撥針?biāo)山獯笞抵餮ㄖ委熥祫?dòng)脈型頸椎病臨床觀察

牛清波 王培輝 宋振華

椎動(dòng)脈型頸椎病(CSA)是頸部的慢性勞損、增生退變導(dǎo)致椎動(dòng)脈受壓或刺激造成的椎動(dòng)脈供血不足引起的一種疾病，是頸椎病中最常見(jiàn)的一種類(lèi)型，在頸椎病發(fā)病率中排名第2，占全部頸椎病的20%[1]。其臨床癥狀多為頭暈、頭痛、眩暈、耳鳴、視物不清，甚至是體位性猝倒，當(dāng)頸椎側(cè)彎、后伸或頸椎旋轉(zhuǎn)時(shí)癥狀加重[2]。近年來(lái)隨著人們工作性質(zhì)和生活方式的改變，其發(fā)病率有逐年增高以及發(fā)病呈低齡化趨勢(shì)，由體力勞動(dòng)者轉(zhuǎn)化為腦力勞動(dòng)者多見(jiàn)。本病多見(jiàn)于低頭伏案工作職業(yè)人群，男女均有，老年人頸部骨質(zhì)退變也較常見(jiàn)。本病往往纏綿難愈，病程復(fù)雜，在臨床上采用非手術(shù)療法雖有一定的療效，但是容易反復(fù)，療效不確切。筆者分別采用撥針?biāo)山獯笞抵餮ㄅc針刀松解治療椎動(dòng)脈型頸椎病進(jìn)行療效對(duì)比，經(jīng)80例臨床觀察，療效滿(mǎn)意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料80例患者為2016年10月—2017年12月到我院門(mén)診就診的病人，觀察組40例中，男17例，女23例；年齡18～70歲,平均年齡(43.7±15.6)歲；病程為最短3個(gè)月，最長(zhǎng)10年；治療一般為1～3個(gè)療程。對(duì)照組40例中，男15 例，女25例；年齡18～70歲，平均年齡為(42.8±13.5)；病程為最短3個(gè)月，最長(zhǎng)10年；治療一般為1～3個(gè)療程。2組年齡、性別、病程方面經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，比較無(wú)顯著性差異(P>0.05),具有可比性。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2008年第三屆全國(guó)頸椎病專(zhuān)題座談會(huì)議制定的椎動(dòng)脈型頸椎病診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]：1)曾有猝倒發(fā)作，并伴有頸性眩暈；2)旋轉(zhuǎn)試驗(yàn)陽(yáng)性；3)多伴有頭顱癥狀，包括視力模糊、耳鳴及聽(tīng)力障礙等；4)X片顯示頸椎節(jié)段不穩(wěn)或鉤椎關(guān)節(jié)增生；5)除外眼源性、心源性、腦源性及耳源性眩暈；6)除外椎動(dòng)脈Ⅰ段(進(jìn)入頸6橫突孔以前的椎動(dòng)脈段)和椎動(dòng)脈Ⅲ段(出頸椎進(jìn)入顱內(nèi)以前的椎動(dòng)脈段)受壓所引起的椎-基底動(dòng)脈供血不足。

1.3納入標(biāo)準(zhǔn)具有眩暈主證，診斷明確，年齡在18～70歲，符合診斷標(biāo)準(zhǔn)及TCD檢查有明顯的椎-基底供血不足的頸椎病患者，患者自愿簽署特殊治療知情同意書(shū)者，均可納入治療病例。

1.4排除診斷1)經(jīng)檢查證實(shí)為美尼爾氏綜合征、高血壓、神經(jīng)官能癥、更年期癥候群所致的眩暈癥者；2)哺乳期、妊娠期女性；3)合并重度心腦血管性疾病、顱內(nèi)腫瘤等危重病人及精神病患者；4)頸椎病合并先天畸形者或嚴(yán)重骨質(zhì)疏松者；5)非以眩暈為主癥的混合型頸椎病、脊髓型頸椎病、神經(jīng)根型頸椎病患者；6)不符合納入標(biāo)準(zhǔn)，未按規(guī)定療程治療，無(wú)法判斷療效或資料不全等影響療效或安全性判斷者。

1.5治療方法

1.5.1觀察組首先用龍膽紫藥水標(biāo)記定位:主穴為大椎，輔助穴為頸部華佗夾脊穴上的阿是穴；針具采用針體長(zhǎng)21 cm的撥針[YZB/蘇(蘇)0199-2008]和小號(hào)1.6 mm華佗牌三棱針(一次性)。操作：患者俯臥于治療床，充分暴露頸肩部，頸部肌肉放松。以2%利多卡因加入0.9%生理鹽水，配成濃度比0.5%的溶液，每個(gè)治療點(diǎn)注射約2 ml，局部皮膚常規(guī)消毒鋪無(wú)菌巾下局部浸潤(rùn)麻醉；三棱針破口后對(duì)大椎穴垂直進(jìn)針，由淺筋膜進(jìn)入深筋膜后調(diào)整撥針，呈扇形向四周疏通剝離，立體松解，逐層分離減壓，降低肌張力，注意撥針向頭側(cè)不能超過(guò)頸椎第二棘突以防進(jìn)入顱內(nèi)造成損傷；輔助穴進(jìn)針?lè)椒ê痛笞笛ㄏ嗨?，進(jìn)針后直達(dá)上下小關(guān)節(jié)突后上下分離淺深筋膜肌肉，針下有松動(dòng)感后按原路退針。術(shù)畢用創(chuàng)可貼敷上，如果傷口出血可壓迫止血，應(yīng)臥床休息半小時(shí)。此次治療每周1次，3次為一個(gè)療程。治療一般需要1～3個(gè)療程。

1.5.2對(duì)照組首先用龍膽紫藥水標(biāo)記定位:頸椎棘突、橫突、上下小關(guān)節(jié)突處及肩胛內(nèi)上角處及陽(yáng)性阿是點(diǎn)等。針具采用8 cm長(zhǎng)的3號(hào)針刀(漢章牌，北京華夏針刀醫(yī)療器械廠)。操作：患者俯臥于治療床，充分暴露頸肩部，頸部肌肉放松。以2%利多卡因加入0.9%生理鹽水，配成濃度比0.5%的溶液，每個(gè)治療點(diǎn)注射約2 ml，局部皮膚常規(guī)消毒鋪無(wú)菌巾下局部浸潤(rùn)麻醉；左手拇指按壓住治療部位，右手持針刀與皮膚垂直刺入，刀口直達(dá)骨面，在骨面結(jié)瘢粘連處行針刀松解治療，針刀到達(dá)骨面縱行松解疏通剝離，對(duì)于疼痛有硬結(jié)處可以行縱橫切割2～3刀，針下有松動(dòng)感后按原路退針。術(shù)畢用創(chuàng)可貼敷上，如果傷口出血可壓迫止血。應(yīng)臥床休息半小時(shí)。此次治療每周1次，3次為一個(gè)療程。治療一般需要1～3個(gè)療程。

1.6觀察指標(biāo)

1.6.1眩暈程度評(píng)估采用視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)評(píng)分。

1.6.2頸性眩暈癥狀與功能評(píng)分采用《頸性眩暈癥狀與功能評(píng)估量表》[4]進(jìn)行評(píng)分，分為眩暈(包括程度、頻率和持續(xù)時(shí)間)、頸肩痛、頭痛、日常生活及工作、心理及社會(huì)適應(yīng)5個(gè)方面，按癥狀由輕至重評(píng)分遞減。治療前后分別進(jìn)行評(píng)分。

1.6.3療效標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)2002年5月《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》(試行)[5]中“中藥新藥治療頸椎病的臨床研究指導(dǎo)原則”進(jìn)行臨床療效評(píng)估。 痊愈:治療3個(gè)月后，患者臨床癥狀完全消失，功能基本恢復(fù)正常，可參加正常工作及勞動(dòng)； 顯效: 患者臨床癥狀較治療前改善幅度>50%，功能基本正?；蚋纳疲挥行В喊Y狀體征好轉(zhuǎn)，仍留有不同程度的眩暈頭痛、頸部不適等癥狀；無(wú)效：臨床癥狀及功能無(wú)改善或加重。

2 結(jié)果

2.12組患者臨床療效比較觀察組總有效率為95.0%，對(duì)照組為72.5%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組患者3個(gè)月后隨訪治療結(jié)果對(duì)比 (例，%)

注：與對(duì)照組比較，觀察組P<0.05

2.22組患者治療前后頸性眩暈程度的VAS評(píng)分比較2組治療前眩暈程度評(píng)分，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。2組治療后及3個(gè)月后隨訪眩暈程度評(píng)分均優(yōu)于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。2組在治療后及治療后3個(gè)月隨訪比較，觀察組效果明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見(jiàn)表2。

表2 2組患者治療前后頸性眩暈程度VAS評(píng)分比較 (例，

注：與治療前比較，1)P<0.01；與對(duì)照組比較，2)P<0.01

2.32組患者治療前后頸性眩暈癥狀與功能評(píng)分(ESCV)比較2組治療前眩暈癥狀與功能評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。2組在治療后及治療后3個(gè)月隨訪比較，觀察組效果明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見(jiàn)表3。

表3 2組患者治療前后頸性眩暈癥狀與功能(ESCV)評(píng)分比較 (例，

注：與治療前比較，1)P<0.01；與對(duì)照組比較，2)P<0.01

3 討論

椎動(dòng)脈型頸椎病(CSA)中醫(yī)病名稱(chēng)“項(xiàng)痹”，也屬于“眩暈”“頭痛”范疇?！鹅`樞·海論》曰：“腦為髓之海，其輸上在于其蓋，下在風(fēng)府?！薄毒霸廊珪?shū)·眩運(yùn)》曰：“眩暈一證，虛者居其八九，而兼火、兼痰者不過(guò)十中一二耳。”CSA病虛多實(shí)少，眩暈主證與髓?？仗撚芯o密關(guān)系。外在病因是由于素體感受風(fēng)寒濕邪、跌打損傷及慢性勞損，內(nèi)在病因稟賦虛弱，肝腎虧虛，精血不足導(dǎo)致頸部筋脈失養(yǎng)，出現(xiàn)病人眩暈，頭痛，頸肩酸痛等癥狀。主要病機(jī)是肝腎虧虛，氣滯血瘀。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究認(rèn)為，椎動(dòng)脈型頸椎病(CSA)是近幾年臨床上常見(jiàn)病、多發(fā)病，多是由頸部慢性勞損、頸椎退變?cè)斐?。其發(fā)病機(jī)制極其復(fù)雜，目前主要有機(jī)械壓迫性因素說(shuō)、交感神經(jīng)刺激學(xué)說(shuō)，體液因子學(xué)說(shuō)，血管病變學(xué)說(shuō)。其中機(jī)械壓迫造成的椎-基底動(dòng)脈供血不足、頸交感神經(jīng)刺激是導(dǎo)致頸性眩暈主證發(fā)生的重要機(jī)制[6]。

《黃帝內(nèi)經(jīng)》中始見(jiàn)大椎穴名；據(jù)《針灸甲乙經(jīng)》載：“為三陽(yáng)，督脈之會(huì)”。大椎穴是手足三陽(yáng)經(jīng)與督脈之交會(huì)穴，內(nèi)可通行督脈，外可流走與三陽(yáng)，除能調(diào)節(jié)本經(jīng)經(jīng)氣外，還可以調(diào)節(jié)六經(jīng)之陽(yáng)?！端貑?wèn)·氣府論》曰：“大椎以下至尻尾及傍十五穴”；《難經(jīng)·二十八難》：“督脈者，起于下極之俞，并于脊里，上至風(fēng)府，入屬于腦”。古人早已詮釋了大椎穴通行的路徑，只有督脈經(jīng)氣暢通，陽(yáng)氣才能帥血上行直達(dá)腦髓，氣血運(yùn)行不息。從脊柱解剖學(xué)上看，大椎穴位于第七頸椎棘突下，深層內(nèi)通脊髓和兩邊靠近重要血管椎動(dòng)脈，是頸胸椎交匯處的樞紐，頸椎屈伸旋轉(zhuǎn)等活動(dòng)受力之處，也就是最容易牽拉損傷位置，此處治療是最佳位置。

撥針是由中醫(yī)古代“九針”中的長(zhǎng)針演變而來(lái)，針尖圓頓，并且附有手柄，治療屬于鈍性分離術(shù)。《靈樞·九針十二原》指出：“長(zhǎng)針者鋒利身薄，可以取遠(yuǎn)痹?！北救苏J(rèn)為撥針是現(xiàn)代針刀的改良，治療不僅加強(qiáng)了“針”的通絡(luò)氣血效果，又起到了“刀”的剝離松解減壓作用，但不會(huì)損傷人體血管神經(jīng)組織。療效優(yōu)于一般的銳利松解工具類(lèi)。360°立體松解大椎穴的淺深筋膜，疏通項(xiàng)背部經(jīng)絡(luò)，振奮全身之陽(yáng)，溝通上下氣血。華佗夾脊穴上的阿是穴，解剖位置深層是上下小關(guān)節(jié)突，旁邊是椎動(dòng)脈及神經(jīng)，又屬于足太陽(yáng)經(jīng)膀胱經(jīng)之穴，與大椎穴交匯上通腦髓。大椎穴和華佗夾脊穴合用可以增加治療效果。近幾年學(xué)者針刺治療椎動(dòng)脈臨床研究，楊瀟然等[7]臨床研究認(rèn)為，針刺督脈穴可減輕椎-基底動(dòng)脈型頸椎病臨床癥狀，可以改善LVA、RVA及BA的血流情況，從而增強(qiáng)局部血液循環(huán)，促進(jìn)局部炎癥水腫減退，緩解頸部肌肉的勞損、收縮、痙攣，增強(qiáng)頸椎的穩(wěn)定性，減少對(duì)椎動(dòng)脈的刺激或壓迫，從而有效改善椎動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)的紊亂狀態(tài)。張存權(quán)等[8]臨床研究也認(rèn)為撥針治療頸性眩暈，通過(guò)撥針的剝離及疏通作用，其一改善局部血液循環(huán)，使粘連組織重新恢復(fù)血供，增加組織代謝、減少致痛物質(zhì)含量，以提高疼痛的耐受性；其二，由于撥針?biāo)山忸i背部軟組織面積比較大，在增加血管擴(kuò)張、促進(jìn)微循環(huán)的同時(shí)，主要糾正局部軟組織低氧狀態(tài)，提高組織缺氧耐受，抑制白細(xì)胞介素等病理物質(zhì)生成、減少血小板合成前列腺素，保證機(jī)體在新陳代謝靜態(tài)、動(dòng)態(tài)平衡。筆者認(rèn)為采用撥針?biāo)山獯笞抵餮ㄖ委熥祫?dòng)脈型頸椎病，松解頸項(xiàng)部軟組織粘連嵌壓，降低其肌張力，促使外周血液循環(huán)，調(diào)整了脊柱內(nèi)外生物力學(xué)平衡，改善頸顱內(nèi)椎-基底部供血，解除頸椎病的眩暈、頭痛等癥狀。

本次臨床研究觀察結(jié)果顯示，觀察組治療后并3個(gè)月后追蹤回訪頸椎病眩暈程度、癥狀、功能評(píng)分與療效結(jié)果較對(duì)照組有顯著改善(P<0.05)，觀察組治療總有效率95.0%，對(duì)照組總有效率72.5%。說(shuō)明撥針?biāo)山獯笞抵餮ㄖ委熥祫?dòng)脈型頸椎病安全簡(jiǎn)單、療效確切，值得推廣。