綜合性醫(yī)科大學(xué)中OSCE畢業(yè)考核模式在中醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)中的探索與應(yīng)用※

李永樂(lè) 孟永亮 董重陽(yáng) 史 瑞 麻春杰 譚亞芹 董秋梅

（內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)中醫(yī)學(xué)院，內(nèi)蒙古 呼和浩特 010110）

畢業(yè)生考核制度是對(duì)各專(zhuān)業(yè)本科階段整體學(xué)習(xí)情況的一個(gè)檢閱，是對(duì)學(xué)生是否達(dá)到相應(yīng)培養(yǎng)目標(biāo)的重要評(píng)價(jià)指標(biāo)，也是檢驗(yàn)教學(xué)效果、評(píng)估教學(xué)質(zhì)量、改進(jìn)教學(xué)工作的有效手段。國(guó)際醫(yī)學(xué)教育專(zhuān)門(mén)委員會(huì)（IIME）2002年公開(kāi)發(fā)布了本科醫(yī)學(xué)教育的“全球醫(yī)學(xué)教育最基本要求”（Global Minimum Essential Requirements in Medical Education，GMER），對(duì)全球醫(yī)生培養(yǎng)過(guò)程中在醫(yī)學(xué)知識(shí)、技能、職業(yè)態(tài)度、行為和價(jià)值觀等方面提出了最基本要求［1］。2012年，教育部、國(guó)家中醫(yī)藥管理局聯(lián)合正式頒布了中醫(yī)高等教育歷史上第一個(gè)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)——《中醫(yī)學(xué)本科教育標(biāo)準(zhǔn)（暫行）》，提出了畢業(yè)生應(yīng)該達(dá)到的基本要求，突出強(qiáng)調(diào)了全面素質(zhì)教育與綜合能力培養(yǎng)的醫(yī)學(xué)教育觀與科學(xué)的人才質(zhì)量觀。因此，加強(qiáng)中醫(yī)專(zhuān)業(yè)學(xué)生臨床技能訓(xùn)練，將其培養(yǎng)成臨床技能操作規(guī)范、熟練、具有創(chuàng)新精神和人文關(guān)懷精神的高級(jí)中醫(yī)藥人才，

是目前國(guó)內(nèi)外高等醫(yī)學(xué)教育者的共識(shí)。為不斷提高中醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)本科生的臨床實(shí)踐技能水平，進(jìn)一步為畢業(yè)后執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試和臨床工作打下堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)，我校從2015年開(kāi)始對(duì)于中醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)本科畢業(yè)生的考核方式進(jìn)行改革，采用OSCE考核模式。經(jīng)過(guò)近年來(lái)的探索與實(shí)踐，OSCE已經(jīng)成為我校評(píng)價(jià)中醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)學(xué)生培養(yǎng)質(zhì)量的重要手段，對(duì)提高中醫(yī)臨床教學(xué)質(zhì)量及人才培養(yǎng)質(zhì)量起到了積極導(dǎo)向性作用。

1 前期準(zhǔn)備工作

1.1 試題庫(kù)建設(shè) 選擇具有正高級(jí)職稱(chēng)的資深教授或具有多年授課與臨床經(jīng)驗(yàn)的教研室主任作為各站命題專(zhuān)家組成員。命題主要參考中醫(yī)專(zhuān)業(yè)、針灸推拿專(zhuān)業(yè)培養(yǎng)方案與國(guó)家中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試大綱實(shí)踐技能部分所涵蓋的知識(shí)點(diǎn)，按照各站所占分值比例進(jìn)行命題；要求試題難易度、區(qū)分度適中，能夠客觀考查學(xué)生中西醫(yī)各項(xiàng)臨床技能掌握情況，試題均配有標(biāo)準(zhǔn)答案和規(guī)范的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)。試題質(zhì)量由各系主任負(fù)責(zé)嚴(yán)格把關(guān)。并且每年要求各命題專(zhuān)家對(duì)相應(yīng)部分試題按照30%～50%的更新率進(jìn)行試題補(bǔ)充，以不斷豐富試題數(shù)量與內(nèi)容，逐步建立起中醫(yī)專(zhuān)業(yè)OSCE畢業(yè)考核試題庫(kù)。

1.2 考官選聘 考試過(guò)程中按照每站2名考官的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行配備。所選聘考官均為我校中醫(yī)診斷、中藥、方劑、中醫(yī)內(nèi)科、中醫(yī)外科、骨科、針灸科、推拿科等教研室的臨床教師，要求具備責(zé)任心強(qiáng)、教學(xué)基本功扎實(shí)、教學(xué)效果顯著、臨床經(jīng)驗(yàn)豐富，同時(shí)主考官要求盡可能具有中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試考官或國(guó)家中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師分階段考試考官經(jīng)歷?？荚嚽?，統(tǒng)一組織對(duì)所有考官進(jìn)行培訓(xùn)，介紹考試要求、考試對(duì)象、站點(diǎn)設(shè)置分布等情況，介紹評(píng)分準(zhǔn)則，以實(shí)現(xiàn)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化、統(tǒng)一化。

1.3 考生培訓(xùn) 中醫(yī)專(zhuān)業(yè)學(xué)生在進(jìn)入生產(chǎn)實(shí)習(xí)前，會(huì)組織專(zhuān)門(mén)的系統(tǒng)崗前培訓(xùn)，并把各站點(diǎn)要求掌握的臨床技能寫(xiě)入生產(chǎn)實(shí)習(xí)手冊(cè)，以便各教學(xué)醫(yī)院在具體實(shí)習(xí)過(guò)程不斷強(qiáng)化相關(guān)技能訓(xùn)練。此外，在正式考試之前，對(duì)所有中醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)畢業(yè)生進(jìn)行集中培訓(xùn)，并提供實(shí)訓(xùn)場(chǎng)所進(jìn)行自學(xué)模擬訓(xùn)練，確?？荚図樌M(jìn)行。

2 考核內(nèi)容與實(shí)施

目前，國(guó)內(nèi)中醫(yī)院校 OSCE考站設(shè)置一般為 4～8個(gè)，西醫(yī)院校設(shè)置則在 6～10個(gè)［2］。為有效銜接國(guó)家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)師資格認(rèn)證要求的實(shí)踐技能考核要求，結(jié)合中醫(yī)、針灸推拿專(zhuān)業(yè)培養(yǎng)方案，我校OSCE設(shè)中醫(yī)臨床醫(yī)患溝通與病史采集、中醫(yī)四診技能、中藥標(biāo)本辨識(shí)、方劑知識(shí)與中醫(yī)辨證、針灸技能操作、推拿技能操作、外科技能操作、中西醫(yī)急救知識(shí)與技能8站。

2.1 考站設(shè)置及內(nèi)容 第1站：中醫(yī)臨床醫(yī)患溝通與病史采集。主要在模擬診室場(chǎng)景，應(yīng)用 SP進(jìn)行考核，重點(diǎn)考查本科生的臨床接診流程、病患信息獲取、體格檢查、病歷書(shū)寫(xiě)、醫(yī)患溝通、人文關(guān)懷等能力。

第2站：中醫(yī)四診技能。主要應(yīng)用中醫(yī)智能舌像儀、舌像圖片、脈象訓(xùn)練儀等考查學(xué)生全面、準(zhǔn)確辨識(shí)舌、脈信息，以及收集、分析病患信息的能力。

第3站：中藥標(biāo)本辨識(shí)。主要從國(guó)家規(guī)劃教材《中藥學(xué)》中選擇常見(jiàn)中藥120種，隨機(jī)抽取3～5味中藥進(jìn)行辨認(rèn)，并口述藥物的分類(lèi)、歸經(jīng)、功效主治、臨床應(yīng)用與配伍及使用注意事項(xiàng)，以考查本科生對(duì)常用中藥飲片辨識(shí)能力和對(duì)中藥基本知識(shí)的掌握程度。

第4站：方劑知識(shí)與中醫(yī)辨證。主要收集古今名醫(yī)醫(yī)案及國(guó)家級(jí)、內(nèi)蒙古自治區(qū)級(jí)名老中醫(yī)醫(yī)案，學(xué)生進(jìn)行辨證分型的基礎(chǔ)上，口述選用方劑、藥物組成、功能、方解、主治病證等內(nèi)容，以考查學(xué)生的中醫(yī)辨證思維與常見(jiàn)方劑知識(shí)的掌握情況。

第5站：針灸技能操作。主要采取在學(xué)生模特身上進(jìn)行十二經(jīng)脈腧穴定位（5個(gè)），并準(zhǔn)確口述每個(gè)穴位的屬性（包括經(jīng)屬）、主治、針刺操作要點(diǎn)，以及隨機(jī)抽取指定針灸手法進(jìn)行操作，重點(diǎn)考查學(xué)生對(duì)針灸基本理論與知識(shí)掌握程度、對(duì)常見(jiàn)針灸科病證的基本診療操作能力。

第6站：推拿技能操作。主要根據(jù)臨床病案，在做出診斷和辨證分型的基礎(chǔ)上，制定診療方案，并對(duì)學(xué)生模特進(jìn)行隨機(jī)抽取的揉法、摩法、推法、按法、拿法、滾法、拔伸法、搖法等指定推拿手法操作，重點(diǎn)考查學(xué)生對(duì)常見(jiàn)推拿科病證的基本診療操作能力。

第7站：外科技能操作。主要根據(jù)提供的臨床病案，進(jìn)行手術(shù)區(qū)消毒和鋪巾、戴無(wú)菌手套、穿脫手術(shù)衣及隔離衣、外科洗手、清創(chuàng)術(shù)、外科換藥等操作，重點(diǎn)考查學(xué)生對(duì)外科學(xué)基本技能及無(wú)菌觀念的掌握程度。

第8站：中西醫(yī)急救知識(shí)與技能。主要通過(guò)對(duì)模擬人進(jìn)行心肺復(fù)蘇術(shù)（基礎(chǔ)生命支持，不含除顫）操作演練，或隨機(jī)抽取厥脫、外感高熱、真心痛等某一臨床急救病證，口述中醫(yī)處理原則和基本方法，如涉及骨科創(chuàng)傷急救，需演示止血、固定、搬運(yùn)、小夾板固定骨折等相關(guān)急救措施與技能，重點(diǎn)考查學(xué)生對(duì)急診基本理論與知識(shí)掌握程度、對(duì)常見(jiàn)中醫(yī)急重證的處理能力。

2.2 考試實(shí)施流程 我校 OSCE考試每站考試時(shí)間為 10分鐘，考試過(guò)程采取單向循環(huán)模式。由于按照學(xué)生班級(jí)、學(xué)號(hào)提前規(guī)劃考試時(shí)間分布，以半天做為一個(gè)單元，考生一旦進(jìn)行候考室需等到考試結(jié)束方可離開(kāi)，同時(shí)每個(gè)單元結(jié)束試題進(jìn)行更換，盡可能避免學(xué)生漏題的可能性，以確保考試的公平、公正。

3 SP在畢業(yè)考核中的應(yīng)用

標(biāo)準(zhǔn)化病人（Standardized Patients，SP），是指從事非醫(yī)療工作的正常人或輕癥病人經(jīng)過(guò)一定培訓(xùn)，能模仿病人臨床癥狀、體征和（或）病史，具有被檢查者、評(píng)估者、指導(dǎo)者三種能力［3］。

3.1 SP的選聘 SP主要應(yīng)用在第1站中醫(yī)臨床醫(yī)患溝通與病史采集考核中。主要從中醫(yī)專(zhuān)業(yè)碩士研究生中選拔熱愛(ài)中醫(yī)教學(xué)工作、語(yǔ)言表達(dá)能力強(qiáng)、普通話標(biāo)準(zhǔn)、責(zé)任心強(qiáng)、模仿能力好的學(xué)生，面試考察、培訓(xùn)合格后擔(dān)任SP。

3.2 SP的培訓(xùn)SP培訓(xùn)由自治區(qū)級(jí)優(yōu)秀教學(xué)團(tuán)隊(duì)——中醫(yī)內(nèi)科學(xué)教師擔(dān)任，培訓(xùn)教材及病案由中醫(yī)內(nèi)科學(xué)、中醫(yī)婦兒教研室資深進(jìn)行教師編寫(xiě)，具體內(nèi)容主要以中醫(yī)內(nèi)科、婦科、兒科常見(jiàn)典型病例為主。通過(guò)培訓(xùn)，使SP熟悉或掌握相關(guān)各個(gè)病種的表達(dá)，并且能夠?qū)τ趯W(xué)生相關(guān)知識(shí)的掌握情況及人文關(guān)懷進(jìn)行規(guī)范化評(píng)價(jià)。

4 應(yīng)用效果

4.1 強(qiáng)化了中醫(yī)專(zhuān)業(yè)本科生臨床實(shí)踐技能掌握 OSCE考核模式有別于原有出科考試、綜合理論知識(shí)測(cè)試等形式，是對(duì)本科階段中西醫(yī)多項(xiàng)基礎(chǔ)知識(shí)與技能、臨床辨證分析、診療技能的考核，既涉及對(duì)學(xué)生分析問(wèn)題、解決問(wèn)題能力的考核，又突出了中西醫(yī)知識(shí)與技能并重的考核。同時(shí)，由于OSCE考核站點(diǎn)的設(shè)置參考了國(guó)家中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試臨床實(shí)踐技能環(huán)節(jié)的相關(guān)考核內(nèi)容，通過(guò)前期日常教學(xué)訓(xùn)練、專(zhuān)項(xiàng)培訓(xùn)及畢業(yè)考核，極大的促進(jìn)了中醫(yī)專(zhuān)業(yè)學(xué)生對(duì)中西醫(yī)各項(xiàng)臨床技能的掌握，也使學(xué)生逐漸熟悉中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試的相關(guān)內(nèi)容與形式，為畢業(yè)后順利通過(guò)醫(yī)師資格考試打下堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)，有效提高了學(xué)生的崗位勝任力，有助于實(shí)現(xiàn)人才培養(yǎng)目標(biāo)。

4.2 強(qiáng)化了中醫(yī)專(zhuān)業(yè)本科生臨床思維能力 在OSCE考核過(guò)程中將中醫(yī)辨證論治思想貫穿其中，著重考查學(xué)生對(duì)于中西醫(yī)知識(shí)的理解與應(yīng)用，要求在熟練掌握相關(guān)知識(shí)的基礎(chǔ)上融會(huì)貫通，能夠針對(duì)臨床問(wèn)題做出正確的分析和判斷，解決臨床實(shí)際問(wèn)題，以訓(xùn)練、考察臨床思維能力。因此，在OSCE多站中用臨床病例為題引導(dǎo)學(xué)生進(jìn)行臨床辨證分析，在分析的基礎(chǔ)上給出治療方案，在此基礎(chǔ)上進(jìn)一步考核學(xué)生中西醫(yī)相關(guān)臨床診療技能的掌握、操作情況，有效檢驗(yàn)了學(xué)生臨床思維能力，提高了考核的有效性。

4.3 促進(jìn)了中醫(yī)臨床實(shí)訓(xùn)教學(xué)體系優(yōu)化 臨床實(shí)踐能力培養(yǎng)是中醫(yī)人才培養(yǎng)過(guò)程中的核心環(huán)節(jié)，掌握臨床基本技能是高等中醫(yī)院校培養(yǎng)醫(yī)學(xué)人才的核心目標(biāo)。畢業(yè)考核作為檢驗(yàn)中醫(yī)專(zhuān)業(yè)本科階段整體學(xué)習(xí)情況的有效手段，更是中醫(yī)臨床實(shí)訓(xùn)教學(xué)的重要指揮棒。隨著畢業(yè)考核模式的改革，學(xué)校在2017年修訂了中醫(yī)、針灸推拿專(zhuān)業(yè)的培養(yǎng)方案，增開(kāi)《中醫(yī)綜合技能訓(xùn)練》等課程，多個(gè)相關(guān)科室開(kāi)展了相應(yīng)的中醫(yī)實(shí)訓(xùn)教學(xué)改革研究，持續(xù)優(yōu)化我校中醫(yī)臨床實(shí)訓(xùn)教學(xué)體系，為進(jìn)一步接軌中醫(yī)醫(yī)師資格考試及臨床工作奠定基礎(chǔ)，實(shí)現(xiàn)學(xué)生綜合素質(zhì)、創(chuàng)新能力、實(shí)踐能力的不斷提高，滿(mǎn)足醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)對(duì)中醫(yī)人才的需求。

4.4 逐步凝練了中醫(yī)臨床實(shí)訓(xùn)教學(xué)團(tuán)隊(duì) 科學(xué)整合優(yōu)勢(shì)資源，緊緊抓住人才團(tuán)隊(duì)建設(shè)，是高校開(kāi)展教學(xué)科研等活動(dòng)的基礎(chǔ)力量。我校借助中醫(yī)專(zhuān)業(yè)畢業(yè)考核模式的轉(zhuǎn)變，以中醫(yī)實(shí)驗(yàn)中心為平臺(tái)，打破單一學(xué)科、課程的限制，充分凝練優(yōu)秀實(shí)訓(xùn)教學(xué)教師資源，組建中醫(yī)臨床實(shí)訓(xùn)人才團(tuán)隊(duì)，逐漸打造一支優(yōu)秀的中醫(yī)跨課程教學(xué)團(tuán)隊(duì)。

5 存在問(wèn)題與改進(jìn)措施

由于我校中醫(yī)專(zhuān)業(yè)OSCE畢業(yè)模式考試仍處于探索階段，在實(shí)踐應(yīng)用中難免存在一些不足與問(wèn)題，以下幾個(gè)方面需進(jìn)一步改進(jìn)，逐步構(gòu)建更加科學(xué)、公正、客觀、操作性好的OSCE畢業(yè)考核模式。

5.1 考核內(nèi)容的持續(xù)優(yōu)化 對(duì)于OSCE考站設(shè)置與考核內(nèi)容目前國(guó)內(nèi)尚未完全統(tǒng)一，各中西醫(yī)類(lèi)院校根據(jù)具體情況在OSCE考站設(shè)置和考核內(nèi)容方面呈現(xiàn)多樣化的趨勢(shì)［4］。與國(guó)內(nèi)較早開(kāi)展OSCE考核的中醫(yī)藥院校相比，我校在考站設(shè)置數(shù)量與考核內(nèi)容的全面性方面（如未設(shè)置輔助檢查考核）還存在較大差距，尤其是具體考核內(nèi)容與評(píng)價(jià)的信度、效度方面還有待于進(jìn)一步檢驗(yàn)。因此，在前期工作基礎(chǔ)上，需進(jìn)一步參考中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試的相關(guān)要求，及吸取先進(jìn)高校的成功經(jīng)驗(yàn)，優(yōu)化考核內(nèi)容，完善OSCE考核方案。

5.2 SP的可持續(xù)發(fā)展 目前我校SP多從碩士研究生及非醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)的本科生中選拔，由于學(xué)生在校學(xué)習(xí)時(shí)間較為有限，存在SP隊(duì)伍可持續(xù)利用與發(fā)展方面存在不足。需要進(jìn)一步整合利用直屬附屬醫(yī)院、教學(xué)醫(yī)院等各方面的有關(guān)資源，逐漸組建成熟、規(guī)范的SP培訓(xùn)與管理隊(duì)伍，擴(kuò)大SP的招聘、選拔范圍，逐步構(gòu)建可持續(xù)發(fā)展、不斷壯大的SP隊(duì)伍，滿(mǎn)足OSCE及相關(guān)實(shí)訓(xùn)教學(xué)課程的需要。

5.3 考核流程持續(xù)梳理 畢業(yè)考核過(guò)程中，各站點(diǎn)時(shí)間均為10 min，由于每站考核內(nèi)容的不同，考生操作使用時(shí)間存在較大差別，導(dǎo)致考試各站流轉(zhuǎn)過(guò)程節(jié)奏容易出現(xiàn)混亂。因此，需要進(jìn)一步在考前進(jìn)行流程宣講、考核內(nèi)容與時(shí)間的匹配、考站輪轉(zhuǎn)順序方面的梳理與模擬，從而不斷優(yōu)化考核流程。

6 小結(jié)

中醫(yī)學(xué)是一門(mén)實(shí)踐性極強(qiáng)的學(xué)科，中醫(yī)師臨床能力的高低決定著臨床的診療效果和醫(yī)療質(zhì)量水平的高低。因此，培養(yǎng)高水平的中醫(yī)臨床醫(yī)師、提高中醫(yī)師臨床實(shí)踐技能是提高醫(yī)療衛(wèi)生核心競(jìng)爭(zhēng)力、保證臨床醫(yī)療質(zhì)量的關(guān)鍵。本科生畢業(yè)考核作為中醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)評(píng)價(jià)醫(yī)學(xué)生臨床能力的重要手段及客觀依據(jù)，一直以來(lái)是中醫(yī)藥高等教育關(guān)注的重點(diǎn)環(huán)節(jié)。傳統(tǒng)考核模式多重理論、輕實(shí)踐，重結(jié)果、輕過(guò)程，無(wú)法達(dá)到對(duì)中醫(yī)專(zhuān)業(yè)本科生臨床思維和臨床能力的客觀、公正、綜合的評(píng)價(jià)。隨著醫(yī)學(xué)教育要求與理念的轉(zhuǎn)變，OSCE陸續(xù)成為各類(lèi)醫(yī)學(xué)院校進(jìn)行畢業(yè)考核的方式，我校作為新中國(guó)在少數(shù)民族地區(qū)成立較早的綜合性醫(yī)科大學(xué)，在中醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)的畢業(yè)考核中也進(jìn)行了OSCE模式的探索與應(yīng)用。認(rèn)為OSCE考核模式既考查了學(xué)生的基礎(chǔ)知識(shí)、技能，又考查了對(duì)學(xué)生批判性思維以及提出問(wèn)題、分析問(wèn)題、解決問(wèn)題的能力，通過(guò)方案實(shí)施能夠有效促進(jìn)中醫(yī)理論與臨床實(shí)踐的接軌融合，促進(jìn)中醫(yī)專(zhuān)業(yè)學(xué)生崗位勝任力、臨床實(shí)踐能力、臨床思維的提高，促進(jìn)中醫(yī)實(shí)訓(xùn)教學(xué)內(nèi)容的不斷優(yōu)化更新及中醫(yī)實(shí)訓(xùn)教學(xué)師資隊(duì)伍的不斷凝練、加強(qiáng)。但是，由于OSCE畢業(yè)考核模式正處于一個(gè)初期摸索階段，難免存在不足，仍需要進(jìn)一步不斷吸取經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行研究探索與優(yōu)化完善。