甲狀腺微小乳頭狀癌與重疾疾病保險(xiǎn)補(bǔ)償性原則的沖突與思考

郭建兵 牛鈺琳 喻霖

中國(guó)平安人壽保險(xiǎn)股份有限公司湖北分公司兩核風(fēng)險(xiǎn)管理部

近年來(lái)，甲狀腺癌發(fā)病率在全國(guó)呈上升趨勢(shì)，根據(jù)全國(guó)腫瘤登記中心2018年3月的最新數(shù)據(jù)（國(guó)家統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)有三年滯后性）顯示：2014年度，甲狀腺癌在女性新發(fā)現(xiàn)惡性腫瘤中排第四位，在男性新發(fā)現(xiàn)惡性腫瘤中排第十一位[1]。同時(shí)根據(jù)平安人壽2016-2018年連續(xù)三年理賠年報(bào)數(shù)據(jù)顯示，甲狀腺癌在癌癥出險(xiǎn)客戶中已連續(xù)位居第一。

一、甲狀腺微小乳頭狀癌“節(jié)節(jié)高”

根據(jù)對(duì)2016-2018年平安人壽理賠數(shù)據(jù)以及相關(guān)醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)分析顯示，在高發(fā)的甲狀腺癌中， 有50%以上為甲狀腺微小乳頭狀癌（ PTMC）[2]。PTMC是指腫瘤最大直徑1cm的甲狀腺乳頭狀癌，由于癌癥病灶小，且都是位于甲狀腺腺體中，發(fā)病位置隱蔽，基本上沒有任何癥狀[3]，導(dǎo)致常規(guī)檢查很難發(fā)現(xiàn)。隨著居民體檢意識(shí)的加強(qiáng)，彩超影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)分級(jí)（ TI- RADS）在甲狀腺體檢中的廣泛應(yīng)用，如今0.3 cm的微小結(jié)節(jié)都會(huì)被發(fā)現(xiàn)，并能通過 TI- RADS分級(jí)，對(duì)疑似惡性的甲狀腺結(jié)節(jié)進(jìn)行穿刺活檢[4]， 這導(dǎo)致大量隱匿無(wú)任何臨床癥狀的 PTMC被發(fā)現(xiàn)。 也因?yàn)閰^(qū)域經(jīng)濟(jì)發(fā)展的不平衡性，經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)居民體檢率高，故而出現(xiàn)了城市比農(nóng)村 PTMC發(fā)病率高，商業(yè)保險(xiǎn)參保人群比普通人群 PTMC發(fā)病率高的現(xiàn)象。

二、甲狀腺微小乳頭狀癌“名不副實(shí)”

目前，在學(xué)術(shù)界關(guān)于如何治療PTMC，各方意見尚不能統(tǒng)一，主要的分歧點(diǎn)是在于PTMC是否必需行手術(shù)切除以及手術(shù)切除的范圍[5]。最新的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)認(rèn)為由于部分PTMC處于亞臨床狀態(tài)，并不具有甲狀腺癌的傳統(tǒng)臨床指征，有些患者的PTMC甚至終其一生都不會(huì)進(jìn)一步發(fā)展，即使病情進(jìn)一步發(fā)展，出現(xiàn)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，此時(shí)再進(jìn)行手術(shù)，對(duì)于手術(shù)后患者的生存率、生活質(zhì)量影響也不大，所以提出對(duì)于無(wú)轉(zhuǎn)移、無(wú)癥狀的PTMC可以先期不進(jìn)行任何治療，指導(dǎo)患者定期復(fù)查即可。但同時(shí)也有觀點(diǎn)認(rèn)為研究表明雖然 PTMC預(yù)后良好，但并非所有患者都屬于不進(jìn)展的亞臨床狀態(tài)，所有晚期甲狀腺乳頭狀癌都是從 PTMC進(jìn)展而來(lái)，且部分PTMC可能合并高侵襲性組織學(xué)變型，導(dǎo)致在患病早期就出現(xiàn)局部轉(zhuǎn)移或淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，同時(shí)正因?yàn)?PTMC的手術(shù)后整體治療效果較好，通過外科手術(shù)就可以使大部分患者根治，所以更應(yīng)該積極推廣外科手術(shù)治療。目前世衛(wèi)組織對(duì)PTMC的指導(dǎo)意見是對(duì)于具有合并高侵襲性組織學(xué)變型等高危因素的PTMC患者，建議行外科手術(shù)治療；對(duì)于低危的PTMC患者，根據(jù)疾病指征、婚育情況并結(jié)合患者自身意愿，可以密切觀察處理。

國(guó)外一項(xiàng)對(duì)900名PTMC患者的術(shù)后隨訪60年研究顯示，PTMC患者疾病術(shù)后20年和40年的局部復(fù)發(fā)率分別為6%和8%，及時(shí)術(shù)后局部復(fù)發(fā)，經(jīng)過二次手術(shù)或者碘131治療，預(yù)后也很好，術(shù)后遠(yuǎn)期生存率幾乎100%[6]。2017年平安人壽出現(xiàn)過PTMC術(shù)后18年的客戶后續(xù)理賠，各項(xiàng)指標(biāo)依舊良好的情況。當(dāng)然這么好的預(yù)后也得益于醫(yī)療技術(shù)的不斷進(jìn)步使很多患者在早期被發(fā)現(xiàn)，定期復(fù)查，及時(shí)手術(shù)。

三、重大疾病保險(xiǎn)補(bǔ)償原則

隨著越來(lái)越多的人開始關(guān)注自身健康問題，醫(yī)療保障也以成為近十年來(lái)社會(huì)的一個(gè)高度關(guān)注點(diǎn)，看病難、看病貴等問題司空見慣，因病致貧、因病返貧的的新聞報(bào)道常見于各大媒體。目前，重大疾病的平均醫(yī)療費(fèi)用大多都在十萬(wàn)元以上，還不包括后期恢復(fù)費(fèi)用和誤工費(fèi)用[7]， 對(duì)于大部分家庭來(lái)說，這種突如其來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)基本會(huì)嚴(yán)重打擊家庭經(jīng)濟(jì)情況，給患者及家人帶來(lái)巨大的心理負(fù)擔(dān)[8]， 甚至導(dǎo)致家庭分裂，病人放棄治療等惡性事故。而這些都是可以通過重大疾病保險(xiǎn)來(lái)進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)管理和經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償?shù)摹?/p>

重大疾病保險(xiǎn)設(shè)計(jì)的初衷是當(dāng)被保險(xiǎn)人在保險(xiǎn)合同保障期限內(nèi)發(fā)生保險(xiǎn)合同約定的疾病、達(dá)到合同約定的某種疾病狀態(tài)或者實(shí)施了約定的手術(shù)時(shí)，給付被保險(xiǎn)人約定的保險(xiǎn)金，以緩解疾病帶來(lái)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。即只要被保險(xiǎn)人確診保險(xiǎn)條款中列出的某種疾病，都可獲得保險(xiǎn)公司的定額補(bǔ)償，無(wú)論其是否已經(jīng)發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用或發(fā)生多少費(fèi)用，以此來(lái)減少經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，確保家庭資金的正常流動(dòng)，減輕被保險(xiǎn)人的心理壓力，為被保險(xiǎn)人的治療及康復(fù)提供穩(wěn)定的經(jīng)濟(jì)環(huán)境[9]。

本著重大疾病保險(xiǎn)設(shè)計(jì)的初衷，其所保障的重大疾病通常具“病情嚴(yán)重”、“花費(fèi)巨大”、“不易治愈”三大特征。第一是病情嚴(yán)重，會(huì)在數(shù)年內(nèi)甚至終生降低患者的生活質(zhì)量，嚴(yán)重影響到患者的正常生活與工作；第二是醫(yī)療花費(fèi)大，這類疾病通常要進(jìn)行較為復(fù)雜的手術(shù)治療或者使用完全自費(fèi)的高價(jià)進(jìn)口藥品，需要自行支付高昂的醫(yī)療費(fèi)用；第三是不易治愈，病情會(huì)持續(xù)較長(zhǎng)一段時(shí)間，有些疾病需要多次手術(shù)，有些甚至是需要終生服藥的。故而，重大疾病保險(xiǎn)賠付的保險(xiǎn)金主要是為被保險(xiǎn)人支付因重大疾病治療所需要花費(fèi)的高額醫(yī)療費(fèi)用；同時(shí)為被保險(xiǎn)人患病后提供一定的經(jīng)濟(jì)保障，盡可能避免被保險(xiǎn)人的家庭在經(jīng)濟(jì)上陷入困境。

四、甲狀腺乳頭狀癌“因禍得福”

通過了解重疾疾病保險(xiǎn)的基本意義，可以發(fā)現(xiàn)，其所保障的都是會(huì)給病人造成巨大心理壓力及經(jīng)濟(jì)壓力的疾病。但是根據(jù)相關(guān)PTMC患者住院費(fèi)用研究顯示，PTMC患者治療費(fèi)用主要為前期住院手術(shù)費(fèi)用及后續(xù)醫(yī)療費(fèi)用。PTMC的住院手術(shù)花費(fèi)根據(jù)地區(qū)不同，費(fèi)用在12000-20000元之間，如果患者有國(guó)家醫(yī)保，自費(fèi)費(fèi)用在4000-10000之間[10]，后續(xù)治療費(fèi)用為后期碘131治療費(fèi)用、服用優(yōu)甲樂等藥物費(fèi)用，總體費(fèi)用也不高。由于PTMC的極低致死率和低醫(yī)療費(fèi)用，并不符合重大疾病保險(xiǎn)定義的重大疾病三個(gè)基本特征，結(jié)合PTMC高發(fā)的城市居民重大疾病保險(xiǎn)保額基本在15萬(wàn)以上，導(dǎo)致PTMC變成的一種有利可圖的疾病。

五、沖突與思考

近年來(lái)相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，PTMC患病出險(xiǎn)客戶數(shù)量日益上升且已位居第一，高保額與低醫(yī)療費(fèi)用的巨大差距，使PTMC患者有利可圖。這不僅會(huì)間接推高重大疾病保險(xiǎn)保費(fèi)，影響保險(xiǎn)公司的正常經(jīng)營(yíng)，不利于商業(yè)保險(xiǎn)的全民推廣，無(wú)法體現(xiàn)其應(yīng)有的社會(huì)價(jià)值；同時(shí)因?yàn)閷?duì)癌癥的恐懼及有預(yù)期保險(xiǎn)的收益，使得一部分本應(yīng)該密切觀察的PTMC患者及疑似患者不聽從醫(yī)生建議觀察隨訪而是選擇直接手術(shù)，導(dǎo)致后續(xù)需要終身服藥，降低了患者的生活質(zhì)量。

2007年，為了規(guī)范中國(guó)保險(xiǎn)業(yè)市場(chǎng)，中國(guó)保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)與中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)共同制定了重大疾病保險(xiǎn)的疾病定義。同時(shí)為指導(dǎo)保險(xiǎn)公司正確使用該疾病定義，中國(guó)保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)制定了《重大疾病保險(xiǎn)的疾病定義使用規(guī)范》，這是我國(guó)第一個(gè)保險(xiǎn)行業(yè)重大疾病保險(xiǎn)的行業(yè)規(guī)范。在此規(guī)范中，對(duì)惡性腫瘤的定義是指：惡性細(xì)胞不受控制的進(jìn)行性增長(zhǎng)和擴(kuò)散，浸潤(rùn)和破壞周圍正常組織，可以經(jīng)血管、淋巴管和體腔擴(kuò)散轉(zhuǎn)移到身體其他部位的疾病。經(jīng)病理學(xué)檢查結(jié)果明確診斷，臨床診斷屬于世界衛(wèi)生組織《疾病和有關(guān)健康問題的國(guó)際統(tǒng)計(jì)分類》（ICD-10）的惡性腫瘤范圍。其中規(guī)定不包括部分早期惡性腫瘤，例如原位癌、TNM分期為T1N0M0或更輕分期的前列腺癌等;但當(dāng)時(shí)為將甲狀腺微小乳頭狀癌考慮在內(nèi)。

縱觀保險(xiǎn)行業(yè)高度發(fā)達(dá)的歐美等國(guó)，其保險(xiǎn)已經(jīng)完全市場(chǎng)化，對(duì)于重大疾病保險(xiǎn)保障范圍，基本上都將T1N0M0的甲狀腺微小乳頭狀癌作為重大疾病的責(zé)任免除，部分公司將其納入輕癥責(zé)任。T1N0M0分期的甲狀腺微小乳頭狀癌也正是國(guó)內(nèi)相關(guān)專家達(dá)成共識(shí)的低危、建議觀察的PTMC。

根據(jù)目前現(xiàn)狀，由于國(guó)內(nèi)保險(xiǎn)業(yè)界暫時(shí)沒有對(duì)于PTMC相關(guān)的權(quán)威研究，是否可以借鑒國(guó)外保險(xiǎn)公司的做法，參考《使用規(guī)范》中對(duì)T1N0M0或更輕分期的前列腺癌除外責(zé)任的條目，將T1N0M0分期的PTMC列入《使用規(guī)范》中惡性腫瘤條目的除外責(zé)任，由各保險(xiǎn)公司按照自身業(yè)務(wù)需求列入重疾范圍或輕疾范圍，以便各保險(xiǎn)公司合理降低重大疾病保險(xiǎn)費(fèi)率和差異化經(jīng)營(yíng)，讓更多居民能夠合理購(gòu)買自身需要的保險(xiǎn),讓更多人受益；同時(shí)也可以降低相應(yīng)的道德逆選擇風(fēng)險(xiǎn)，防止病人過度手術(shù)，對(duì)身體造成不必要的損害。這值得進(jìn)一步探討。