于敘事醫(yī)學(xué)的人文精神培養(yǎng)的教學(xué)模式既可作為原有臨床教學(xué)模式的人性化補(bǔ)充，又可以運(yùn)用到兒科臨床教學(xué)中。

3.1 促成三方深度反思

帶教醫(yī)師-患兒/家長(zhǎng)-實(shí)習(xí)醫(yī)師三方都能夠設(shè)身處地地從患兒及其家屬的視角來書寫敘事等，真正落實(shí)“以患兒為中心”，可促進(jìn)帶教醫(yī)師及實(shí)習(xí)醫(yī)師克服專業(yè)主義，培養(yǎng)同理心，也促使患兒及其家屬重新認(rèn)識(shí)自我，從而改善醫(yī)患關(guān)系。

3.2 促成三方共情

敘事醫(yī)學(xué)教學(xué)法中的平行病歷能夠在一定程度上彌補(bǔ)傳統(tǒng)臨床病歷記錄方法的不足，與傳統(tǒng)臨床病歷記錄方法相輔相成、取長(zhǎng)補(bǔ)短，在提高教學(xué)質(zhì)量的同時(shí)，也激發(fā)了學(xué)生學(xué)習(xí)的興趣和積極性，變被動(dòng)學(xué)習(xí)為主動(dòng)學(xué)習(xí)，有利于理論與實(shí)踐緊密結(jié)合，建構(gòu)共情、同情機(jī)制，與患兒及其家屬締結(jié)情感、道德共同體，從而加深對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)與掌握。可加深帶教醫(yī)師對(duì)患兒及其家屬的內(nèi)心體驗(yàn)的洞察，患兒及其家屬理解醫(yī)生的付出?？杉由顚?shí)習(xí)醫(yī)師對(duì)帶教醫(yī)師與對(duì)兒及其家屬的共情[13]。帶教醫(yī)師與實(shí)習(xí)醫(yī)師用個(gè)性化的語言來見證、書寫患兒及其家屬的疾苦和就醫(yī)體驗(yàn)，繼而通過小組討論來交換對(duì)患兒及其家屬疾苦的理解和對(duì)自我診療行為的反思，可訓(xùn)練兒科實(shí)習(xí)醫(yī)師的反思能力與批判性思維，改善他們對(duì)患兒及其家屬和對(duì)醫(yī)者的共情[3]。

3.3 促成以患兒為中心的臨床思維

通過培養(yǎng)實(shí)習(xí)醫(yī)師的對(duì)患兒疾病及故事描述、理解及回應(yīng)的敘述能力，使其反思自己的診療行為，形成專業(yè)的職業(yè)精神、對(duì)病患的共情能力，愿意并善于傾聽患兒及家庭的敘事，理解并同情患兒及家庭的痛苦及抉擇，內(nèi)心里產(chǎn)生對(duì)職業(yè)的虔敬，對(duì)生命的悲憫，促成以患兒為中心的臨床思維[14]?！坝袝r(shí)去治愈，常常去幫助，總是去安慰”，Trudeau 醫(yī)生的墓志銘道出了醫(yī)學(xué)的本質(zhì)。敘事醫(yī)學(xué)使醫(yī)學(xué)人文教育不再是空談，而是真正融入醫(yī)學(xué)教育，實(shí)現(xiàn)了由理論到實(shí)踐的轉(zhuǎn)變，將極大地改善我國醫(yī)學(xué)人文教育現(xiàn)狀。在實(shí)習(xí)帶教的過程中制定具體的敘事醫(yī)學(xué)教學(xué)法體系，將更好地指導(dǎo)兒科實(shí)習(xí)醫(yī)師利用敘事醫(yī)學(xué)教學(xué)法提高共情及反思性寫作能力，奠定醫(yī)學(xué)人文精神根基。

綜上所述，基于敘事醫(yī)學(xué)的人文精神培養(yǎng)的教學(xué)模式能夠激發(fā)實(shí)習(xí)醫(yī)師對(duì)患兒及其家屬的同理心，以此增強(qiáng)他們學(xué)習(xí)兒科學(xué)的興趣，也有助于將實(shí)習(xí)醫(yī)師人文精神的培養(yǎng)從理念倡導(dǎo)落實(shí)到制度安排，培育實(shí)習(xí)醫(yī)師仁愛、慈悲、憐憫、敬畏的職業(yè)品格與修養(yǎng)。