邵華教授運(yùn)用三妙丸治療痛風(fēng)的經(jīng)驗(yàn)

何麒 邵華*

［南京中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院（江蘇省第二中醫(yī)院）普外科，江蘇 南京 210000］

邵華教授是第三批全國(guó)優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才、江蘇省中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)第八屆理事會(huì)理事、江蘇省中醫(yī)學(xué)會(huì)外科專業(yè)委員會(huì)理事。邵華教授精通中醫(yī)理論，臨證驗(yàn)識(shí)俱豐，在運(yùn)用中醫(yī)中藥治療各種疑難雜癥方面獨(dú)具匠心，善于運(yùn)用三妙丸加味治療痛風(fēng)，在臨床中每獲奇效。

痛風(fēng)是單鈉尿酸鹽沉積于腎臟、皮下和骨關(guān)節(jié)等部位，導(dǎo)致組織出現(xiàn)急、慢性炎癥而引起的損傷，與嘌呤代謝紊亂及（或）尿酸排泄減少所致的高尿酸血癥直接相關(guān)［1］。臨床特點(diǎn)為高尿酸血癥、反復(fù)發(fā)作的特征性急性關(guān)節(jié)炎以及出現(xiàn)痛風(fēng)結(jié)石，嚴(yán)重者可出現(xiàn)關(guān)節(jié)功能失常甚至畸形，發(fā)展為急性梗阻性腎病或痛風(fēng)性腎?。?］。邵華教授通過(guò)長(zhǎng)期的臨床積累，對(duì)痛風(fēng)有自己獨(dú)特的見(jiàn)解，筆者有幸隨邵華教授侍診一年余，對(duì)邵華教授治療痛風(fēng)耳濡目染，感受頗深，現(xiàn)整理如下。

1 痛風(fēng)的病因病機(jī)

1.1 先天稟賦不足 肝脾腎功能失調(diào) 邵華教授認(rèn)為，痛風(fēng)之為病，多與痰濕有關(guān)，而人體水液的代謝，是肺、肝、脾、腎、三焦、大腸、小腸等臟器共同參與完成的，其中又與肝、脾、腎最為相關(guān)。肝主疏瀉，喜條達(dá)而惡抑郁，具有調(diào)暢氣機(jī)，促進(jìn)血液和津液分布的功能，與脾胃的運(yùn)化功能有關(guān)［3］。脾主運(yùn)化，位于中焦，是水液升降輸布的樞紐，具有運(yùn)化水谷精微和水液的功能，為后天之本［4］。腎主水，司膀胱，腎中精氣的氣化功能對(duì)人體內(nèi)津液的輸布、排泄起著重要的調(diào)節(jié)作用，具有推動(dòng)、促進(jìn)水液代謝，產(chǎn)生、排泄尿液的功能，為先天之本［5］?！端貑?wèn)·評(píng)熱病論》中記載：“正氣存內(nèi)，邪不可干；邪之所湊，其氣必虛。”《靈樞·百病始生》亦曰：“風(fēng)雨寒熱，不得虛，邪不能獨(dú)傷人?！狈队郎淌冢?］認(rèn)為，隨著患者年齡增加，正氣逐漸虧虛，脾胃失健，感受風(fēng)寒濕邪，日久則入絡(luò)成瘀。正如《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》所言：“年四十而陰氣自半也，起居衰矣?！薄端貑?wèn)·上古天真論》也記載道：“三八，腎氣平均，筋骨勁強(qiáng)，故真牙生而長(zhǎng)極……七八，肝氣衰，筋不能動(dòng)?！?/p>

邵華教授認(rèn)為，肝主疏泄，肝氣疏泄有序，則津液運(yùn)化分布有序，若肝病，則津液輸布失調(diào)，脾胃運(yùn)化失常，易形成水濕、痰飲等病理產(chǎn)物。脾主運(yùn)化，“脾為孤臟，中央土以灌四方［7］”，脾將水谷化為精微，從而散布全身。各個(gè)臟腑利用完水谷精微后剩余的部分則轉(zhuǎn)化為濁液，由脾臟下傳于腎。故脾為水液升降輸布的樞紐，脾病則上布下傳失調(diào)，水液運(yùn)化失常，則水濕停聚，易生痰飲。腎主水，為“五臟陰陽(yáng)之本［8］”，腎氣調(diào)則膀胱開(kāi)合有度，尿液才能正常排泄，腎病則水液運(yùn)化失司，水濕聚集，濕毒內(nèi)蘊(yùn)。脾的運(yùn)化有賴于肝的疏泄，若肝脾不調(diào)，肝氣郁結(jié)，則脾失健運(yùn)，疏泄運(yùn)化功能失常，加之現(xiàn)代人多飲食不節(jié)，過(guò)食膏粱厚味，易致濕濁內(nèi)生，再感風(fēng)寒濕熱等外邪，壅聚下焦，流注經(jīng)脈，則發(fā)為痛風(fēng)。肝藏血，腎藏精，精血互生，肝腎同源，肝主筋，腎主骨，若肝腎虧虛，則精血虧虛，筋骨失養(yǎng)，易致體內(nèi)水濕聚集，濕毒內(nèi)蘊(yùn)，停于關(guān)節(jié)，阻塞經(jīng)絡(luò)，發(fā)為痛風(fēng)。腎為先天之本，脾為后天之本，兩者相互影響，脾的運(yùn)化功能正常有賴于腎陽(yáng)的溫煦功能，而腎中精氣也有賴于脾運(yùn)化水谷精微的培育和充養(yǎng)，若腎失溫煦，則脾運(yùn)化無(wú)度，若脾失健運(yùn)，則腎中精氣不能補(bǔ)充，兩者相互影響，皆可造成水濕聚集，濕毒內(nèi)蘊(yùn)，瘀阻經(jīng)脈關(guān)節(jié)，發(fā)為痛風(fēng)。

1.2 外邪為標(biāo) 風(fēng)寒濕邪與風(fēng)濕熱邪痹阻 外邪是起病的主要因素，引起痹癥的外邪中最常見(jiàn)的則是風(fēng)、寒、熱、濕邪。外邪致病可襲表直接致病，也可入里導(dǎo)致臟腑功能失調(diào)?！秲?nèi)經(jīng)》曰：“所謂痹者，各以其時(shí)，重感于風(fēng)寒濕之氣。”《金匱要略》記載：“盛人脈澀小，短氣，自汗出，歷節(jié)痛，不可屈伸，此皆飲酒汗出當(dāng)風(fēng)所致?！保?］《諸病源候論》亦曰：“歷節(jié)風(fēng)之狀……此由飲酒后腠理開(kāi)，汗出當(dāng)風(fēng)之所致也。亦有血?dú)馓?，受風(fēng)邪而得之者；風(fēng)歷關(guān)節(jié)與血?dú)庀嗖粨?，故疼痛也?！薄毒霸廊珪?shū)》謂：“外是陰寒水濕，今濕邪襲人皮肉經(jīng)脈；內(nèi)由平素肥甘過(guò)度，濕壅下焦；寒與濕邪相結(jié)郁而化熱，停留肌膚……病變部位紅腫潮熱，久則骨蝕?！保?0］朱良春教授［11］認(rèn)為臨床患者多為體型肥胖的痰濕之體，且平素喜食酒肉，以致臟腑升清降濁功能失常，痰濕瘀滯于體內(nèi)，此乃痛風(fēng)發(fā)作的主要病因，而外邪只是誘因。金實(shí)教授［12］指出痛風(fēng)的病機(jī)是郁熱壅滯經(jīng)絡(luò)，閉阻經(jīng)絡(luò)，而又有外邪引動(dòng)，發(fā)為此病。

邵華教授認(rèn)為，風(fēng)為陽(yáng)邪，其性開(kāi)泄，易襲陽(yáng)位，為百病之長(zhǎng)，易挾寒濕之邪侵襲人體，阻于經(jīng)絡(luò)，流注關(guān)節(jié)而發(fā)病?；蚝疂裰叭站?，郁而化熱，化為濕熱，而痹阻經(jīng)脈。風(fēng)邪亦可挾濕熱來(lái)襲，濕與熱結(jié)合更加熾熱黏滯，附著于經(jīng)絡(luò)關(guān)節(jié)?；蚱⑹Ы∵\(yùn)，濕熱內(nèi)生，復(fù)感風(fēng)邪，內(nèi)外相應(yīng)，流注經(jīng)脈骨節(jié)而發(fā)病。

1.3 內(nèi)外合因 痰濕瘀結(jié) 脾腎功能失調(diào)，脾失健運(yùn)，腎失氣化，則水濕內(nèi)停，痰濕內(nèi)生，阻于經(jīng)脈，發(fā)為痛風(fēng)［13］。《醫(yī)宗必讀·痰飲》曰：“脾土虛弱，清者難生，濁者難降，留中滯膈，瘀而成痰”［14］。濕性重濁，阻滯氣機(jī)，氣血運(yùn)行不暢，瘀血內(nèi)生，痰濕瘀結(jié)，進(jìn)一步阻滯氣機(jī)，經(jīng)絡(luò)氣血受阻，瘀結(jié)于關(guān)節(jié)，發(fā)為痛風(fēng)?！夺t(yī)林改錯(cuò)》亦有“痹癥有瘀血”之說(shuō)［15］。黃春林教授［16］也認(rèn)為痛風(fēng)的形成基礎(chǔ)是痰濕內(nèi)蘊(yùn)，發(fā)展因素是瘀血阻絡(luò)。

邵華教授認(rèn)為［17］，痛風(fēng)多由于患者飲食不節(jié)，嗜肥甘醇酒，以致痰濕內(nèi)蘊(yùn)，或外感風(fēng)寒濕熱之邪，加之素體陽(yáng)盛，外邪郁而發(fā)熱，壅聚下焦，痹阻經(jīng)絡(luò)，氣血運(yùn)行不暢，痰瘀交結(jié)關(guān)節(jié)、骨骼，而導(dǎo)致痛風(fēng)發(fā)病。

2 三妙丸的理論淵藪

三妙丸源自明代虞摶《醫(yī)學(xué)正傳·麻木》：“黃柏（四兩，切片，酒拌略炒），蒼術(shù)（六兩，米泔浸一二宿，細(xì)切焙干），川牛膝（去蘆，二兩）”［18］，其中蒼術(shù)味苦性溫，可以燥濕祛風(fēng)，黃柏味苦性寒，可以清熱燥濕，加入牛膝引藥下行，三藥合用有清熱利濕、活血通絡(luò)的功效［19］。在長(zhǎng)久的臨床應(yīng)用中，三妙丸被用來(lái)治療的疾病也逐漸增多［18］，如徐春甫在《古今醫(yī)統(tǒng)大全》中記載用于治療麻木，李梴的《醫(yī)學(xué)入門(mén)》中則用于治療痛風(fēng)歷節(jié)證，林佩琴于《類證治裁》中則是治療痿證；在民國(guó)時(shí)期，也有許多關(guān)于三妙丸加減治療濕熱下注之痹證的記載，如《北京四大名醫(yī)醫(yī)案選集》《蕭龍友醫(yī)案》《施今墨醫(yī)案解讀》等；到當(dāng)代時(shí)期，國(guó)醫(yī)大師李濟(jì)仁的著作《濟(jì)仁醫(yī)錄》和《痹證通論》中可以發(fā)現(xiàn)其多用三妙丸加減方治療風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。在動(dòng)物模型實(shí)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)三妙丸可以顯著降低高尿酸血癥小鼠的尿酸［20］，緩解急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎大鼠的炎癥反應(yīng)，抑制痛風(fēng)關(guān)節(jié)的腫脹程度［21］。臨床中的運(yùn)用也發(fā)現(xiàn)三妙散加味治療急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎有良好的臨床效果，具有痛經(jīng)止痛、清熱祛濕、疏經(jīng)通絡(luò)的功效［22］。邵華教授在長(zhǎng)期的臨床診治中發(fā)現(xiàn)，將三妙丸改作湯劑加味后內(nèi)服，可以入下焦治療濕熱毒邪瘀阻下焦的痛風(fēng)疾病，具有不錯(cuò)的效果［17］。

3 驗(yàn)方舉隅

袁某，男，37歲。2017年11月20日初診。主訴：痛風(fēng)病史5年，加重1天?；颊?年前暴飲暴食后出現(xiàn)左側(cè)跖趾關(guān)節(jié)及踝關(guān)節(jié)腫痛，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院確診為痛風(fēng)，5年來(lái)時(shí)感左側(cè)跖趾關(guān)節(jié)及踝關(guān)節(jié)疼痛不適，并向膝關(guān)節(jié)漫延，疼痛發(fā)作時(shí)常于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，服用“苯溴馬隆片、碳酸氫鈉”后可緩解，未予重視。1天前患者飲酒后出現(xiàn)左側(cè)跖趾關(guān)節(jié)及踝關(guān)節(jié)疼痛劇烈，行走時(shí)疼痛加劇，左側(cè)踝關(guān)節(jié)紅腫，遂至本院就診?？滔拢夯颊呱袂澹裆锌?，無(wú)惡寒發(fā)熱，無(wú)惡心嘔吐，左側(cè)跖趾關(guān)節(jié)及踝關(guān)節(jié)紅腫疼痛，納食可，夜寐欠安，二便調(diào)。查體：雙下肢膚色正常，無(wú)紅腫，左側(cè)跖趾關(guān)節(jié)及踝關(guān)節(jié)壓痛明顯，舌淡紅、苔黃膩，脈弦滑。查腎功能示：尿酸670.2 μmol/L。診斷：痛風(fēng)；辨證：濕熱蘊(yùn)結(jié)。治宜清熱利濕，通痹止痛。方以三妙丸加減。處方：川牛膝15 g，黃柏 10 g，蒼術(shù) 10 g，澤瀉10 g，萆薢10 g，車(chē)前子（包） 30 g，虎杖30 g，威靈仙10 g，延胡索10 g，石菖蒲10 g，蜈蚣1條，牡丹皮10 g，丹參10 g，生地黃15 g，炙甘草5 g。7劑，每日1劑，水煎服。苯溴馬隆片50 mg，每日1次；碳酸氫鈉片1 g，每日2次。囑患者清淡低嘌呤飲食，多飲水，注意休息。

2017年11月27日二診：患者感左側(cè)腳踝疼痛加劇，無(wú)紅腫，11月26日于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院復(fù)查腎功能示：尿酸213 μmol/L，追問(wèn)病史，訴自服“非布司他片40 mg，每日1次”，查體：雙下肢無(wú)紅腫，左側(cè)跖趾關(guān)節(jié)及踝關(guān)節(jié)壓痛，舌淡紅、苔黃膩，脈弦。守方加川芎10 g，木通10 g，繼服7劑。苯溴馬隆片50 mg，每日1次；碳酸氫鈉片1 g，每日2次。囑患者停止服用非布司他。

2017年12月4日三診：患者左側(cè)跖趾關(guān)節(jié)及踝關(guān)節(jié)痛除，左膝關(guān)節(jié)感腫脹不適。查體：雙下肢膚色正常，活動(dòng)可，左側(cè)跖趾關(guān)節(jié)及踝關(guān)節(jié)輕壓痛，左膝腫脹，壓痛明顯，未觸及結(jié)節(jié)或包塊，舌紅、苔黃膩，脈弦。12月3日于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院復(fù)查腎功能示：尿酸 594 μmol/L。上方去蜈蚣，加茯苓10 g，生薏苡仁30 g，滑石粉（包）20 g，陳皮10 g。繼服7劑。苯溴馬隆片50 mg，每日1次；碳酸氫鈉片1 g，每日2次。

2017年12月11日四診：患者左膝痛除，不腫，感雙腿酸，納可，夜寐差，舌紅、苔薄白，脈弦。12月10日于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院復(fù)查腎功能示：尿酸359 μmol/L，已降至正常。上方去蒼術(shù)、虎杖，加桂枝12 g，首烏藤20 g，酸棗仁10 g，葛根10 g，淡竹葉10 g。繼服14劑。藥后癥平，隨訪半年未復(fù)發(fā)。

按語(yǔ)：邵華教授指出該患者平素嗜食肥甘厚味，體型肥胖，此為痰濕之體，加之冬季風(fēng)邪侵襲，郁而化熱，以致痰濕瘀滯，痹阻經(jīng)絡(luò)，誘發(fā)此病，故治以祛風(fēng)除濕、清熱瀉濁、通經(jīng)活絡(luò)。全方以三妙丸為主，三藥合用祛濕除熱，通經(jīng)活絡(luò)；該患者為急性發(fā)作，濕熱之象較重，腫脹明顯，疼痛劇烈，影響行走，故加用澤瀉、萆薢、虎杖清熱散瘀、利濕解毒，車(chē)前子利水消腫，蜈蚣、牡丹皮、丹參通絡(luò)活血止痛；生地黃養(yǎng)陰清熱涼血；甘草調(diào)和諸藥。除藥物外，患者應(yīng)戒煙酒，低嘌呤清淡飲食，多飲水，規(guī)律作息，適量運(yùn)動(dòng)。二診時(shí)患者疼痛加劇，追問(wèn)病史，患者訴自服 “非布司他片”，邵華教授指出該藥物服用初期可快速降低血尿酸水平，導(dǎo)致組織沉積的尿酸鹽被動(dòng)員出來(lái)，引起疼痛加劇，因此囑患者停服非布司他片，加用川芎活血行氣、祛風(fēng)止痛，木通下利濕熱。三診患者左側(cè)跖趾關(guān)節(jié)及踝關(guān)節(jié)痛除，故去蜈蚣；左膝關(guān)節(jié)仍感腫脹不適，故加茯苓、生薏苡仁健脾燥濕理氣，滑石粉利尿消腫，陳皮理氣健脾、燥濕化痰。四診患者痛除，腫消，尿酸降至正常，故去蒼術(shù)、虎杖；患者感雙腿酸軟，夜寐欠安，故加桂枝燥濕健脾，首烏藤養(yǎng)血安神、祛風(fēng)通絡(luò)，酸棗仁寧心安神，葛根清熱升陽(yáng)，淡竹葉清心除煩。

4 小結(jié)

邵華教授認(rèn)為，當(dāng)代人大多飲食不節(jié)，嗜食肥甘厚味，多為痰濕之體，加之外邪侵襲，以致濕熱壅聚下焦，痹阻經(jīng)絡(luò)，而導(dǎo)致發(fā)為痛風(fēng)，故治則應(yīng)以祛風(fēng)濕、通經(jīng)絡(luò)為主。治療方面，邵華教授以三妙丸為核心，蒼術(shù)燥濕健脾，以杜生濕之源，加之牛膝引藥下行，配以黃柏直入下焦肝腎，清熱燥濕，此三味為主，標(biāo)本兼治，濕去熱除，樞紐得開(kāi)，經(jīng)絡(luò)乃通。若為急性發(fā)作期，宜配伍澤瀉、萆薢清熱除濕；若患者關(guān)節(jié)紅腫熱痛明顯，則配伍虎杖、生地黃、車(chē)前子、山慈菇、膽南星等清熱散瘀、利濕消腫；若痛甚，則加用蜈蚣、全蝎、威靈仙、延胡索；若脾腎兩虛夾有寒濕者，則配伍砂仁、草果、桂枝、細(xì)辛等燥濕醒脾，祛寒除濕；若患者關(guān)節(jié)僵硬，行動(dòng)不便，則加用炮穿山甲、蜂房、丹參等軟堅(jiān)散結(jié)，通絡(luò)止痛；若為慢性痛風(fēng)，則加用白術(shù)、茯苓、薏苡仁、女貞子等健脾益腎。此外，痛風(fēng)與飲食也有較大的關(guān)系，患者應(yīng)戒煙戒酒，養(yǎng)成低嘌呤飲食習(xí)慣，忌食高嘌呤食物，適度運(yùn)動(dòng)，作息規(guī)律，多飲水，勤排尿，以防痛風(fēng)發(fā)作。