陳輝清主任治療小兒皮疹經(jīng)驗(yàn)擷要※

林雅蓉 陳紅梅 林潔琪 陳輝清

（福建省福州兒童醫(yī)院中醫(yī)科，福建 福州 350005）

關(guān)健詞：兒科；皮疹；陳輝清；臨證；癢疹；濕疹；隱疹；葡萄疫；經(jīng)驗(yàn)；中醫(yī)藥療法

小兒皮疹是兒科一種常見(jiàn)的臨床癥狀，按其形態(tài)大致可分為斑丘疹（包括斑疹和丘疹），皰疹（包括大皰、小皰及膿皰疹）及紫癜。由于小兒有其獨(dú)特的生理病理特點(diǎn)，可出現(xiàn)同一種皮疹見(jiàn)于不同疾病，同一疾病又可出不同型皮疹。在不同疾病中，皮疹的形態(tài)、性質(zhì)和分布各有不同，出疹先后順序亦異，故皮疹常成為兒科臨床診斷的一個(gè)重要線索。應(yīng)結(jié)合病史與其他臨床表現(xiàn)加以結(jié)合分析，以助鑒別診斷［1］，陳輝清主任畢業(yè)于福建中醫(yī)學(xué)院，從事中醫(yī)兒科臨床50余載，進(jìn)一步整理、繼承福州陳氏兒科學(xué)術(shù)思想和用藥特色，不斷豐富和發(fā)展福州陳氏兒科的學(xué)術(shù)內(nèi)涵。其對(duì)小兒常見(jiàn)病、多發(fā)病及疑難雜癥有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，尤其擅長(zhǎng)小兒感冒、哮喘、皮疹、厭食、泄瀉、肝病及小兒傳染病等的中醫(yī)辨證論治及中西醫(yī)結(jié)合治療。陳輝清主任治療小兒皮疹經(jīng)驗(yàn)豐富、辨證準(zhǔn)確、用藥?kù)`活、療效顯著，筆者有幸侍診陳主任左右，受益良多，現(xiàn)將陳輝清主任治療小兒皮疹的經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 疏風(fēng)利濕 養(yǎng)血涼血

案 鄭某某，男，10歲。近5年來(lái)，每至秋季即見(jiàn)下肢皮膚瘙癢，難以忍受，以致影響睡眠。經(jīng)醫(yī)院檢查，無(wú)致敏物質(zhì)，無(wú)接觸花粉類及動(dòng)物毛類，免疫球蛋白E陰性，入冬后皮膚瘙癢漸減以至停止。辰下：九月份，氣溫37～38℃，又現(xiàn)雙下肢及大腿內(nèi)側(cè)、臀部奇癢，查體見(jiàn)有明顯抓痕及皮損，白屑及散在小丘疹如綠豆大小，舌質(zhì)紅、苔黃厚膩，脈弦數(shù)。證系濕熱郁于肌膚，治宜疏風(fēng)利濕，養(yǎng)血涼血，予自擬方，具體如下：牡丹皮9 g，赤芍、白芍各9 g，生地黃16 g，白鮮皮15 g，芋環(huán)干30 g，甘草7 g，茵陳12 g，生薏苡仁15 g。

二診：藥后周身瘙癢銳減，寐安，舌苔黃，脈弦，續(xù)用上方5劑，癢止、心寧，囑來(lái)年秋季前續(xù)服上方加減。

按語(yǔ)：此例皮疹系斑丘疹，患兒每至秋季下肢皮膚奇癢難耐，屬中醫(yī)“癢疹”范疇，中醫(yī)文獻(xiàn)有對(duì)“癢”的記載，但未提及具體的病名，只是對(duì)癥狀的描述，如《靈樞·刺節(jié)真邪》說(shuō)：“邪氣之中人也，其入深，搏于皮膚之間，其氣外發(fā)，腠里開(kāi)，毫毛搖，氣往來(lái)行，則為癢?！薄端貑?wèn)·風(fēng)論》也說(shuō)：“風(fēng)氣與太陽(yáng)俱入，行諸脈俞，散于分肉之間，與衛(wèi)氣相干，其道不利，故使肌肉憤而有瘍。”由此可見(jiàn)，瘙癢病癥和風(fēng)邪密切相關(guān)，無(wú)風(fēng)不作癢，風(fēng)勝則癢劇。此患兒乃因風(fēng)邪與濕熱侵襲肺脾二經(jīng)而成。肺主表，為人身之華蓋，易受風(fēng)邪；脾主四肢肌肉，運(yùn)化水濕及水谷精微，小兒脾常不足，加之外邪影響脾胃升降，脾胃運(yùn)化失職，郁而化熱，風(fēng)邪夾濕熱郁于肌表，發(fā)為此病。 “治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅”，故予疏風(fēng)利濕，養(yǎng)血涼血之法，則風(fēng)去濕除熱清，癥狀自止。方中之芋環(huán)干，具祛風(fēng)、利濕、解毒、化瘀之效，配合甘草有腎上腺皮質(zhì)激素樣作用，用于小兒皮疹，甚為合理有效。囑患兒來(lái)年秋季前續(xù)服上方加減乃未病先防，體現(xiàn)陳主任對(duì)此例小兒皮疹發(fā)生發(fā)展規(guī)律的把控。

2 清肺消風(fēng) 涼血止癢

案 高某，男，7歲。主訴：周身風(fēng)團(tuán)反復(fù)發(fā)作10 d?；純?0 d前玩耍汗出當(dāng)風(fēng)后出現(xiàn)周身風(fēng)團(tuán)塊，色淡，高出皮膚，繼而腫脹漸消，留有紅斑，瘙癢時(shí)作，予西替利嗪口服，效果欠佳。受涼或受風(fēng)則反復(fù)發(fā)作，就診時(shí)患兒前胸、后背、雙耳及眼睛周皮膚現(xiàn)淡紅色風(fēng)團(tuán)塊，抓痕明顯，咽紅，扁桃體腫大，苔黃膩，心肺（-）。診斷為癮疹。證屬風(fēng)熱伏肺，治以清肺消風(fēng)、涼血止癢。予自擬方，具體如下：金銀花10 g，野菊花10 g，防風(fēng)10 g，黃芩10 g，牡丹皮10 g，紫草10 g，地龍6 g，烏梢蛇10 g，地膚子10 g，生地黃10 g，甘草3 g。

二診：服7劑后，無(wú)新發(fā)風(fēng)團(tuán)塊，納可，口中異味，便干，予前法出入，同時(shí)加用運(yùn)脾消食之品，繼服7劑后患兒便調(diào)、周身風(fēng)團(tuán)塊未再發(fā)作。

按語(yǔ)：此例患兒亦屬斑丘疹，周身風(fēng)團(tuán)反復(fù)發(fā)作，色淡，高出皮膚，繼而腫脹漸消，留有紅斑，瘙癢時(shí)作，屬中醫(yī)“癮疹”范疇，古籍有云：“邪氣客于皮膚，復(fù)逢風(fēng)寒相折，則起風(fēng)瘙癮疹。”癮疹的發(fā)生肺衛(wèi)首當(dāng)其沖，因氣虛衛(wèi)外不固，風(fēng)邪乘虛外襲，與氣血相搏，氣血運(yùn)行不暢，風(fēng)團(tuán)迭現(xiàn)而致病。古籍又云：“夫邪熱客于皮膚，遇風(fēng)寒所傷則起癮疹，熱多則色赤，風(fēng)多則色白，甚其癢痛，搔之則成瘡。”可見(jiàn)疹色白者屬寒，病在氣分，赤者屬熱，病在血分。風(fēng)寒、風(fēng)熱、風(fēng)濕及氣血不足均可導(dǎo)致本病的發(fā)生，治療上當(dāng)從“風(fēng)”治之。癮疹的病位雖在肌表，但與臟腑病變密切相關(guān)，尤其與肺關(guān)系密切，肺主一身之表，為抵抗外的屏障，風(fēng)邪夾寒或夾熱或夾濕束肺，壅滯于體表經(jīng)脈之間，發(fā)為癮疹。小兒為“純陽(yáng)”之體，發(fā)病迅速，感邪易于傳變，入里化熱，臨證時(shí)以熱證多見(jiàn)。因此在祛風(fēng)、涼血、止癢的同時(shí)，佐以清肺之品，如黃芩、桑白皮、地骨皮、蘆根等，往往獲得較好的療效。此例患兒系玩耍汗出當(dāng)風(fēng)，調(diào)護(hù)不慎引起，受涼或受風(fēng)則反復(fù)發(fā)作，就診時(shí)患兒前胸、后背、雙耳及眼睛周圍皮膚現(xiàn)淡紅色風(fēng)團(tuán)塊，抓痕明顯，咽紅，扁桃體腫大，苔黃膩，乃風(fēng)熱外蘊(yùn)肌膚，內(nèi)犯肺系，故治以清肺消風(fēng)、涼血止癢，則風(fēng)去熱清，皮疹自消。二診加用運(yùn)脾消食之品，培土生金，肌表得固，則便調(diào)、周身風(fēng)團(tuán)塊未再發(fā)作。

3 解外清內(nèi) 解毒止癢

案 陳某某，男，4個(gè)月。因皮疹反復(fù)發(fā)作2個(gè)月前來(lái)就診，接診時(shí)見(jiàn)額面部均有紅疹，間有水液或結(jié)痂，劇癢引致睡眠不寧。大便秘結(jié)或溏泄兼有乳片，舌苔厚濁，曾于某某醫(yī)院治療，時(shí)瘥時(shí)劇，擬為“奶癬”，治以解外清內(nèi)，解毒止癢。予防風(fēng)通圣散加減，具體處方如下：防風(fēng)6 g，大黃3 g，芒硝6 g，荊芥6 g，麻黃6 g，梔子6 g，連翹6 g，甘草3 g，桔梗6 g，川芎6 g，生石膏12 g（先煎），薄荷3 g（后入），大黃6 g，黃芩6 g，白術(shù)9 g。佐以（民間草藥）芋環(huán)干以止癢，再加山楂肉消積，并禁用湯水肥皂洗浴患處及禁牛乳及其復(fù)制品，治療3 d通便頗多，首結(jié)末溏，濕疹大瘥，癢亦減輕，睡眠轉(zhuǎn)佳。乃改用民間驗(yàn)方芋環(huán)干、魚服草、甘草、山楂肉常服以解毒止癢，并消乳積，越月濕疹全部告愈。

按語(yǔ)：本例患兒亦屬斑丘疹，但此例間有滲出水液或結(jié)痂，屬中醫(yī)“嬰兒濕疹”范疇，中醫(yī)古典文獻(xiàn)中有“浸淫瘡”“臍瘡”“乳頭風(fēng)”“奶癬”“干癬和濕癬”等病名。歷代醫(yī)家對(duì)嬰兒濕疹的認(rèn)識(shí)：《素問(wèn)·至真要大論》曰：“諸痛癢瘡，皆屬于心。”隋·巢元方《諸病源候論·浸淫瘡候》曰：“浸淫瘡是心家有風(fēng)熱，發(fā)于肌膚?！薄侗胍字洝ぞ碇隆犯鼘?duì)此病有專訴：“奶癬”初起可見(jiàn)皮膚泛紅，皮疹，瘙癢，滲出黃水，繼則皮膚變粗糙，結(jié)痂，也可兼見(jiàn)發(fā)熱，煩躁，小便黃；如《醫(yī)宗金鑒·外科心法要訣·嬰兒部》記載：“斂瘡始發(fā)頭眉間，胎中血熱受風(fēng)纏，干癢白屑濕淫水，熱極紅暈類火丹?！保?］此患兒乃因飲食不當(dāng)，內(nèi)生濕毒，外為風(fēng)邪濕水所侵，故予防風(fēng)通圣散解表清里，在外透內(nèi)清之后，再佐以解毒止癢，并消乳積。囑患兒家屬禁用湯水肥皂洗浴患兒患處及禁予患兒飲牛乳及其復(fù)制品，從飲食生活方面防止?jié)裾罘磸?fù)。

4 涼血止血 健脾攝血

案 陳某某，女，5歲。因血小板減少，血檢血小板42×109g/L，經(jīng)某醫(yī)院收治住院，期間經(jīng)各種檢查排除過(guò)敏因素（IgE 48 U/mL），骨髓象正常，凝血時(shí)間延長(zhǎng)，以特發(fā)性血小板減少癥治療，但因病情反復(fù)，血小板升至90×109g/L，又復(fù)降至50×109g/L，出血點(diǎn)無(wú)法消除，轉(zhuǎn)介紹中醫(yī)治療。接診時(shí)見(jiàn)面目輕浮，白無(wú)華，典型使用激素后的“庫(kù)欣征”，舌淡，唇無(wú)血色，哭聲低微，雙下肢皮膚見(jiàn)密集紫紅色針尖樣出血點(diǎn)，及少許陳舊性瘀斑，咽部輕度充血，舌質(zhì)淡、苔薄白。辨證為“絡(luò)損血溢，肺脾氣虛”。本病虛實(shí)并見(jiàn)，出血是當(dāng)前主要表現(xiàn)，根據(jù)急則治其標(biāo)，以清熱涼血止血為主，轉(zhuǎn)以平補(bǔ)脾氣攝血。予自擬方：廣角30 g（先煎），牡丹皮6 g，生梔子6 g，仙鶴草12 g，敗醬草12 g，藕節(jié)炭6 g，白茅根12 g，太子參9 g，墨旱蓮12 g，知母6 g。6劑之后，精神轉(zhuǎn)佳，下肢出血點(diǎn)減少，色澤變成淡紅，血檢見(jiàn)明顯進(jìn)步。

二診：藥己初步中的，法方不更，續(xù)用7劑。

三診：神色轉(zhuǎn)佳，下肢出血點(diǎn)已近消失，食減，大便軟，色黃尿清，血小板100×109g/L，上方加雞內(nèi)金6 g，囑服10劑再診。

四診：復(fù)查血小板升至132×109g/L，未發(fā)現(xiàn)新的出血點(diǎn)，食馨，已能自行玩耍，唇色轉(zhuǎn)紅，舌質(zhì)仍淡、苔薄白，改用益氣養(yǎng)血之歸脾湯加減，黃芪、當(dāng)歸、白術(shù)、茯苓、焦山楂、炒麥芽、敗醬草、墨旱蓮、甘草。迭進(jìn)10劑后，血小板在（140～150）×109g/L，無(wú)新的出血點(diǎn)，病情得以穩(wěn)定，遂投血肉有情之品鹿茸及溫脾補(bǔ)氣之白條參以固托脾腎，每周使用1～2劑，寓火虛緩補(bǔ)之意，歷經(jīng)2個(gè)月，病情穩(wěn)定，達(dá)到安血寧絡(luò)，大功告成。

按語(yǔ)：此例患兒皮疹系紫癜型皮疹，屬中醫(yī)“葡萄疫”范疇。文獻(xiàn)早有類似記載：隋·巢元方《諸病源候論》記載：“斑毒之病，是熱氣入胃，而胃主肌肉，其熱挾毒蘊(yùn)積于胃，毒氣熏發(fā)于肌肉，狀如蚊蚤所嚙，赤斑起，周匝遍體。”指出了發(fā)病與熱毒有很大關(guān)系，明《外科正宗·葡萄疫》記載：“葡萄疫，其患多生小兒，感受四時(shí)不正之氣，郁于皮膚不散，結(jié)成大小青紫斑點(diǎn)，色若葡萄，發(fā)生遍體頭面，乃為腑證，白無(wú)表里。邪毒傳胃，牙根出血，久則虛人，斑漸方退?！敝赋霰静《喟l(fā)于小兒早期，為邪毒，久病則虛。［3］此患兒出血始因系平素喜食辛辣炸烤食物，內(nèi)舍血分，血分熱盛，迫血妄行，血溢脈外，自皮孔出，而成紫癜。急則治標(biāo)，止血為治療的重要環(huán)節(jié)，故初期以涼血止血為主，待熱清邪退，虛象漸顯，改用益氣養(yǎng)血之歸脾湯。后期再以鹿茸及白條參固托脾腎，安血寧絡(luò)，療效確切。

5 結(jié)語(yǔ)

兒科疾病中出現(xiàn)皮疹癥狀頗多，其病因病機(jī)紛繁復(fù)雜，陳輝清主任在臨床治療過(guò)程中根據(jù)皮疹病因病機(jī)不同，辨證施治，靈活運(yùn)用驅(qū)邪補(bǔ)虛之法，邪去正安，皮疹自消，療效顯著。