特制黑白丑治療腎病大量腹水臨床觀察

賀蕾蕾 馬利平 李 楠

腎病患者臨床中出現(xiàn)嚴(yán)重水腫導(dǎo)致大量腹水的病例非常常見(jiàn)，腎病出現(xiàn)大量腹水的主要原因是由于尿中大量蛋白流失，血漿白蛋白明顯下降，導(dǎo)致血漿膠體滲透壓下降，大量水液由血管內(nèi)向組織間隙滲透聚于腹腔而形成。在臨床治療中很難消退，目前常規(guī)的西醫(yī)治療則是予以低分子右旋糖酐及呋塞米注射液[1]等擴(kuò)容利尿類藥物對(duì)癥使用，利尿消腫效果不好的則需要進(jìn)行血液透析[2]以脫水治療，改善患者水腫癥狀，即使使用上述2種辦法，很多患者仍收效緩慢。我院將中醫(yī)辨證濕熱壅盛證的68例大量腹水患者作為觀察對(duì)象，通過(guò)分組，觀察特制黑白丑治療腎病患者大量腹水的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料根據(jù)隨機(jī)性原則選取2016年1月—2018年1月收治的68例大量腹水患者。將其隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，每組34例。對(duì)照組男18例，女16例；年齡17～56歲，平均年齡(33.84±8.78)歲；觀察組男17例，女17例；年齡16～57歲，平均年齡(32.69±9.77)歲；2組一般資料對(duì)比無(wú)顯著性差異(P>0.05)。

1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn)所有患者首先要確診屬于原發(fā)或繼發(fā)性腎??；中醫(yī)辨證屬于濕熱壅盛證(常見(jiàn)癥狀：遍身浮腫，皮膚繃急光亮，胸腹痞悶、煩熱口渴，小便短赤，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑數(shù))；查腹水探測(cè)腹腔內(nèi)可探及最大前后徑超過(guò)70 mm液性暗區(qū)；排除其他系統(tǒng)或器官引起的水腫，排除嚴(yán)重的心腦血管疾病、腫瘤、結(jié)核等患者，且患者及家屬簽署知情同意書(shū)。

1.3治療方法

1.3.1對(duì)照組給予常規(guī)的西醫(yī)治療：1)注意多休息，控制進(jìn)水量及低鹽(每天<3 g)飲食；2)藥物：右旋糖酐40葡糖糖注射液(河南天方華中藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H41022010)300 ml靜滴一天1次，呋塞米注射液(天津力生制藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H12020163)20～100 mg靜脈應(yīng)用，血漿白蛋白較低時(shí)可給予人血白蛋白液;3)血液透析脫水。

1.3.2觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上應(yīng)用我院的特制黑白丑，配方及制作方法：選用適量的黑色、白色的牽牛子，配上適量大棗(去核)、紅糖，將三者小火炒干，經(jīng)粉碎機(jī)磨碎，用新鮮的生姜榨汁，用姜汁把磨碎的以上藥物調(diào)勻(注意不能加水)，然后揉成30～50 g左右的團(tuán)狀，放入籠屜中蒸30 min晾涼放入冰箱冷凍保存?zhèn)溆??；颊叻们耙惶鞆睦鋬鍪夷贸觯匀唤鈨?，晨起空腹服下，連服3～7 d。如效果不佳，可適當(dāng)增加劑量，或增加服用頻率。如果患者出現(xiàn)腹瀉不止，可把面粉放入水中拌勻，大火燒開(kāi)，小火熬制20 min，稀稠適度，讓患者服下，臨床使用止瀉效果好。

1.4觀察指標(biāo)2組治療15 d后評(píng)價(jià)臨床療效，并觀察治療期間不良反應(yīng)情況?？赏ㄟ^(guò)測(cè)量體質(zhì)量及彩超測(cè)定腹水情況。完全緩解：臨床癥狀消失，體質(zhì)量恢復(fù)，腹水消失；顯著緩解：臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn)，體質(zhì)量明顯下降，腹水量明顯減少；部分緩解：臨床癥狀有所減輕，體質(zhì)量有所減輕，腹水有所減少；無(wú)效：臨床癥狀未改善，體質(zhì)量未見(jiàn)減輕，腹水量未見(jiàn)減少。總有效率=(完全緩解+顯著緩解+部分緩解)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)分析軟件進(jìn)行計(jì)算分析，計(jì)數(shù)資料以百分率表示，χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)意義。

2 結(jié)果

2.12組患者臨床療效比較觀察組治療總有效率為94.12%，顯著高于對(duì)照組的76.47%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 2組患者臨床療效比較 (例，%)

2.22組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較觀察組有2例出現(xiàn)明顯腹瀉，有1例出現(xiàn)低鈉、低鉀血癥，總發(fā)生率8.82%(3/34)，對(duì)照組有2例出現(xiàn)低鈉、低鉀血癥，總發(fā)生率5.88%(2/34)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)意義(χ2=0.000，P>0.05)。

3 討論

腎病腹水臨床中多見(jiàn)于腎病綜合征患者及繼發(fā)性腎病表現(xiàn)為腎病綜合征的患者，臨床中還需排除心源性水腫、肝源性水腫、內(nèi)分泌代謝疾病所致水腫、營(yíng)養(yǎng)不良性水腫等常見(jiàn)病因引起的水腫，心源性水腫主要見(jiàn)于右心衰竭，通常會(huì)伴有靜脈怒張、肝腫大、靜脈壓升高等一系列右心衰的癥狀易于鑒別。肝源性水腫主要表現(xiàn)為腹水，主要病因使肝硬化，會(huì)伴有肝功能減退、門(mén)脈高壓癥。內(nèi)分泌代謝疾病導(dǎo)致的水腫會(huì)有內(nèi)分泌系統(tǒng)的基礎(chǔ)疾病及相關(guān)癥狀、實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)不難鑒別。營(yíng)養(yǎng)不良性水腫主要是由于慢性消耗性疾病長(zhǎng)期營(yíng)養(yǎng)缺乏、蛋白丟失性胃腸病、燒傷等導(dǎo)致低蛋白血癥引起水腫。腎病性水腫發(fā)生的機(jī)理[3]主要是：1)血漿膠體滲透壓降低:腎小球病變中，由于腎小球基膜的電荷屏障和機(jī)械屏障的嚴(yán)重受損，導(dǎo)致血漿中大量蛋白質(zhì)從尿中丟失，引起低蛋白血癥，使血漿膠體滲透壓降低，毛細(xì)血管內(nèi)體液濾過(guò)增加，從組織間回收的體液顯著減少，最終形成水腫。2)有效血容量減少:血漿的外滲使有效血容量減少，由此在體內(nèi)發(fā)生下列變化：通過(guò)容量感受器使抗利尿激素(ADH)增加，腎小管重吸收水分也增多，通過(guò)興奮腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)，產(chǎn)生繼發(fā)性醛固酮增多癥，使腎小管對(duì)鈉重吸收增加，抑制利鈉因子的產(chǎn)生，使腎臟排鈉減少?，F(xiàn)代醫(yī)藥對(duì)水腫的治療現(xiàn)狀[3]，1)注意多休息，控制進(jìn)水量及低鹽(每天<3 g)飲食。2) 噻嗪類利尿劑：主要作用于髓袢升支厚壁段和遠(yuǎn)曲小管前段，通過(guò)抑制鈉和氯的重吸收，增加鉀的排泄而利尿。3)潴鉀利尿劑：主要作用于遠(yuǎn)曲小管后段，排鈉、排氯，但潴鉀適用于低鉀血癥的患者。單獨(dú)使用時(shí)利尿作用不明顯，可與噻嗪類利尿劑合用。4)袢利尿劑：主要作用于髓袢升支，對(duì)鈉、氯和鉀的重吸收具有強(qiáng)力的抑制作用。在滲透性利尿藥物應(yīng)用后隨即給藥效果更好。5)滲透性利尿劑：通過(guò)一過(guò)性提高血漿膠體滲透壓，可使組織中水分回吸收入血。6)提高血漿膠體滲透壓：血漿或白蛋白等靜脈輸注均可提高血漿膠體滲透壓，促進(jìn)組織中水分回吸收并利尿。7)血液透析超濾脫水。臨床中長(zhǎng)期大劑量應(yīng)用利尿劑，存在明顯的不良作用及對(duì)腎臟小管間質(zhì)的損傷[4]，白蛋白輸注可引起腎小球高濾過(guò)及腎小管高代謝造成腎小球臟層及腎小管上皮細(xì)胞損傷、促進(jìn)腎間質(zhì)纖維化，輕者影響糖皮質(zhì)激素療效，延遲疾病緩解，重者可損害腎功能。

腎病性水腫多屬中醫(yī)“水腫病”[5]范疇，對(duì)于本次研究主要針對(duì)濕熱壅盛患者，“濕熱壅盛證”常見(jiàn)癥狀有遍身浮腫，皮膚繃急光亮，胸腹痞悶、煩熱口渴，小便短赤，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑數(shù)，主要病機(jī)濕熱內(nèi)盛，三焦壅滯，三焦不通，氣滯水停，發(fā)為水腫，多屬實(shí)證。治療上則選用通利、攻逐之法，此法主要應(yīng)用攻下逐水的藥物，舒滌腸道，瀉下水液以達(dá)到消腫的目的，即《黃帝內(nèi)經(jīng)》所說(shuō)的去菀陳莝治法。牽牛子[6]又名黑丑、白丑等，載于《名醫(yī)別錄》，味苦性寒，有小毒，歸肺、腎、大腸經(jīng)，有瀉水通便、消痰滌飲、殺蟲(chóng)攻積的功效，治療水腫脹滿、二便不通等，《千金要方》記載單用牽牛子研磨服用可治療水腫鼓脹，二便不利?！度彘T(mén)事親》[7]中運(yùn)用禹功散治療水腫脹滿、臌脹腹水、二便不利，其君藥即峻下逐水藥黑白牽牛子。蓋應(yīng)麗等[8]在牽牛子“利水”功效的臨床應(yīng)用研究概述中闡述了牽牛子的利水功效。故我院研制的特制黑白丑，就是取牽牛子峻下逐水之功，牽牛子能走氣分，通利三焦，主治在脾之水氣，濕熱壅盛之腹水正是由于濕熱之邪過(guò)盛，壅遏三焦，三焦不通導(dǎo)致，故此法可行，但牽牛子有毒而且峻下之力較猛易傷正氣，在《本草正》記載“牽牛，古方多為散丸，若用救急，亦可佐群藥煎服，然大泄元?dú)猓蔡撊踔隧毤芍?，所以降低藥物的毒性至關(guān)重要。楊世紅[9]研究炮制對(duì)牽牛子有效成分及藥效的影響，證明了牽牛子通過(guò)炒制安全性較高，入藥效果最好。故我們通過(guò)炮制減輕其毒性，并輔以大棗[6]，它具有健脾益氣，和胃生津的作用，可減少攻下藥的不良作用，保護(hù)脾胃之氣，可以緩和藥物的毒性，在《傷寒論》中記載的十棗湯也是選用大棗來(lái)緩和甘遂、大戟、芫花的強(qiáng)烈毒性。黑白丑通過(guò)炮制大大降低了藥物的毒性，輔以生姜溫中化濕利水，增強(qiáng)了療效，加用大棗和紅糖既可以扶助正氣又可以改善藥物的口感，藥物作用不僅好，而且大大降低了藥物的毒性及不良作用，口服口感佳。本次研究選取體質(zhì)尚可、正氣強(qiáng)，辨證濕熱壅盛的大量腹水患者68例，對(duì)照組34例，觀察組34例，通過(guò)應(yīng)用觀察，觀察組治療總有效率94.12%，對(duì)照組76.47%，有效率明顯高于對(duì)照組，觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率8.82%，對(duì)照組5.88%，無(wú)明顯差異，我院研制的特制黑白丑治療腎病大量腹水療效顯著，安全性高，值得推廣。