朱丹溪之六郁學說※

王慶諺 鄭洪新

（遼寧中醫(yī)藥大學基礎醫(yī)學院，遼寧 沈陽 110032）

元代醫(yī)家朱丹溪（朱震亨），為“滋陰派”（又稱“丹溪學派”）的創(chuàng)始人，為金元四大家之一，其以《內(nèi)經(jīng)》中的“五郁”理論為基礎，首創(chuàng)“氣、血、痰、熱、濕、食”的“六郁”學說，并具體詳盡地論述了“六郁”的病因病機、證候、治法以及方藥，為朱丹溪的重要學術思想之一。筆者從脈象、病因病機、證候、治則及代表方劑四方面對“六郁學說”進行論述，以期更好地指導臨床實踐。

1 首倡六郁

“六郁學說”由朱丹溪首倡?！秲?nèi)經(jīng)》有很多關于五氣之郁的論述［1］。《素問·六元正紀大論》中說：“木郁者，肝病也……火郁者，心病也……土郁者，脾病也……金郁者，肺病也……水郁者，腎病也?！碧岢瞿居簟⒒鹩?、土郁、金郁、水郁的“五氣之郁”的論述。唐代醫(yī)家王冰注解《素問》對郁的解釋是“郁抑不申”，對郁證的治法提出“木郁達之，達謂吐之，令其條達也；火郁發(fā)之，發(fā)謂汗之，令其疏散也；土郁奪之，奪謂下之，令無壅礙也；金郁泄之，泄謂滲泄之，解表利小便也；水郁折之，折謂抑之，制其沖逆也”。直到金元時期，由朱丹溪汲取各家之長，首次提出“氣郁、血郁、痰郁、熱郁、濕郁、食郁”的“六郁”學說，見解獨到，系統(tǒng)的對郁證加以論述并自成體系。

2 六郁之脈象

據(jù)《丹溪治法心要·郁》相關記載，郁脈皆沉。郁證多見氣血不順，則脈象不平和，根據(jù)氣、血、痰、火、濕、食的不同［2］，而有澀、細、滑、數(shù)、緩、緊的不同?！兜は姆āち簟酚辛裘}象的論述：“氣郁者……脈沉澀；濕郁者……脈沉細；痰郁者……寸口脈沉滑；熱郁者……脈沉數(shù)；血郁者……脈沉；食郁者……氣口脈緊盛者是也。”

氣郁脈：氣郁證脈象多沉澀。造成脈沉澀的原因有很多，朱丹溪認為不外情志不遂、飲食不節(jié)。如《金匱鉤玄·血屬陰難成易虧論》：“水谷之精……注之于脈，少則澀，充則實。”《格致余論·澀脈論》：“或因憂郁，或因厚味，或因無汗，或因補劑，氣騰血沸，清化為濁，老痰宿飲，膠固雜糅，脈道阻澀，不能自行，亦見澀狀”，“形肥味厚，且多憂怒，脈常沉澀”，《丹溪治法心要·翻胃》：“有氣結者，其脈寸關沉而澀”。

濕郁脈：濕郁證脈象多沉細。沉細脈主寒或體虛，而不知細因濕，沉因郁，沉細脈實為濕郁的表現(xiàn)［2］。

痰郁脈：痰郁證脈象多沉滑?！兜は畏ㄐ囊し浮罚骸坝刑嫡?，脈滑數(shù)”。又曰：“有痰寸關沉，或伏而大”?！兜は昼R·評脈一》：“寸脈浮滑者，有痰”“寸脈沉者，屬痰”。

熱郁脈：熱郁證脈象多沉數(shù)?！兜は畏ㄐ囊し浮罚骸坝袩嵴?，脈數(shù)而有力”。

血郁脈：血郁證脈象多沉。《丹溪治法心要·翻胃》：“血虛者，脈必數(shù)而無力”。

食郁脈：食郁證脈象，左寸脈和平，右寸脈緊盛。如《格致余論·人迎氣口論》：“六陽六陰脈，分屬左右手。心、小腸、肝、膽、腎、膀胱在左，主血。肺、大腸、脾、胃、命門、三焦在右，主氣……人迎在左，氣口在右，男女所同，不易之位也?！薄睹}經(jīng)》也有“左為人迎，右為氣口”的論述。而食郁主要影響脾胃之氣，故有人迎脈和平，氣口脈緊盛。

《醫(yī)燈續(xù)焰》［3］言：“沉而滑，則有水有物，痰停之郁也。沉而緊，則寒實有物，食積之郁也。沉而澀，則往來滯澀，氣虛不響之郁也。沉而芤，則沉下中空，血虛不濡之郁也。沉而數(shù)，則不能炎上，火伏之郁也。沉而細，則附骨流衍，濕著之郁也?！睂τ糇C的脈象做了詳盡的論述。

3 六郁之病因病機

朱丹溪把郁證分為氣郁、濕郁、痰郁、熱郁、血郁、食郁，認為郁證的病因與情志因素、外感六淫、飲食不節(jié)等因素密切相關?！皻庋獩_和，萬病不生，一有怫郁，諸病生焉。故人身諸病，多生于郁?！保ā兜は姆āち簟罚?，指出郁證的病機為氣血怫郁。戴云［4］：郁者，結聚而不得發(fā)越也。當升者不得升，當降者不得降，當變化者不得變化也，此為傳化失常，六郁之病見矣。為郁證的病機做了進一步的闡述，尤以氣機郁滯為關鍵。氣郁、濕郁、痰郁、熱郁、血郁、食郁之間是密切聯(lián)系的，日久可相兼為病，或變生他疾。如《景岳全書·雜證謨·郁證》：“或七情之邪郁，或寒熱之交侵，或九氣之怫郁，或雨濕之侵凌，或酒漿之積聚，故為留飲濕郁之疾，又如熱郁而成痰，痰郁而成癖，血郁而成痞滿，此必然之理也?！?/p>

3.1 七情傷氣 氣郁為六郁之先?！额惤?jīng)圖翼·大寶論》認為七情動神，首先影響氣，情志失常，氣機失調(diào)，而致郁滯不通，百病發(fā)之。《靈樞·百病始生》：“余知百病生于氣也，怒則氣上，喜則氣緩，悲則氣消，恐則氣下，驚則氣亂?！薄督饏T鉤玄·火豈君相五志俱有論》中也有相關論述：“今七情傷氣，郁結不舒，痞悶壅塞，發(fā)為諸病。”“六郁”又可相因為病，氣郁可致濕滯，濕滯日久可化火（熱），熱郁而成痰，痰郁而血不行，血滯而食不消。

3.2 郁皆在中焦 《丹溪心法·六郁》云：“凡郁皆在中焦，以蒼術、撫芎開提其氣以升之，假如食在氣上，提其氣則食自降矣?！睔庥簦嘁蚯橹静凰?，憂思過度，或喜怒無常，或突受刺激，損傷脾胃氣機，郁結不通，升降失常；濕郁，多因冒雨涉水，或坐臥濕地，導致濕邪困遏脾胃中焦；痰郁，多因脾虛運化失常，內(nèi)生痰飲；熱郁，多因陰虛生內(nèi)熱，或因外感風寒入里化熱所致；血郁，多因情志因素，郁久波及血分，或因跌撲損傷所致；食郁，多因過食肥甘厚味，飲食不節(jié)（潔），損傷中焦脾胃，失于運化所致。朱丹溪“六郁學說”及所體現(xiàn)的脾胃觀思想影響深遠，后世醫(yī)家取其意臨證處方［5］。

3.3 氣血怫郁 氣血郁滯是導致發(fā)病的重要因素。若情志失常，如憂思過度、喜怒無常，或外感六淫，或飲食不節(jié)（潔），均會引起氣機郁滯，氣滯則血行不暢，或郁久化火，或內(nèi)生痰飲，或食滯不化。如《丹溪心法·亢則害承乃制》曰：“極于六氣相承之言，以為制則生化，外別盛衰，害則敗亂，生化大病，諸以所勝之氣來于下者，皆折其標盛也……土發(fā)而驟飄，木發(fā)而毀折，金發(fā)而清明，火發(fā)而曛昧？此皆郁極乃發(fā)，以承所亢之意也?！?/p>

4 “六郁”之證候

4.1 氣郁證 《丹溪心法·六郁》云：“氣郁者，胸脅痛”。氣郁證癥見胸脅滿悶，兩脅疼痛。肝經(jīng)循行兩脅，故脅痛多屬于肝?！督饏T鉤玄·脅痛》云：“肝火盛，木氣實”。《脈因證治·脅痛》又有：“肝木氣實火盛，或因怒氣大逆，肝氣郁甚，謀慮不決，風中于肝。皆使木氣大實生火，火盛則肝急，瘀血、惡血停留于肝，歸于脅下而痛?！闭J為脅痛多由惱怒傷肝或瘀血、惡血滯留兩脅所致。

4.2 濕郁證 《丹溪心法·六郁》云：“濕郁者，周身走痛，或關節(jié)痛，遇陰寒則發(fā)”。濕郁證癥見周身或關節(jié)疼痛，濕為陰邪，易侵襲陰位，其性重濁，故其關節(jié)沉重疼痛，遇寒加重，得溫痛減。正如《丹溪治法心要·濕》所說“諸濕客于腰膝，重痛，足脛浮腫，除濕丹”。

4.3 痰郁證 《丹溪心法·六郁》云：“痰郁者，動則喘”。痰郁證癥見痰黏膠固，吐之難出，動則氣喘。朱丹溪在《丹溪治法心要·痰》中將痰分為六種“有濕、有熱、有寒、有風、有老痰、有食積”，癥狀各有不同。“痰熱者，多挾風，外證為多，或成塊吐咯不出”；“濕痰多軟，如身倦體重之類”；“風痰多見奇證”；“眩暈嘈雜乃火動其痰”；“喉中如有物，咯不出，咽不下”。并認為痰之為物，在人身隨氣升降，無處不到，無所不去，百病兼之。

4.4 熱郁證 《丹溪心法·六郁》云：“熱郁者，瞀悶，小便赤”。熱郁證癥見瞀悶目赤，小便赤。熱郁上焦，見瞀悶，心與小腸相表里，心火下移小腸則見小便赤。正如《丹溪治法心要·濁》：“赤由小腸屬火故也”，“小便渾濁，熱也；赤者，心虛，多因思慮而得”。

4.5 血郁證 《丹溪心法·六郁》云：“血郁者，四肢無力，能食便紅”。血郁證癥見疲乏無力，飲食尚可，便紅。《丹溪治法心要·翻胃》云：“血郁于上，積在膈間，有礙氣之升降，津液因聚而為痰、為飲，與血相搏而動”。血郁氣滯，四肢缺乏濡養(yǎng)而疲乏無力，飲食尚可，血郁隨便而出，故見便紅。

4.6 食郁證 《丹溪心法·六郁》云：“食郁者，噯酸，腹飽不能食”。食郁證癥見噯氣吞酸，腹部飽脹，食不能入。如《丹溪治法心要·噯氣》中解釋到：“噯氣吞酸，此系食郁有熱，火氣上沖動”，《丹溪治法心要·吞酸》“濕熱郁積于肝之久，不能自涌而出，伏于肺胃之間”，飲食積滯化熱，伏于肺胃所致。

5 六郁之治則及代表方劑

5.1 “六郁”之治則 治療郁證以調(diào)暢氣機為主，分治可除濕、化痰、清熱、行血、消食，兼以補益元氣。朱丹溪在《丹溪心法》中提到郁證的用藥“蒼術、撫芎，總解諸郁，隨證加入諸藥……以蒼術、撫芎開提其氣以升之，假如食在氣上，提其氣則食自降矣。余皆仿此”，可以看出治療郁證一般為氣郁者開之，血郁者行之或開之，痰郁者消而導之，熱郁者清之，濕郁者燥之，食郁者消之?！端貑枴ちo大論》提到：“木郁達之，火郁發(fā)之，土郁奪之，金郁泄之，水郁折之。”王冰也認為“木郁達之，達謂吐之，令其條達也；火郁發(fā)之，發(fā)謂汗之，令其疏散也；土郁奪之，奪謂下之，令無壅礙也；金郁泄之，泄謂滲泄之，解表利小便也；水郁折之，折謂抑之，制其沖逆也”?！督饏T鉤玄·火豈君相五志俱有論》論述：“當詳所起之因，滯于何經(jīng)，隨經(jīng)用藥，有寒熱溫涼之同異。若枳殼利肺氣……青皮瀉肝氣……與夫木香之行中下焦氣，香附之快滯氣，陳皮之泄氣，藿香之馨香上行胃氣，紫蘇之散表氣，厚樸之瀉衛(wèi)氣、檳榔之瀉至高之氣，沉香之升降其氣，腦麝之散真氣，若此之類，氣實可宜。”《醫(yī)燈續(xù)焰》中也對郁證的治療加以論述：“大抵以越鞠丸為主最妙。如欲分治，痰宜濟生導痰湯，重則滾痰丸。食宜丹溪保和丸。氣宜準繩氣郁湯。血宜血郁湯?；鹨藷嵊魷！笨梢娪糇C的治療需辨證治之，攻補兼施。

5.2 “六郁”之代表方劑

5.2.1 越鞠丸 又名芎術丸，由蒼術、香附、川芎、神曲、梔子各等分組成。《丹溪心法》提到越鞠丸，解諸郁，以蒼術除濕郁，香附開氣郁，川芎行血郁，山梔清火郁，神曲消食郁。凡郁皆在中焦，中焦氣機升降失常，此方重在調(diào)暢中焦脾胃氣機?！锻魄髱熞狻び糇C》中提到“郁病多在中焦。六郁例藥，誠得其要。中焦者，脾胃也。”認為中焦最易出現(xiàn)氣機的郁滯。需以蒼術、撫芎開提其氣以升之；香附、梔子以降其氣；神曲以和中，使得上下貫通，氣機得以升降。因肺屬金，主一身之氣的升降，而郁為燥邪，燥最易傷肺金之氣，故《黃帝內(nèi)經(jīng)》有“諸氣憤郁，皆屬于肺”一說。

5.2.2 六郁湯 朱丹溪根據(jù)氣郁、濕郁、痰郁、熱郁、血郁、食郁之六郁的不同，創(chuàng)立六首方劑，名曰“六郁湯”。氣郁用香附、蒼術、川芎，香附需用童便浸泡，以行氣開郁。濕郁用白芷、蒼術、川芎、茯苓，以除濕行郁，《金匱鉤玄·濕》認為二陳湯加酒芩、羌活、蒼術、散風之藥，行濕最妙。痰郁用海石、香附、姜南星、瓜蔞，《丹溪治法心要·痰》談到“實脾土，燥脾濕，是治痰之本法也”，并將痰分六種治之“濕痰，蒼、白術類；熱痰，青黛、芩、連類；寒痰，二陳類；風痰，南星、白附類；老痰，海石、瓜蔞類；食積痰，神曲、麥芽類”，“海粉，熱痰能降，濕痰能燥，結痰能軟，頑痰能消”。許學士認為用蒼術治痰飲成窠囊，行痰極有效。熱郁用炒山梔、青黛、香附、蒼術、撫芎，《金匱鉤玄·火》曰：“火郁當發(fā)看何經(jīng)，輕者可降，重則從其性升之……火急甚重者，必緩之。生甘草兼瀉兼緩，人參、白術亦可……凡火盛者，不可驟用涼藥，必用溫散?！碑敱孀C施治。血郁用桃仁、紅花、青黛、川芎、香附。食郁用蒼術、香附、山楂、炒神曲、針砂，并隨證加減，春加川芎，夏加苦參，秋冬加吳茱萸。

朱丹溪在“五郁”理論基礎上，首創(chuàng)“六郁學說”，將郁證分為氣郁、濕郁、痰郁、熱郁、血郁、食郁六種類型，認為凡郁皆在中焦，治療總以調(diào)暢氣機為根本，兼以除濕、化痰、清熱、行血、消食，并獨創(chuàng)名方“越鞠丸”“六郁湯”，形成了完整的辨證論治體系，對郁證的治療獨樹一幟，并在臨床廣泛應用，對后世醫(yī)家產(chǎn)生了極大的影響，充分體現(xiàn)其學術價值。